Анамнез и физикальное обследование

Обязательные для всех девочек с любыми признаками ППС методы:

■ сбор анамнеза;

■ физикальное обследование и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами;

■ измерение артериального давления у девочек с гетеросексуальным ППС;

■ уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные методы

■ Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, 17-гидроксипрогесте- рона (17-ГОП), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного тироксина (Т₄) и свободного тринодтиронина (Т₃). Однократное определение уровня ЛГ и ФСГ мало информативно в диагностике ППС.

■ Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов.

Пробу с синтетическим аналогом ГнРГ проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определять дважды - за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую двух измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования (трипторелин), вводят быстро, однократно, внутривенно в дозе 25-50 мкг/м² (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ - через 60-90 мин. Повышение уровня ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного или до значений, характерных для пубертатного периода, т.е. превышающих 5-10 МЕ/л, указывает на развитие полного ГТ-зависимого ППС. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторелином у больных с преждевременным телархе свидетельствует о низкой вероятности развития ГТ-зависимого ППС. У детей с другими частичными формами ППС уровень ЛГ и ФСГ после пробы равен таковому у детей в возрасте до 8 лет.

Малую пробу с глюкокортикоидами следует проводить у девочек с преждевременным пубархе при выявлении повышенного содержания 17-ГОП и/или ДГЭАС и тестостерона в венозной крови. Препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон), следует принимать внутрь в течение 2 дней. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, преднизолона у девочек младше 5 лет - 10 мг/кг, а у девочек 5-8 лет - 15 мг/кг. При выполнении пробы необходимо забрать венозную кровь утром накануне приёма препарата и наутро 3-го дня (после 2-го дня приёма). В норме в ответ на приём препарата происходит снижение уровня 17-ГОП, ДГЭАС и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли. Пробу с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом) проводят при обнаружении повышенного содержания в плазме крови 17-ГОП, ДГЭАС и пониженном или нормальном уровне кортизола для исключения неклассической формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможны резкое повышение артериального давления и развитие аллергических реакций после введения препарата. Тетракозактид [α-(1-24)-кортикотропин] вводят в дозе 0,25-1 мг подкожно (препарат пролонгированного действия) или внутривенно (короткоживущие препараты) сразу после забора венозной крови в 8- 9 ч утра. При введении короткоживущего препарата пробу оценивают через 30 и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повторный забор венозной крови производят как минимум через 9 ч. При оценке результатов пробы следует сопоставить исходный и стимулированный уровень 17-ГОП и кортизола. У больных с преждевременным пубархе можно предположить неклассическую форму врождённой гиперплазии корынадпочечников при повышении исходного уровня 17-ГОП на 20-30% или более чем на 6 SD от исходного уровня. Уровень стимулированного 17-ГОП, превышающий 51 нмоль/л, служит самым значимым маркёром неклассической формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. При проведении пробы с тетракозактидом пролонгированного действия можно ориентироваться на индекс дискриминации:

где Д - индекс дискриминации; К₁ и 17-ГОП₁ - исходный уровень кортизола и 17-ГОП-прогестерона; К₂ и 17-ГОП₂ - уровень гормонов через 9 ч после введения тетракозактида. Диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы считают подтверждённым при индексе дискриминации, превышающим 0,069.

Инструментальные методы

■ Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желёз, щитовидной железы и надпочечников.

■ Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребёнка. Сопоставление биологического и хронологического возраста.

■ Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности), чаще всего сопровождающих ППС на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС.

■ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в Т₂-взвешенном режиме с контрастированием сосудистой сети показана всем девочкам с развитием молочных желёз до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л для исключения гамартомы и других объёмных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе.

■ Биохимическое исследование сыворотки крови для определения содержания натрия, калия, хлора необходимо у больных с признаками гетеросексуального ППС.

Дополнительные методы

■ Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).

■ Молекулярное генетическое исследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21-гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС.

■ Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.