О  рентгенологических и  эндоскопических методах

Диагностики заболеваний органов дыхания

 

1.  Актуальность темы:

 

 Знание методов инструментального исследования функционального состояния органов дыхания, а также инструментальных методов диагностики заболеваний органов дыхания позволяет выявлять симптомы заболеваний органов дыхания.

 

Цели практического занятия:

 Овладение на практике методикой пикфлоуметрии, расшифровки спирограмм, рентгенограмм при основных формах патологии органов дыхания.

 

3. Задачи практического занятия:

 

3.1. Студент должен понимать:

· механизмы нарушения вентиляции легких;

· взаимосвязь клинических симптомов органов дыхания с патоморфологическими и функциональными изменениями.

 

3.2. Студент должен знать:

· причины возникновения и патогенетические механизмы основных нарушений вентиляции легких;

· диагностическое значение выявленных нарушений;

· диагностическое значение рентгенологических и эндоскопических методов диагностики заболеваний органов дыхания.

 

3.3. Студент должен уметь:

· провести пикфлоуметрию и спирографию и выявить нарушения вентиляции легких;

· оценить данные рентгенологических и эндоскопических методов исследования.

 

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

 

· Что является основной транспортной формой кислорода в крови?

· Что включает в себя внешнее дыхание?

· Какие вам известны компенсаторные механизмы при дыхательной недостаточности?

· Что является основной транспортной формой углекислого газа в крови?

· Укажите основные причины обструкции дыхательных путей.

 

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

 

· Пикфлоуметрия, показания к её проведению и диагностические возможности.

· Лёгочные объёмы по данным спирограммы, их определение.

· Показатели спирограммы, отражающие интенсивность лёгочной вентиляции, их определение, диагностическое значение.

· Показатели спирограммы, отражающие механику дыхательного акта, их определение, диагностическое значение.

· Показатели спирограммы, отражающие эффективность лёгочной вентиляции, их определение, диагностическое значение.

· Спирографические маркеры нарушения вентиляции по обструктивному типу. Критерии обструкции на уровне мелких, средних и крупных бронхов.

· Спирографические маркеры нарушения вентиляции по рестриктивному типу.

· Рентгенография и томография лёгких, их диагностические возможности.

· Компьютерная и магниторезонансная томография лёгких, показания к их проведению.

· Бронхография: показания и противопоказания к её проведению, диагностические возможности.

· Бронхоскопия: показания и противопоказания к её проведению, диагностические возможности.

· Радионуклидное сканирование лёгких: показания и противопоказания к его проведению, диагностические возможности.

· Ангиопульмонография: показания и противопоказания к её проведению, диагностические возможности.

 

6. Содержание учебного материала:

· Пикфлоуметрия, диагностические возможности.

· Спирография, основные показатели, отражающие нарушения вентиляции легких, их диагностическое значение.

· Рентгенологические и эндоскопические методы исследования органов дыхания, их диагностические возможности.

 

7. Информационные материалы:

Внешнее дыхание – совокупность физиологических процессов, протекающих в легких и обеспечивающих нормальный газовый состав артериальной крови.

 

 Основные методы оценки внешнего дыхания:

· спирография;

· спироанализ (пневмотахография);

· пикфлоуметрия.

 

Основные показатели функции внешнего дыхания

Статические объемы

· Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, VC) – это разница легочного объема при состоянии полного выдоха и полного вдоха. Она включает в себя дыхательный объем, резервный объем вдоха и резервный объем выдоха.

· Резервный объем выдоха (РОвыд, ERV) – это максимальный объем, который может выдохнуть обследуемый, начиная с уровня функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ, ERC).

· Резервный объем вдоха (РОвд, IRV) – это объем, который способен вдохнуть исследуемый после среднего спокойного вдоха.

· Емкость вдоха(IC) – это максимальный объем, который способен вдохнуть исследуемый от уровня ФОЕ, он равен сумме ДО и РОвд.

