Определение границ абсолютной печеночной тупости

Врач сидит справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) и тихой перкуссией проводит определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra. Для перкуссии палец-плессиметр размещается во II межреберье справа от грудины в положение, перпендикулярное вышеназванной ли­нии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещается вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается и делается отметка границы по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка) (рис. 5. 119).

По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки – так находится 2-я точка.

Нижнюю границу печени врач начинает определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр кладется на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещается вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, а граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка) (рис. 5.120). Нижняя граница определяется по средней линии иден­тично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяется последняя точка нижней границы печени. Для ее определения перкуссия ведется, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра, непосредственно по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка) (рис. 5.121)..

Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро.

Проекция печени на переднюю поверхность грудной стенки в норме представлена на рис. 5.122.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, сме­щения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низ­ком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, цирро­зе, раке печени, при сердечной недостаточности.

Определение размеров печени по Курлову

После определения границ печени определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) - размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й— 7см.

Данные размеры могут быть увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, застойном увеличении печени при сердечной недостаточности, опухолевом поражении печени, в том числе метастатическом, холестазе различной этиологии.

При острой печеночной недостаточности (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени) может наблюдаться быстрое уменьшение размеров печени (развитие массивных некрозов) и является плохим прогностическим признаком.

У больных дискинезией ЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения размеры печени чаще всего не изменены. 

Пальпация печени

Положите больного при пальпации печени - на спине со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами.

Врач сидит справа от больного лицом к нему.

Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний - сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени.

После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пуп­ку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда:

"Сделайте выдох". Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки по­гружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед (рис. 5. 123). После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: "Сделайте глубокий вдох". При этом опус­кающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверх­ности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, об­разуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, стано­вясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего со­кращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края пече­ни по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма края печени (острый, закруглен­ный), 3) контур края печени (ровный, неровный), 4) консистенция печени (мягкая, плотная, твердая), 5) болезненность органа при пальпации.

В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края ре­берной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности пе­чени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени, острого гепатита, обострений процесса, а также для застойной печени, особенно при недавнем развитии застоя крови (острая правожелудочковая недостаточность).

Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита.

Наличие плотного, остро­го края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. У больных с застойной печенью край закругленный, эластичный.

При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки про­изводят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки).

Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную (истинную) пульсацию от передаточной пульсации печени. Самостоятельная пульса­ция печени обусловлена синхронной с систолой правого желудочка кровенаполне­нием ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению про­дольного и поперечных размеров печени (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца). Передаточная пульсация харак­теризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, врач кладет обе руки плашмя ладонными поверхностями на симмет­ричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны (не расходятся).

При небольшом увеличении печени характер пульсации может определяется и путем расположения ладони одной руки на поверхность печени с сомкнутыми пальцами. При истинной пульсации увеличивающаяся во время систолы печень будет раздвигать пальцы. При передаточной пульсации с увеличенного правого желудочка сердца расхождения пальцев отмечаться не будет.

Пальпация желчного пузыря

Целью пальпации является: 1) пальпаторное исследование желчного пузыря и 2) определение патологических симптомов при его заболевании.

Пальпация желчного пузыря по Образцову-Стражеско. Положение исследуемого и исследующего такое же, что и при паль­пации печени. Левую руку исследующий ставит в положение, как и при пальпации печени. Правой (пальпирующей) руке придается исходное по­ложение для пальпации: II-V пальцы сомкнуты и слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии. Она кладется плашмя на правую половину живота продольно так, чтобы линия кончиков пальцев была на 2 см ниже края печени у наружного края правой пря­мой мышцы живота (рис. 5.124).

После такой установки пальпирующей руки больному дается коман­да: "Сделайте вдох" при этом пальпирующая рука одновременно с брюшной стенкой поднимается вверх (складка не делается). Затем дается команда "Сделайте выдох". Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья. Затем дается команда: "Сделайте глубокий вдох". Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную по­лость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а врач должен определить его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность.

У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.

Определение патологических симптомов: определяются симп­томы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.

Симптом Захарьина. Больной находится в положении лежа на спи­не. Врач наносит указательным или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке проекции желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наруж­ному краю правой прямой мышцы живота; при увеличении или опущении печени - точка пересечения нижнего края печени с наружным краем пра­вой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируют положительный симптом Захарьина.

Симптом Василенко. Этот симптом определяется аналогично предыдущему. Отличие заключается в том, что перед нанесением перкуторных ударов больного просят сделать вдох. Если исследуемый ощущает боль при постукивании в точке желчного пузыря на высоте вдоха, то фик­сируют положительный симптом Василенко.

Симптом Ортнера. В положении больного лежа на спине, врач на­носит удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то говорят о положительном симптоме Ортнера.

Симптом Кера. Положение больного лежа на спине. Большой палец правой руки располагают в области проекции желчного пузыря, во время вдоха сдвигают кожу вниз, на выдохе палец глубоко погружают в брюш­ную полость, а во время последующего глубокого вдоха сопротивляются выталкиванию пальца. Если при этом усиливается болезненность желчно­го пузыря, то симптом Кера положительный.

