Современные методы диагностики рака шейки матки

Обязательные методы исследования: анамнез; объективное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация), визуальный гинекологический осмотр больной в зеркалах, бимануальное исследование, проба Шиллера, забор материала шпателем Эйра для цитологического и гистологического исследований, лабораторные (ЗАК, ЗАС, биохимический анализ крови, обследование на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит, онкомаркеры), ЭКГ, инструментальные (рентгенологическое обследование органов грудной клетки, УЗИ половых органов интравагинальными датчиком и УЗИ органов брюшной полости, забрюшинных и тазовых лимфатических узлов, мочевыводящих путей); раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, кольпоскопия с взятием материала на морфологическое (цитологическое, гистологическое) исследование, полимеразная цепная реакция (ПЦР) для идентификации высокоонкогенных типов HPV [7].

Обследование больной начинается с осмотра шейки матки зеркалами, взятием материала для цитологии и проведением кольпоскопического исследования шейки матки. Далее переходят к бимануальному осмотру, при котором в начале развития процесса не определяются характерные для этого заболевания признаки. Лишь в дальнейшем определяется некоторое увеличение шейки, ее инфильтрация или появление патологической ткани на влагалищной части. В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.

Выраженные формы РШМ объективным исследованием клинически диагностировать нетрудно. Пальцевое влагалищное обследование дает достаточно информации. Этим методом выявляют первичную опухоль шейки, ее размеры, консистенцию, макроскопическую форму, подвижность, переход ее на матку, влагалище, параметральную клетчатку. Изучают состояние стенок влагалища, сводов, тела матки, параметриальних клетчаточных пространств, маточных труб, яичников. Значительно увеличивает информацию о раке шейки матки пальцеректальное исследование. Во время данного обследования врач должен определить переход опухоли на околоматочную клетчатку, стенку прямой кишки, связочный аппарат матки.

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на ранних стадиях развития, является цитологическое исследование, которое, как привило, дополняется кольпоскопией. В случае подозрения на наличие атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией (морфологический метод). Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки

Для уточнения стадии распространенности злокачественного процесса проводятся дополнительные методы исследования: УЗИ гинекологической сферы, региональных лимфатических узлов, органов брюшной полости; радиоизотопная сцинтиграфия (метод радионуклидного исследования); прямая рентгеноконтрастная лимфография; рентгенография органов грудной полости; радиоизотопное исследование костей таза.

Специальные методы исследования: компьютерная томография, магнитно-резонансная терапия, позитронно-эмиссионная томография, ангиография, радионуклидная лимфография, гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, экскреторная урография.

Дифференциальный диагноз РШМ проводится с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), эрозией, раком тела матки, раком яичников, доброкачественными опухолями тела и шейки матки.

Осложнения РШМ возникают, как правило, в запущенных случаях развития ракового процесса. К ним относят: профузное маточное кровотечение из поверхности раковой опухоли, воспалительный процесс, развитие гидронефроза в одной или обеих почек при параметральном варианте, распространение ракового процесса, некроз, перфорация стенки матки, возникновение пузырно-вагинальных и ректо-вагинальных свищей.

 

Лечение рака шейки матки

Лечение рака шейки матки проводится комплексным методом. Оно должно сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. В последние годы доказано, что химиотерапия значительно повышает эффективность лечения, особенно в случаях неблагоприяного прогноза (низкодифференцированные формы рака, поражении регионарных лимфатических узлов, появлении гематогенных метастазов).

Выбор метода лечения зависит от стадии ракового процесса. При стадии 0 Тis, IА1 (инвазия до 3 мм) - у молодых женщин, которые не рожали, выполняется органосохраняющая операция – диатермоконизация шейки матки; операция Штурмдорфа. У женщин более старшей возрастной группы и у рожавших женщин, при этой стадии, выполняется экстирпация матки с верхней третью влагалища с или без придатков. Для обеспечения радикализма органосохраняющего лечения необходимы следующие условия: плоскоклеточный рак шейки матки G1-G2; отсутствие опухоли по краю резекции и инвазии в сосуды; наличие в клинике опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. В случае наличия микроинвазивной карциномы возможно проведение внутриполостной лучевой терапии [8].

При стадии IA2 с инвазией 3-5 мм больным показано хирургическое лечение – экстирпация матки с придатками или без них, расширенная экстирпация матки по Вертгейму, радикальная абдоминальная трахельэктомия. Альтернативный метод лечения – курс сочетаной лучевой терапии.

Больным со стадией IВ1 необходимо проводить комбинированное лечение в основе которого есть расширенная экстирпация матки по Вертгейму и адьювантная дистанционная лучевая терапия на область малого таза. Альтернативный метод – сочетаная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная).

Больным со стадией IВ2-IIА также требуется проведение комбинированного лечения, которое должно включать предоперационную внутриполостную лучевую терапию и хирургическое лечение (расширенная экстирпация матки по Вертгейму). В послеоперационном периоде возможно показана адьювантная дистанционная лучевая терапия на область малого таза. Если оперативное лечение по какой-то причине невозможно, то тогда проводится курс сочетаной лучевой терапии и химиотерапии (при неблагоприятном прогнозе).

При IIВ стадии процесса необходимо проводить комбинированное лечение, которое состоит в предоперационной лучевой или химио-лучевой терапии с последующим хирургическим лечением через 2 недели (расширенная экстирпация матки по Вертгейму). В послеоперационном периоде возможно продолжение химио-лучевого лечения. Альтернативный метод лечения рака шейки матки при этой стадии является проведение курса сочетано-лучевой терапии с возможной химиотерапий.

Стадия III лечится сочетано-лучевой терапией, которая может дополнятся проведением химиотерапии (внутриартериальной или системной). При этом чаще используют следующие препараты: платины (цисплатин, карбоплатин), циклафосфан (эндоксан), таксаны (митатакс, патлитаксел, таксол).

При IV стадии процесса применяются паллиативные курсы лучевой терапии и полихимиотерапии, в случае отсутствия противопоказаний и целесообразности их применения.

В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организма задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов.