Тема 2. Регуляция репродукции человека. Диагностика нарушений полового цикла.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: познакомить студентов с физиологическими процессами, протекающими в женской репродуктивной системе, клиникой и современными методами диагностики нарушений менструального цикла. 

Цель занятия:

1. Изучить регуляцию репродуктивной функции.

2. Изучить виды нарушений менструальной функции.

3. Научиться интерпретировать данные тестов функциональной диагностики.

4. Научиться производить забор материала для выполнения тестов функциональной диагностики (КПИ, с-м папоротника). Составлять менограмму, формировать график базальной температуры.

5. Изучить методы диагностики нарушений менструальной и репродуктивной функции.

Оснащенность занятия: таблицы, инструментарий, слайды,

микроскоп, твердые копии УЗИ, клинические истории болезни, копии параклинических данных.

Вопросы контрольного опроса для определения исходного уровня знаний:

1. Современные представления о нейрогуморальной регуляции менструальной функции.
2. Классификация нарушений менструальной функции. Этиология и патогенез. Аменорея. Классификация. Этиология. Патогенез. Диагностика.
3. Гипоменструальный синдром. Этиология. Диагностика.
4. Дисфункциональные маточные кровотечения. Понятие. Классификация. Этиология. Патогенез.
5. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика.
6. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика. Тактика в различные возрастные периоды.
7. Ювенильные кровотечения. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
8. Альгодисменорея. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
9. Тесты функциональной диагностики и их роль в диагностике нарушений менструальной и репродуктивной функции.
10. Клинические методы исследования нарушений менструальной функции.
11. Лабораторные методы диагностики нарушений менструального цикла.
12. Инструментальные методы диагностики нарушений менструального цикла.

Содержание занятия: В начале занятия разбираются вопросы классификации регуляции репродуктивной функции с определением видов нарушений менструальной функции.

Второй этап занятия проводится у постели больных, соответствующих теме. Обращается внимание на сходство и различие симптомов при различных нозологических единицах. Делается акцент на порядок и особенности сбора анамнеза, выявление инициирующих и провоцирующих факторов. При разборе больных, студентам предоставляется возможность оценить данные дополнительных методов исследования, ознакомиться с протоколами операций и манипуляций. После установления диагноза разбираются план обследования больных. Определяются показания к оперативному лечению.

Работа в смотровых кабинетах предусматривает возможность освоения практических навыков осмотра наружных половых органов, слизистой влагалища и шейки матки в зеркалах, проведению бимануального обследования.

 

Тестовые задания:

1. Особенностями нормального менструального цикла являются все, кроме:

а) овуляция

б) образование желтого тела

в) отсутствие цикличности

г) преобладание в яичнике гестагенов во второй фазе цикла

д) 2 пика выработки эстрогенов в течении цикла

2. Гипоталамус вырабатывает:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестогены

г) рилизинг-факторы

д) андрогены

3. При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого звена (нижележащего)

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

д) все вышеперечисленное

4. Эстрогены секретируются всеми ниже перечисленными тканями, кроме:

а) клетками внутренней оболочки фолликула

б) желтым телом

в) корковым веществом надпочечника

г) жировой тканью

д) гипофизом

5. ФСГ стимулирует:

а) рост фолликула в яичнике

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) синтез прогестерона

д) функцию желтого тела

6. ЛГ способствует:

а) овуляции

б) образованию желтого тела

в) трофическому воздействию на желтое тело

г) секреции эстрогенов

д) все вышеперечисленное

7. Пролактин:

а) оказывает трофическое воздействие на желтое тело

б) стимулирует секрецию прогестерона

в) обладает лактогенным действием

г) подавляет секрецию ФСГ

д) все из перечисленного

8. Эстрогены способствуют всем ниже перечисленным процессам, кроме:

а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процесс окостенения

в) вызывают процессы пролиферации слизистых оболочек органов-мишеней

г) продукции шеечной слизи

д) блокируют рецепторы к окситоцину

9. Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков

в) повышают тонус матки

г) повышают базальную температуру

д) вызывают пролиферативные процессы в эндометрии

10. Гестагены стимулируют все ниже перечисленные процессы, кроме:

а) обладают гипертермическим действием

б) тормозят отделение мочи

в) усиливают отделение желудочного сока

г) вызывают секреторные изменения в эндометрии

д) обладают феминизирующим эффектом

11. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:

а) 2-х фазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

д) все вышеперечисленное

12. Дисфункциональные маточные кровотечения могут иметь место в:

а) ювенильном периоде;

б) репродуктивном периоде;

в) пременопаузальном периоде;

г) постменопаузе.

13. Кровотечение из половых путей в ювенильном периоде чаще может быть симптомом:

а) нарушенной маточной или эктопической беременности;

б) гормонпродуцирующей опухоли яичника;

в) миомы матки;

г) дисфункциональным маточным кровотечением.