Симптом Мерфи. Больной находится в сидячем положении. Врач располагается сзади больного. Во время выдоха производят погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в области желчного пузыря, а во время вдоха сопротивляются выталкиванию. Усиление болезненности на вдохе указывает на положи­тельный симптом Мерфи.

Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом). Указатель­ными пальцами обеих рук производят одновременное надавливание меж­ду ножками правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Симптом считается положительным, если появ­ляется болезненность справа, при этом боль иногда иррадирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья.

Пе­речисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

С помощью очень тихой перкуссии можно определить размеры желчного пузыря при его значительном увеличении (дистензия желчного пузыря при его гипокинезии, желчнокаменной болезни).

Исследование селезенки

Селезенка представляет собой орган весом от 180 до 200 г, который имеет овоидную форму и расположен в левом подреберье, латериально от желудка, непосредственно под куполом диафрагмы, между IX и XI ребрами, таким образом, что его длинная ось совпадает с Х ребром. Буду­чи расположенным непосредственно под диафрагмой, селезенка совер­шает довольно значительные дыхательные движения.

Осмотр. При значительном увеличении селезенки может обнаруживаться вы­пячивание области левого подреберья (чрезмерно увеличенная селезенка выпячивает левую половину грудной клетки, выходит из-под костного скелета ее и, приподнимая левую половину живота, нарушает симметрию обеих его половин). Значительное увеличение селезенки как правило характерно для гематологических заболеваний (хронический миелолейкоз).

Перкуссия. Этим методом определяют: 1) положение селезенки, 2) ее размеры - длинник и поперечник.

Определенные перкуторно размеры селезенки составляют только 2/3 от истинной ее величины, так как перкуссия селезенки производится ти­хим перкуторным ударом, и, фактически, определяются границы ее абсо­лютной тупости (непосредственно прилежащие к Х ребру).

Это исследование проводят в положении больного лежа на правом боку.

Перед определением следует прощупать Х ребро и отметить его проекцию на коже. Па­лец-плессиметр устанавливается у переднего конца Х ребра, перпендику­лярно направлению ребра. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по линии ребра в направлении к его заднему концу. При изменении громкого (тимпанического) звука на притупленный перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, об­ращенного к тимпаническому звуку (граница передне-нижнего полюса се­лезенки). Затем палец-плессиметр устанавливают у заднего конца Х ребра, отступая несколько сантиметров от позвоночника. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к переднему концу Х ребра. При появлении притупленного перкуторного звука перкуссия пре­кращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обра­щенного к ясному легочному звуку (граница задне-верхнего полюса селе­зенки).

Затем на середину расстояния между точками полюсов проводят перпендикулярную к Х ребру линию (по этой линии проводится перкуссия для определения поперечника селезенки). Палец-плессиметр устанавливается параллельно Х ребру, отступая несколько сантиметров от него по вышеназванной линии вверх. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку (3 точ­ка). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру с проти­воположной стороны, отступая на несколько сантиметров от него по той же перпендикулярной линии. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (4 точка). Затем измеряют расстояние между 1-й и 2-й точками (длинник селезенки) и 3-й и 4-й точками (поперечник). У здорового человека длин­ник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник — 4-6 см.

Пальпация. Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на правом боку, руки его подложены под голову, правая нога вытянута, левая полусогнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач при исследовании находится в положении сидя, справа от больного.

Левая рука кладется плашмя на левую половину грудной клетки в об­ласти VII-Х ребер и слегка надавливает на нее. Этим, во-первых, фикси­руют больного и, во-вторых, фиксируя левую половину грудной клетки, ограничивают боковые экскурсии грудной клетки и создают условия для больших дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы.

Правой (пальпирующей) руке придается положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на живот так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев -у края реберной дуги. Во время вдоха кожа отводится на 3-4 см вниз. Во время выдоха пальцы погружают вглубь подреберья (рис. 5. 125). Затем просят боль­ного сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей ру­ки на месте. Опускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и нижнее-передний полюс ее попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман, а затем выскальзывает из него, обхо­дя вокруг концы пальцев, или же (при небольшом увеличении селезенки), подходя к ним, дает ощущение толчка. Никаких движений концами паль­цев навстречу опускающейся при вдохе селезенке не следует делать, так как в случае небольшого увеличения селезенки при этом можно легко разминуться с движущимся краем и не прощупать его.

Увеличение размеров селезенки (спленомегалия) при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени) и наблюдается наряду с увеличением печени – гепатоспленомегалия (гепатолиенальный синдром). При острых гепатитах селезенка увеличивается незначительно и непостоянно. Небольшое увеличение селезенки наблюдается и при застойной печени. Быстро развивающееся увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной вены.

Уменьшение размеров селезенки наблюдается при кровотечении из расширенных вен пищевода.

Увеличение размеров селезенки наблюдается также при ряде хронических заболеваний: миелолейкоз, эритремия, малярия и др. Характерным признаком для перечисленных заболеваний является плотность селезенки. При острых инфекционных заболеваниях увеличение селезенки обычно бывает небольшим, а ее консистенция остается мягкоэластической. При развитии инфарктов селезенки наблюдается резкая болезненность органа при пальпации и неровность ее поверхности.

Аускультация. Выслушивание шума над областью селезенки, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.