Диагностика травм грудной клетки

Особенности физикального обследования. Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди, нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

Обращает на себя внимание наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

Подкожная эмфизема мягких тканей век и шеи – признак повреждения легкого или главного бронха. Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки. Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища. Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону). Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

Альтернирующий пульс наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс – признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД) появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Пальпация ребер и грудины, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

Аускультация и перкуссия. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, – признак пневмоторакса.

Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Во время диастолы выслушивается шум шум трения перикарда, в полости перикарда может находиться воздух.

Рентгенологическое исследование. После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно снимока в задней прямой проекции, но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:

частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови); смещение средостения; подкожная эмфизема, пневмомедиастинум; переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда); расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда); отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты; отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты); увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца; газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы; повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

При пневмотораксе легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. При выраженной подкожной эмфиземе диагностика пневмоторакса бывает затруднена. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда – расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха – это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению. Если при наличии «сосущей» раны грудной стенки на рентгенограмме нет признаков пневмоторакса, следует предположить повреждение бронха или трахеи. Газовые пузыри в нижней части грудной полости – признак повреждения диафрагмы и выпадения органов брюшной полости в грудную, что может наблюдаться и при тупой травме, и при проникающих ранениях. Размытость контуров и высокое стояние купола диафрагмы могут означать гемоторакс или повреждение диафрагмы. Для разрыва аорты характерно расширение средостения и исчезновение левого контура аорты, реже отмечаются отклонение назогастрального зонда вправо и переломы верхних ребер со смещением. Иногда на обзорной рентгенограмме можно выявить повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Другие исследования. ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме – сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, – признаки ушиба сердца.

Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить.

Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы.

При подозрении на перелом грудины показана рентгенография грудины в боковой проекции, так как обзорная рентгенография в этом случае малоинформативна.

Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развития дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульсоксиметрию.

Аортография – единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрыв аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортального отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография более информативна, чем КТ: она позволяет увидеть одновременно весь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения. К тому же гематома, обнаруженная на томограмме, не обязательно означает повреждения крупного сосуда, и наоборот, повреждение крупного сосуда не всегда сопровождается обильным кровотечением в клетчатку средостения.

Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозное ранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам из плевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути – от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева. Если больной интубирован, для осмотра верхних дыхательных путей эндотрахеальную трубку осторожно подтягивают к голосовым складкам, спустив манжетку.

ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, – ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы.

Экстренная торакоскопия должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечения из межреберных артерий, гемоперикард, повреждения диафрагмы с выпадениям органов брюшной полости в грудную, повреждения легких. Исследования можно проводить под местной или общей анестезией, используя жесткий медиастиноскоп или более современную эндоскопическую технику.

 

Принципы лечения

Помощь пострадавшим с повреждениями грудной клетки начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, обезболивание, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся: проникающие ранения груди, тампонада сердца, повреждение структуры средостения.

Тампонада сердца возникает вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда). Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи. Разрыв аорты или ее крупной ветви – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди. Окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом. Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушением дыхания.

Повреждения сердца. Часть таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операций, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить.

Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать к ИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.

Повреждение аорты и ее ветвей. Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения.

Травма, не совместимая с жизнью. Смерть пострадавшего чаще связана с остановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит при транспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним из немногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине “скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и без строгого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны грудной клетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистого повреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильной салфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери или полностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечную деятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатие нисходящей аорты. При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором. Одновременно с выполнением описанных манипуляций оповещается по рации о готовности принимающего стационара.

В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.

 

Проблемы респираторной поддержки. У пациентов с травмой груди и развившейся дыхательной недостаточностью отмечается очень высокая летальность. По данным R. F. Wilson и соавт., 11 % пациентов, доставленных в ОНП с травмой груди, потребовалась немедленная (при поступлении) эндотрахеальная интубация. У 58 % из них был констатирован летальный исход. Смертность пациентов с дыхательной недостаточностью и шоком достигала 73 %. Острая дыхательная недостаточность у пациентов с тупой травмой наблюдалась чаще (17 %), чем у лиц с проникающим ранением (8 %).

