Тема 3. Диагностика аномалий развития женских половых органов. Методы диагностики воспалительных гинекологических заболеваний.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: познакомить студентов с клиникой и современными методами диагностики наиболее распространенных форм воспалительных заболеваний гениталий, особенностями течения и диагностики заболеваний.

Цель занятия:

1. Освоить патогенез воспалительных процессов.

2. Изучить пути распространения инфекции, с учетом особенностей анатомии женских половых органов.

3. Освоить механизм хронизации воспалительных заболеваний гениталий. Особенности возникновения воспалительных заболеваний различной локализации в современных условиях. Изучить защитные физиологические барьеры гениталий, предрасполагающие и провоцирующие факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов.

4. Освоить основные нозологические формы заболеваний, их клиническое проявление.

5. Сформировать алгоритм обследования при подозрении на различные виды воспалительных гинекологических заболеваний.

Место занятия: учебная комната кафедры акушерства и гинекологии на базе ОКБ (4 этаж блока «С»), отделение гинекологии.

Оснащенность занятия: таблицы, инструментарий, слайды, твердые копии УЗИ, клинические истории болезни, копии параклинических данных.

Студент должен знать:

Ø виды аномалий развития женских половых органов

Ø пути заражения инфекционными заболеваниями;

Ø клинику, диагностику местных и общих воспалительных процессов;

Ø методы дифференциальной диагностики при различных видах воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы;

Ø влияние воспалительных заболеваний на репродуктивную функцию женщины (беременность, роды послеродовый период);

Ø способы провокации;

Студент должен уметь:

Ø поставить диагноз;

Ø оказать доврачебную медицинскую помощь;

Ø провести беседу с женщинами об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП);

Ø провести беседу о влиянии воспалительных заболеваний на беременность и роды;

Ø оказать помощь при решении эмоциональных и психосоциальных проблем;

Ø осмотреть больную с воспалительным заболеванием половых органов;

Ø взять мазок на флору;

Ø взять анализ крови на RW, и ВИЧ;

Ø взять материал на бактериологическое исследование (для культуральной диагностики);

Ø осмотреть в зеркалах;

Ø провести бимануальное исследование;

Ø оформить документацию;

Ø организовать диспансерное наблюдение.

Вопросы контрольного опроса для определения исходного уровня знаний:

1. Виды аномалий расположения женских половых органов. Приобретённые и Врожденные.
2. Клинические проявления, сопровождающие различные виды аномалий расположения женских половых органов.
3. Диагностика аномалий расположения женских половых органов.
4. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний. Пути распространения инфекции.
5. Предрасполагающие и провоцирующие факторы возникновению воспалительных заболеваний женской половой сферы.
6. Механизм хронизации воспалительных заболеваний гениталий. Классификация. Особенности в современных условиях. Защитные физиологические барьеры гениталий.
7. Вульвит. Определение. Этиология. Клиника.
8. Бартолинит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика.
9. Абсцесс бартолиновой железы. Определение. Этиология. Клиника. Тактика.
10. Кольпит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика.
11. Острый и хронический эндометрит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Тактика.
12. Острый и хронический сальпингоофорит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Тактика.
13. Пельвиоперитонит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Тактика.
14. Параметрит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика.
15. Показания к оперативному лечению при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Объемы оперативных вмешательств.
16. ИППП. Определение. Классификация. Хламидиоз. Этиология. Клиника. Диагностика.
17. Бактериальный вагиноз. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика.
18. Кандидамикоз. Этиология. Клиника. Диагностика.
19. Трихомоноз. Этиология. Клиника. Диагностика.
20. Вирусные заболевания (ВПГ, ПВИ, ЦМВ, ВИЧ).
21. Туберкулез женских половых органов.
22. Гонорея у женщин. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Методы провокации. Особенности заражения и течения у девочек.
23. Осложнения воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Диагностика. Тактика.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела.

Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит.

В течении 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды стационарное лечение по поводу воспаления придатков матки.

Влагалищное исследование: матка болезненная при тракции, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены и укорочены.