· Дыхательный объем (ДО, VT, TV) – это объем газа, который вдыхается и выдыхается во время дыхательного цикла при спокойном дыхании.

· Функциональная остаточная емкость (ФОЕ, ERC) – это объем газа в легких и дыхательных путях после спокойного выдоха. Это сумма РОвыд и ОО.

· Остаточный объем (ОО, RV) – это объем газа, который остается в легких по окончании полного выдоха.

· Общая емкость легких (ОЕЛ, TLC) – это объем газа в легких по окончании полного вдоха.

 

Динамические объемы

 

· Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - это объем газа, выдыхаемого после полного вдоха во время экспираторного маневра.

· Форсированный экспираторный поток за 1 секунду (ОФВ₁, FEV₁) - это объем газа, выдыхаемый за первую секунду после начала маневра ФЖЕЛ.

· Индекс Тиффно - наиболее информативный показатель форсированного выдоха. Рассчитывается как отношение ОФВ₁/ЖЕЛ.

· Пиковая экспираторная объемная скорость (ПОС, PEF) - это максимальный поток во время маневра измерения ФЖЕЛ. Отражает калибр ”центральных” дыхательных путей и силу, развиваемую дыхательными мышцами. Применяется при динамическом наблюдении за пациентами. Может быть измерен с помощью портативных, индивидуальных пикфлоуметров.

· Максимальные объемные скоростные потоки на уровне 25%, 50%,75% от ФЖЕЛ (МОС_25,50,75; FEF_75,50,25). Это экспираторные потоки, достигнутые на уровне обозначенного легочного объема во время выполнения форсированного экспираторного маневра, начинающегося из положения ОЕЛ. Расчет этих показателей проводится путем геометрических построений на кривой ФЖЕЛ спирограммы. МОС₂₅, FEF₇₅ характеризует проходимость дыхательных путей на уровне крупных бронхов, МОС₅₀, FEF₅₀ - на уровне средних и МОС₇₅, FEF₂₅ - проходимость мелких бронхов.

· Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - утратила свое значение и практически не применяется.

 

 Спироанализ (пневмотахография, кривая «поток-объем»)

 

Принцип измерения объемной скорости дыхания основан на использовании термоанемометров - тип датчиков, в которых через подогреваемый проводок, расположенный в дыхательной трубке, пропускается электрический ток. При его охлаждении струей выдыхаемого воздуха измеряется электрическое сопротивление. По степени его изменения, корригирующего с объемной скоростью воздушного потока, можно вычислить основные параметры внешнего дыхания.

Компьютерный анализ пневмотахограмм позволяет представить полученную информацию в виде кривой «поток-объем». Выстроенный график демонстрирует изменения объемной скорости выдыхаемой газовой смеси в зависимости от фазы дыхательного цикла. Форма кривой «поток-объем» определяется миграцией точки равного давления (ТРД) – это точка, в которой давление на бронхи снаружи равно давлению изнутри. Вначале маневра давление воздуха максимально в альвеолах и постепенно снижается до атмосферного к ротовой полости. В это время на кривой поток-объем регистрируется максимальная объемная скорость выдоха (ПОС). ТРД в это время приходится на крупные бронхи, спадению которых препятствует хрящевой скелет. По мере выдоха объем воздуха в легких уменьшается, вместе с ним уменьшается объемная скорость выдоха (МОС_25,50,75) и внутрибронхиальное давление (ВБД). В результате этого ТРД мигрирует в процессе форсированного выдоха к мелким бронхам.

Нормальная кривая “поток-объем” имеет постоянную форму треугольника. Изменение формы кривой характеризует изменение проходимости дыхательных путей, позволяет дифференцировать рестриктивные и обструктивные поражения легких и проводить топическую диагностику локализации обструкции.

 

 Рестриктивный синдром характеризуется снижением статических дыхательных объемов при нормальных значениях показателей объемных скоростей форсированного выдоха и ФЖЕЛ.

 

 Обструктивный синдром характеризуется снижением ФЖЕЛ, индекса Тиффно и объемных скоростей форсированного выдоха при нормальных значениях статических легочных объемов.