Первым реанимационным мероприятием является обеспечение адекватной вентиляции. Минутная вентиляция при травме груди должна быть как минимум в 1,5—2 раза больше, чем в норме (т. е. 9—12 л/мин). Если она меньше этой величины, то необходимо быстрое и систематическое обследование пациента для выяснения возможной причины, а также немедленное начало терапии.

У пациентов с тупой травмой груди дыхательная недостаточность чаще всего связана с шоком, комой, множественными переломами ребер и с гемопневмотораксом. У лиц с проникающим ранением дыхательная недостаточность обычно обусловлена тяжелым шоком или гемопневмотораксом.

Диагнозтика острой дыхательной недостаточности. При отсутствии у пациента дыхательных усилий следует заподозрить нарушение центральной нервной системы вследствие травмы головы или приема наркотиков. Если же пациент пытается дышать, но его дыхание неэффективно или затруднено, то следует предположить обструкцию верхних дыхательных путей. Инспираторный стридор является особенно важным признаком обструкции ВДП. Он возникает лишь при окклюзии ВДП не менее чем на 70 % и требует срочной диагностики и лечения в условиях операционной.

У пациентов с комой или с переломами нижней челюсти язык часто западает, закрывая гортань. Другой причиной обструкции ВДП является попадание в глотку, гортань или верхнюю часть трахеи зубов или рвотных масс. Иногда внезапная прямая травма приводит к перелому гортани или отрыву шейного отдела трахеи. Признаки повреждения гортани могут быть очень скудными, поэтому любое локальное напряжение или изменение голоса должно вызвать определенное подозрение. Эндоскопию следует проводить с осторожностью.

Если пациент пытается дышать и его ВДП представляются интактными, но двигательные шумы ослаблены, то предполагается наличие торакальных осложнений, таких как травматическая подвижность грудной стенки, гемопневмоторакс, повреждение диафрагмы или легочной паренхимы.

 Причины неадекватной вентиляции: дисфункцкя ЦНС  (вследствие травмы, повышение внутричерепного давления, вследствие приема препаратов); обструкция дыхательных путей (рвотные массы, инородные тела, запаление языка, инородные тела, прямая травма); повреждение грудной стенки (боль вследствие переломов, окончатый перелом, открытые раны, плевральные скопления, гемоторакс, пневмоторакс); повреждение диафрагмы, дисфункция паренхимы, внутрибронхиальное кровотечение.

 

  Тактика ведения с ОДН.  Поддержание проходимости дыхательных путей. Если имеется непроходимость верхних дыхательных путей, то при стабильном положении шеи нижняя челюсть должна быть выдвинута вперед. При тупой травме головы или шеи проводится катетерная аспирация содержимого глотки с последующим пальцевым или эндоскопическим обследованием. Затем можно ввести ротовой воздуховод, если пациент хорошо его переносит (без харканья или рвоты).

Интубация трахеи. Эндотрахеальная интубация предпочтительнее масочной вентиляции или назального введения кислорода по следующим соображениям: 1) она позволяет контролировать вентиляцию легких; 2) помогает предотвратить аспирацию желудочного содержимого; 3) обеспечивает удаление трахеального секрета.

Техника. При предполагаемом повреждении шейного отдела позвоночника введение оротрахеальной трубки осуществляется очень осторожно; при этом кто-либо из персонала должен фиксировать голову пациента по средней линии. Для визуализации голосовой щели может использоваться волоконно-оптический ларингоскоп.

Если у пациента спонтанное дыхание, то при наличии обоснованного предположения о повреждении шейного отдела позвоночника может быть выполнена назотрахеальная интубация. Однако назотрахеальная трубка обычно как минимум на 5 см длиннее оротрахеальной, поэтому через нее труднее аспирировать легочный секрет. Кроме того, она может вызвать тяжелое носовое кровотечение. Поскольку слизистая оболочка носа весьма чувствительна, у бодрствующих пациентов необходимо анестезировать носовые ходы аэрозольным лидокаином. Если позволяет время, то тампонада носа марлей, смоченной 4 % раствором кокаина, обеспечит даже лучшую анестезию и приведет к сокращению сосудов носовых ходов. Могут также использоваться фенилэфриновые носовые капли.