Больной назначен курс антибактериальной терапии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия.

При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота. Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности — кальцинаты, по брюшине - просовидные высыпания.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №2.

Больная, 26 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры.  

Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингооофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после переохлаждения.

При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, температура 37,6. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет.

При гинекологическом исследовании - смещение за шейку матки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, ограничено подвижно, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются. Слева и несколько кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером 4х9 см, влагалищные своды уплощены. Тест на беременность отрицательный.

Диагноз? План ведения?

Задача №3.

Больная, 29 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 5 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборте.

При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2 С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. При пальпации -шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №4.

Больная 18 лет обратилась к гинекологу с жалобами на боли внизу живота, субфебрильную температуру, бели и рези при мочеиспускании.

Менструальная функция: менархе в 11 лет, менструации по 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, незамужем, использует с целью контрацепции «эскапел».

Заболела остро на 7-й день после полового акта.

Общее состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.

При наружном осмотре уретра инфильтрирована; шейка матки в зеркалах гиперемирована, отечна, из цервикального канала слизисто-гнойные выделения в виде ленты; матка несколько увеличена, плотноватой консистенции, подвижная, болезненная, придатки матки с обеих сторон утолщены, болезненны.

Диагноз? Дополнительные методы исследования?

Задача №5.

Больная 38 лет в тяжелом состоянии доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. В анамнезе 2 срочных родов, 3 мед.аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМК (в течение последних 5 лет).

Заболела 10 дней назад, к врачу не обращалась. Беспокоили постоянные боли внизу живота, повышение температуры (максимально до 38,3С). В течение последних 3-х дней стали беспокоить ознобы в вечернее время, боль приняла разлитой харатктер по всему низу живота. Менструальный цикл сохранен, последняя менструация 2 недели назад.

При осмотре АД 100/60 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, тахипное. Температура тела 38,5 градусов. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненен во всех отделах, в боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

При бимануальном исследовании в малом тазу пальпируется резко болезненный, ограниченно подвижный конгломерат размерами 16 на 18 см; задний и боковые влагалищные своды нависают, болезненные. Выделения из половых путей гноевидые. 

Диагноз? План ведения?

Задача №6.

Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,6 С.

Больной себя считает в течение 3 дней после введения внутриматочной системы «Мирена». Менструальная функция не была нарушена.

В анамнезе одни нормальные роды и один медицинский аборт, осложнившийся эндометритом.

При бимануальном исследовании: тело матки незначительно увеличено, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Придатки матки не изменены.

  Диагноз? Тактика?

Задача №7.

Больная 26 лет обратилась на прием с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота, в области поясницы в течение последних 4-х дней, слабость, повышение температуры до 38С в вечернее время, накануне отмечала переохлаждение.

Больной себя считает в течение 2 лет после медицинского аборта, осложнившегося воспалением придатков матки.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия в детстве, ангина. Менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные пришли в срок (на момент обращение последний день менструации). Половая жизнь с 22 лет, брак первый, зарегистрирован. Одни роды в 23 года без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 89 в минуту, температура тела 37,8С градусов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: стенки влагалища и шейка матки «чистые», выделения из цервикального канала слизистые.

Бимануальное исследование: матка в положении антеверзио, антефлексио, не увеличена, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, умеренно болезненные.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №8.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из вульвы. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Диагноз? Тактика?

Задача №9.

Через 3 месяца после введения ВМС женщина 30 лет обратилась фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота и обильные менструации.

Генитальный статус: матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Шейка матки без эктопии, видны нити ВМС. Выделения в небольшом количестве, мутные.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №10.

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро, во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0х10⁹/л Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах.

При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

Диагноз? Тактика?

 

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Гинекология/под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 431с

3. Дешковская Г.И., Дешковская М.С. Гинекология. Краткий справочник — СПб.:Питер, 2007. – 320 с

4. Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни.: — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1056 с

6. Сивочалова О.В. и др. Гинекология. – М.: Академия. – 2007.

7. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М.И. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей. – М.: МедПрессИнформ, 2006. – 256с

 

Методическая разработка