 

  При смешанных нарушениях функции внешнего дыхания снижены показатели статических объемов и скоростные показатели выдоха.

 Локализацию обструкции устанавливают по снижению объемной скорости форсированного выдоха в соответствующей точке кривой выдоха.

 

  Синдром изолированной обструкции мелких бронхов проявляется:

· уплощением конечного отрезка ФЖЕЛ;

· снижением МОС₇₅;

· увеличением соотношения МОС₅₀/МОС₇₅ более 2,3.

На кривой «поток-объем» этот синдром проявляется утратой линейности последней трети кривой со смещением ее к оси абсцисс.

 

 Синдром изолированной обструкции крупных бронхов проявляется:

· снижением ПОС;

· снижением МОС₂₅.

 

В случае снижения всех показателей объемной скорости форсированного выдоха диагностируют генерализованную обструкцию дыхательных путей.

 Оценка реактивности воздухоносных путей

 Проводится с помощью ингаляционно-провокационных проб. Принцип – дозированное воздействие какого-либо внешнего раздражающего фактора вызывает бронхиальную обструкцию. По степени ее выраженности можно оценить гиперреактивность бронхов.

 Для установления обратимости обструкции проводят бронходилатационные пробы. Используют β-адреномиметики в виде аэрозоля, чаще беротек. Методика исследования состоит в регистрации кривой “поток-объем” до приема препарата и через 15 минут после ингаляции.

 

  Рентгенологические методы

· Рентгенография легких - применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений в органах дыхания (прозрачность  легочных полей, очаги уплотнения, полости в легком, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости и др.).

· Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Применяется для более точной диагностики опухолей, небольших инфильтратов, полостей, каверн.

· Компьютерная томография (КТ) позволяет провести цифровую обработку изображения, дает возможность реконструкции изображения в других плоскостях. Применяют для: уточнения локализации опухолей, выявление метастазов, аномалий сосудов, уточнения состояния бронхов и сосудов.

· Магнито-резонансная томография (МРТ) - использование явления ядерно-магнитного резонанса. Этот метод безвредный, дает возможность получения ультратонких срезов, морфологической характеристики тканей и визуализации кровотока без контраста. Является дополнением к КТ. Используется для диагностики заболеваний средостения, корней легких, грудной стенки, сосудов, рака легкого, плевры, перикарда.

· Бронхография - применяется для исследования бронхов. В просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограмму легких, на которой получают изображение бронхиального дерева. Метод позволяет выявить бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью.

Бронхоскопия

 

 Бронхоскопия - применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Проводят с предварительной анестезией. Применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечение бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легких.

 

Ангиопульмонография

 

  Ангиопульмонография - контрастирование легочной артерии и ее ветвей. Два вида: общая, селективная. Позволяет изучать легочной рисунок, значение в нем сосудов артериальных и венозных, сосудов корней легких. Помогает правильно трактовать тенеобразования корней легких, понимать ветвления сосудов, образующих корни легких. Позволяет дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы на основании усиления или ослабления васкуляризации.

 

Радионуклидное сканирование легких

 С помощью этого метода оценивается функциональное состояние легких. Существует два метода:

 

· ингаляционная сцинтиграфия. Для ингаляции используется ксенон. Изучается альвеолярная вентиляция легких.

· перфузионная сцинтиграфия. С целью изучения легочного кровотока используют микроагрегаты меченого альбумина.

 

8. Практические навыки:

· Провести пикфлоуметрию и оценить полученные результаты.

· Провести спироанализ и дать заключение.

· Расшифровка рентгенограмм.

 

9. Самостоятельная работа:

· Оформить результаты проведенных исследований в виде протокола.

 

10. Рекомендуемая литература:

Обязательная:

· Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

· Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). - М. «Медицина», 1997.

 

Дополнительная:

· Кузнецова А.В., Ефремушкин Г.Г. - Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. - Барнаул, 2003.

Тема: Методы исследования больных заболеваниями