Осложнения. Хотя серьезно травмированным пациентам с тяжелым респираторным дистресс-синдромом показаны ранняя интубация и вентиляция с положительным давлением, остановка сердца у таких пациентов чаше всего наблюдается сразу же после интубации или во время ее проведения.

Возможные причины остановки сердца: неадекватная оксигенация и вентиляция легких перед интубацией; интубация пищевода; интубация правого главного бронха; чрезмерная вентиляция, способствующая дальнейшему снижению венозного возврата; развитие напряженного пневмоторакса; системная воздушная эмболия; вазовагальная реакция; развитие тяжелого алкалоза.

Эндотрахеальной интубации должна предшествовать вентиляция легких 100 % кислородом с помощью мешка и маски. Это способствует уменьшению тяжелой гипоксии, которая часто присутствует у таких пациентов и усугубляется при интубации.

При неотложной эндотрахеальной интубации легко провести трубку в пищевод, не заметив этого. Убедиться в правильном местонахождении эндотрахеальной трубки позволяет следующее: 1) визуализация прохождения трубки между голосовыми связками; 2) учет податливости контрольного баллончика; 3) контроль за дыхательным конденсатом в трубке; 4) наблюдение за дыхательными движениями грудной стенки при поступлении воздуха из мешка Ambu; 5) аускультация грудной клетки и эпигастральной области; 6) учет податливости вентиляционного мешка. В случае каких-либо серьезных сомнений в правильном расположении эндотрахеальной трубки показана реинтубация.

Но даже при правильном расположении трубки не исключено ее более глубокое продвижение в правый главный бронх, особенно у маленьких и слишком подвижных пациентов. Если ослабление дыхательных шумов определяется на одной стороне грудной клетки, то прежде чем объяснить это наличием гемопневмоторакса, следует проверить положение эндотрахеальной трубки.

Если венозный возврат у пациента недостаточен вследствие гиповолемии, то чрезмерное давление при вентиляции может еще больше его снизить, что чревато остановкой сердца. Для вентиляции у пациентов с гиповолемией, вероятно, лучше использовать дыхательные объемы не более 8—10 мл/кг при частоте дыхания 10—14 в минуту до тех пор, пока венозный возврат не увеличится. Если повреждено легкое или имеется буллезная эмфизема, то активное вентилирование с помощью мешка может обусловить быстрое развитие напряженного пневмоторакса с дальнейшим уменьшением венозного возврата.

У любого пациента с повреждением легких, особенно с кро­вохарканьем, вероятно развитие системной воздушной эмболии. Кроме того, существует риск затекания крови в альвеолы, что вызывает тяжелую гипоксемию.

Вазовагальные реакции у травмированных пациентов редки, но они могут возникнуть при введении эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда или дренажных трубок. О вазовагальном рефлексе следует подумать при неадекватно низкой частоте пульса, который еще больше ослабевает при проведении инвазивной процедуры.

У пациентов с экстренной интубацией обычно проводится агрессивная гипервентиляция с поддержанием Р_Со2в пределах 20—30 мм рт.ст. Если плазменный уровень бикарбонатов соответствует норме (24 мЭкв/л), то рН составляет 7,53—7,70. При плазменном уровне бикарбонатов 30 мЭкв/л или выше (что бывает у некоторых пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких) рН достигает 7,62—7,80. Повышение артериального рН с 7,20 до 7,60 может вызвать уменьшение уровня ионов кальция в пределах 0,40—0,64 мЭкв/л, что в свою очередь обусловит возникновение аритмии.

При наличии повреждения гортани или при невозможности интубации трахеи может потребоваться крикотиреотомия или трахеотомия. Крикотиреотомия выполняется быстрее, чем трахеотомия, однако она не всегда позволяет устранить имеющееся респираторное осложнение. Крикотиреотомия все чаще признается методом выбора в тех неотложных ситуациях, когда эндотрахеальная интубация затруднена или опасна. У детей создаваемое крикотиреотомическое пространство обычно слишком мало для проведения трубки, поэтому в качестве первоначальной попытки предупреждения тяжелой гипоксемии предпочтение может отдаваться пункции конической связки толстой иглой и подаче через нее кислорода.