Этиология острого воспаления придатков матки.

Инфекционная этиология. Возбудители заболевания: гонококки, хламидии, микоплазмы, аэробная флора (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.), как изолированно так и в сочетании, что протекает тяжелее Анаэробы - чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению клинической картины за­болевания.

Патогенез.

Путь распространения инфекции.- восходящий, нисходящий.  

Предрасполагающие факторы: менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагно­стические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности.

В трубе воспалительный процесс начинается с эндосальпингита, затем поражается подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. Вначале - серозный воспалительный экссудат, потом – гнойный, При закрытии маточного и ампулярного конца труб форми­руется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пиосальпинкс).

Яичники вовлекаются реже, чаще воспаление - вторичное, как следствие распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). Поражение сначала в виде абсцесса, затем - пиовария,

при деструкции окружающей яичник ткани образуется единая полость с пиосальпинксом — тубоовариальный абсцесс.

Классификация:

по течению заболевания - острое, подострое, хроническое,

по виду возбудителей – специфическое, неспецифическое.

Особенности острого воспаления придатков гонорейной этиологии (Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями).

Клиника:

анамнез, связь начала заболевания с менструацией;

вовлечение в процесс придатков с обеих сторон;

частое распространение инфекции на тазовую брюшину (пельвиоперитонит);

кровяные или гнойные выделения из половых путей.

Диагностика острого поражения придатков основа­на на данных анамнеза, особенностях течения заболевания, резуль­татах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.

В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный вы­пот; на 3-4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг.

                Клиника. В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резки­ми болями в низу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; сим­птом Щепкина-Блюмберга положителен. Спустя 1-2 дня общее состояние улучша­ется, вздутие живота ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания от­мечают только плотность и болезненность заднего свода; затем позади матки появля­ется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1-2 месяцев.

        Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибили­зирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

             Обследование

Осмотр хирурга.

Пальпация нижних отделов живота

Гинекологическое обследование

осмотр в зеркалах

бимануальное иссле­дование 

Ан крови клин, свертываемость, гр и резус, ан мочи

Дополнительные методы исследования:

Трансабдоминальное ультразвуковое скани­рование

пункция заднего свода,

 лапароскопия

Бактериологическое исследование.

Цитологические и серологические методы диагностики.  .

Экспресс-диагностика: световая и люминесцентная микроскопия мазков нативного материала, исследование гнойного экссудата в проходящих ультрафиолетовых лучах, газожидкостная хроматография, метод непрямой иммунофлюоресценции.

Лечение - комплексное

1.Режим постельный, Щадящая диета

2. В первые часы - холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин

Антибактериальная терапия

Проводится как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими способами лечения

необходимо   менять схему антибиотиков, если после 3 суток лечения клинический эффект отсутствует.

сразу после взятия материала для бактериоскопнческого, цитологического и культурального исследований начинать комплексное лечение ( в том числе антибиотиками широкого спектра действия, а после получения выявления возбудителя – специфическое лечение ):

       3.1 Комбинации антибиотиков В/м или В/в или В / маточное введение – 7- 10 дней:

— пенициллины (пиперациллин, аэлоциллин) с аминогликозидами ( гентамицн, канамицин В/м );

— цефалоспорины (цефотаксим, цефокситин) с аминогликозидами;

— цефалоспорины с тетрациклинами;

— линкомицин или клиндамицин с аминогликозидами.

+    3.2 метронидазол (флагил, трихопол, клион) или тинидазол (фазижин, триканикс)

       3.3 Сульфаниламидные препараты ( Сульфапиридазин, бактрим = бисептол),    и производные нитрофурана (фурагин, фурадонин, фуразолидон) только в случаях резистентности возбудителей заболевания к антибиотикам. Курс лечения 7 – 10 дней.

        3.4 Антимикотические средства (нистатин, леворин)

4. Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные (антипирин, амидопирин, бутадион, анальгин) — в таблетках или в инъекциях.

  5. Антигистаминные препараты: димедрол, дипразин (пипольфен), супрастин, кальция хлорид или глюконат, гистаглобулин.

6. Седативные препараты (настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка пиона).

7. Повышение резистентности больной к инфекции:

иммуноглобулин антистафилококковый

иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобулин

адсорбированный стафилококковый анатоксин   

гипериммунная антистафнлококковая плазма

пиримиднновые (пентоксил, метилурацил), пуриновые ( калия оротат) производные. Действие: повышающют эффективность действия антибиотиков, стимулируют фаго­ цитоз и выработку антител, имеют выраженное противо­ воспалительное и анаболическое свойства.

фермент белковой природы лизоцим (стимулирует неспецифическую реактив­ность организма, обладает антибактериальным и противо­воспалительным свойствами

витамины В12, С и фолиевая кислота;

липополисахарнды бактериального происхождения (продигиозан, активи­рующий клеточный иммунитет, повышающий уровень содер­жания у-глобулинов, участвует в синтезе антител)

другие- левамизол (декарис), тималин, тактивин.

аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК)

Инфузионная терапия до 2 – 3 л (в случае снижения диуреза + мочегонные) с целью:

разведения крови, при котором происходит снижение концентрации токсинов (любые плазмозаменители, солевые р-ры, 5% глюкоза, )

связывания токсинов за счет образования комплек­сов (гемодез, неогемодез, полидез, неокомпенсан) или ад­сорбции на поверхности молекул (реополиглюкин, желатиноль, альбумин);

выведение токсинов с мочой за счет усиления диуреза (маннитол, лазикс).

9. Минимальные дозы половых гормо­нов, витаминов

10. раннее присоединение физиотерапии с уче­том фазы менструального цикла.

11. Пункция воспалительных образований - через задний свод влагалища под контролем ультразвукового (лучше трансвагинального) исследования или компьютерной томографии. (аспирация гнойного экссудата, дренирование полости + введением антибиотиков). Проводят 2—3 раза с интервалом 2—3 дня.

12. Оперативное лечение:

При ухудшении состояния больной - срочное хирургическое вмешательство.

Показания:

подозрение на перфорацию гнойного образования при­датков;

наличие пиосальлинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК;

осложнение острого воспаления придатков матки гной­ным параметритом;

неэффективность комплексного лечения с использова­нием лапароскопического дренирования, проводимого в тече­ние 2—3 сут.

Если активный воспалительный процесс удастся ликвидировать, но придатковое об­разование сохранится -  плановое оперативное вмешательство.

Характер оперативного вмешательства зависит от:

распространенности процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клет­чатки);

выраженности спаечного процесса в брюшной полости;

связи заболевания с родами, абортами, ВМК;

наличия сопутствующих заболеваний полового аппара­та;

возраста больной.

Радикальность оперативного вмешательства возрастает по мере увеличения возраста женщины:

У молодых женщин:

опе­рация ограничивается удалением измененных органов (маточной трубы или придатков со стороны поражения). 

с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК - экстирпация матки с обеими трубами. Яичник удаляется только при наличии патологических изменений в нем. 

У женщин старше 35 лет - при одностороннем поражении придатков - удалять и вторую маточную трубу.

У женщин старше 45 лет - производят пангистерэктомию.

Обязательно после операции - дренирование малого таза или брюшной по­лости.

В послеоперационном периоде - продолжать ин­тенсивную терапию:

борьба с инфекцией с учетом результатов бактерио­логических исследований и антибиотикограмм;

инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови;

осуществление неспецифической противовоспалитель­ной терапии, применение десенсибилизирующих средств;

воздействие на иммунный статус больной;

витаминотерапия и использование средств анаболического действия;

адекватное стимулирование функции кишечника.