IV . Опрос по системам органов

1. Общее состояние больного: на момент курации самочувствие неудовлетворительное. Отмечает общую слабость, недомогание, постоянное желание прилечь. Зябкости, потливости, ознобов, чувства жара и повышения температуры нет. Вес тела за последние 5 лет остаётся нормальным.

2. Состояние центральной нервной системы и органов чувств: Считает себя общительным. Настроение сейчас несколько тревожное. Сон нарушен: засыпает легко, но сон чуткий, прерывистый тревожный. Головокружения, обмороков не бывает. При повышении АД появляются шум в голове и мелькание «мушек» перед глазами. Головная боль  давящего характера в затылочной области, чаще всего связана с повышением АД. Память сохранена, не мнительный, бредовых мыслей нет. Галлюцинации отсутствуют. Зябкости, ощущений ползания мурашек, онемения пальцев рук и ног, зуда кожи, судорог. Нарушений слуха, обоняния и осязания нет. Зрение на оба глаза снижено: для работы пользуется очками +2,5Д.

3. Опорно-двигательный аппарат: болей в суставах, в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, в мышцах нет. Мышечная сила сохранена, объём активных движений в суставах нормальный, утренней скованности в суставах нет.

4. Система кровообращения: периодически при умеренной физической нагрузке возникают боли в загрудинной области, давящего характера, иррадиирующие под левую лопатку, левую руку, продолжающиеся около 5 минут, ослабевающие в покое, купируются приёмом нитратов. При эмоциональных и физических нагрузках ощущает сердцебиение, временами перебои в работе сердца. Пульсации в различных областях тела отсутствуют. При подъёме по лестнице (выше 2 этажа) или при ускорении шага ощущает одышку с затруднением вдоха, требующую остановки или ограничение физической активности. Удушья, кашля нет. Ощущения пульсации, тяжести и болей в правом подреберье не возникают. Отёки не появляются.

5. Система дыхания: дыхание через нос свободное, насморка нет. Часто беспокоит сухость и першение в горле. Кашля, кровохарканья, носовых кровотечений и боли в грудной клетке при дыхании нет, одышка инспираторного характера (описана в разделе с/с системы). Удушья не бывает.

6. Система пищеварения: аппетит нормальный, отвращения к какой-либо пище нет. Насыщаемость нормальная. Неприятный вкус во рту, запах изо рта, слюнотечение отсутствуют. Боли и жжение языка не беспокоят. Глотание и  прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка воздухом после обильного приёма пищи. Изжоги, тошноты, рвоты и икоты не отмечает. Болей, чувства тяжести в животе, вздутия, урчания в нём нет. Стул нормальный, регулярный. Болей при дефекации, тенезмов и непроизвольной дефикации, жжения, зуда в области анального отверстия не отмечает. Геморроя, кишечных кровотечений, выпадений прямой кишки не было. Отхождение газов свободное. Желтухи не было.

7. Система крови: бледности кожных покровов не наблюдал. Каких-либо кровотечений, кровоподтёков, кровоизлияний не было. Головокружения, обмороков, резкой слабости в анамнезе не было. Жжение на кончике и по краям языка отсутствуют. Увеличение лимфатических узлов отрицает.

8. Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 – 7 раз в сутки, из них 1 раз – в ночное время. Суточный диурез ≈ 1000 мл при общем количестве принятой жидкости 1500 мл. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Непроизвольного мочеиспускания, болей в пояснице и в надлобковой области не отмечает. Отёков не было.

9. Половая функция: потенция сохранена. Боли в области половых органов, внизу живота, пояснице и крестце не бывает.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(anamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные. Родился в 1952 году в г. Перми, в семье служащих, вторым ребёнком по счёту. Возраст родителей при рождении ребёнка: отцу - 25 лет, матери – 21 год. Родители на период рождения ребёнка были здоровыми. Рос и развивался здоровым ребёнком, в развитии от сверстников не отставал. Изменений места жительства не было. В школу пошёл с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов, университет. На протяжении всего периода учёбы активно занимался спортом. В армии не служил. С 1975 года после окончания университета работал педагогом. Рабочий день не нормирован, профессиональных вредностей нет. Живёт с женой в 3-х комнатной квартире. Дети взрослые, живут отдельно. Питание полноценное, регулярное. В настоящий момент спортом не занимается.

2. Семейно-половой анамнез. Женился в возрасте 26 лет. Имеет 2 взрослых детей (сын – 24 года и дочь – 22 года), имеющих самостоятельные семьи и проживающих отдельно.

3. Перенесенные заболевания: в детстве болел корью, ветряной оспой. Гипертоническая болезнь с 1988 года. Максимальное АД – 220/130 мм рт ст. Давление комфорта – 120/80 мм рт ст. С 2001 года диагностирована ИБС. В 1994 году перенёс пневмонию. Простудные заболевания  примерно 2 – 3 раза в году. Туберкулёз, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Желтухой не болел. Травм не было.

4. Условия труда и быта: с 1975 года работает педагогом в школе. В настоящий момент является директором этой школы. Работа умственная, дневная, режим труда не нормирован. Много времени проводит на работе, часть свободного времени дома он также вынужден уделять работе. Отпуск использует регулярно, отдыхает либо на даче, либо в санаториях. Жилищные условия: живёт в 3-х комнатной квартире, помещение тёплое, сухое. Питается регулярно, пища качественная, полноценная, приём пищи 4-х кратный.

5. Вредные привычки: курит с 16 лет до 1 пачки сигарет в сутки. Алкогольные напитки употребляет по большим праздникам в умеренных количествах, употребление наркотиков отрицает.

6. Опрос о родственниках (семейный анамнез и наследственность). Наследственность отягощена по обеим линиям: у матери гипертоническая болезнь, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 52 лет от инфаркта миокарда. Сестра также страдает гипертонической болезнью. Жена и дети здоровы. Туберкулёза, психических, венерических заболеваний, сахарного диабета, злокачественных новообразований, алкоголизма у родственников не было.

7. Аллергологический анамнез: высыпаний на коже, бронхиальной астмы у больного и родственников не было. Пищевые продукты переносит хорошо. Непереносимость лекарственных препаратов не наблюдалась. Аллергических реакций не введение вакцин и сывороток не отмечено. Переливаний крови и её препаратов больному не проводилось.