14. Дисфункциональное маточное кровотечение в ювенильном периоде чаще возникает при:

а) персистенции фолликулов;

б) гиполютеинизме;

в) органической патологии матки;

г) атрезии фолликулов.

15. Выбрать правильное утверждение:

а) ДМК в ювенильном периоде чаще возникают по механизму атрезии фолликулов;

б) ДМК в ювенильном периоде чаще возникают по механизму персистенции фолликула;

в) ДМК в ювенильном периоде чаще овуляторные и возникают при гиполютеинизме;

г) все вышеназванные механизмы встречаются с равной частотой;

д) в ювенильном периоде преобладает органическая патология матки.

16. В эндометрии больной при дисфункциональном маточном кровотечении обнаружены неполноценные секреторные изменения. Какому синдрому нарушения овариального цикла такие изменения соответствуют:

а) ановуляции по типу персистенции фолликула;

б) ановуляции по типу атрезии фолликула;

в) недостаточности второй фазы цикла;

г) ни одному из названных синдромов;

д) любому из названных синдромов.

 

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больная 16 лет доставлена бригадой СМП в приемное отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 14 дней.

Менархе в 13 лет. Менструации установились через 8 месяцев, по 5 – 6 дней через 32 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 6 недель назад. Половую жизнь отрицает. Вторичные половые признаки соответствуют календарному возрасту.

Гинекологический статус: Ма 3 по Таннеру. Девственная плева цела, выделения из влагалища темно-кровянистые со сгустками. Матка и ее придатки без патологических изменений.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №2.

Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет.

При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений нет от нормы.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №3.

Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течении 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара.

Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, безболезненные.

В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась.

При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено.

Диагноз? Тактика?

Задача №4.

Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез - из перечисленных заболеваний отмечает в детстве корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4: 2 закончились нормальными родами, 2 - абортами по желанию без осложнений. Перечисленные гинекологические заболевания отрицает.

Больной считает себя в течение 2 лет, когда появились эпизоды задержки менструаций на 2-3 месяца с последующим кровотечением.

По органам без патологии. В анамнезе крови - Hb = 80 г/л.

При гинекологическом исследовании патологии не выявлено, но выделения из шейки матки кровяные, обильные.

Предположительный диагноз? Методы обследования и остановки кровотечения?

Задача №5.

Больная 47лет. Доставлена бригадой СМП в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на кровяные выделения из половых путей, беспокоящие больную в течение 3-х недель. Кровотечение возникло после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара.

Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет установились через 1 год, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 10 месяцев наблюдаются задержки менструации, а затем обильные и продолжительные кровотечения. К врачу не обращалась.

Обследовано: правильного телосложения. Кожные покровы бледноватой окраски. PS - 78 уд. АД - 115/мин. По органам без патологии. Слизистая и мочеиспускание не нарушено.

При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки чистые, выделения кровяные в незначительном количестве. При двуручном исследовании шейка цилиндрической формы. Матка не увеличена, наружный зев закрыт. Придатки без особенностей.

Предположительный диагноз? Какие методы диагностики следует применить у данной больной? С чем следует дифференцировать это заболевание?

Задача №6.

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза пролиферации.

· Поставьте диагноз

· Ваша тактика

· Ответьте на вопросы
(один или несколько правильных ответов):

I.  Какая ситуация имеет место в данном случае?

1.  Миома матки.

2.  Эндометриоз.

3.  Нарушенная беременность.

4.  Дисфункциональное маточное кровотечение.

II. Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать:

1.  Гестагены;

2.  Эстрогены;

3.  Эстроген-гестагены;

4.  Андрогены.

III. Какие варианты дисфункции яичников возможны при ДМК:

1.  Персистенция фолликула;

2.  Множественная атрезия фолликулов;

3.  Персистенция желтого тела;

4.  Недостаточность желтого тела.

 

Задача №7.

Больная 17 лет обратилась на прием к гинекологу с жалобами на длительные кровянистые выделения из половых путей, слабость. Менархе в 15 лет. Менструации с самого начала нерегулярные, последняя менструация 1,5 месяца назад.

При бимануальном исследовании шейка матки конической формы, из цервикального канала кровянистые выделения, матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная, придатки матки не определяются. Тест на беременность отрицательный.

Диагноз? Дополнительные методы исследования?

Задача №8.

Больная И, 40 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу кровотечения из влагалища, начавшееся после задержки менструации на 9 недель.

Из перенес заболеваний: перенесла корь, скарлатину, паротит, частые ангины. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Менархе с 14 лет, установились через 4 месяца, по 4-5 дней, цикл 28 дней, количество теряемой крови умеренное, менструации безболезненные. Последняя менструация 9 недель назад протекала без отклонений от нормы.

Пол жизнь с 20 лет. Было 4 беременности, 2 из которых закончились срочными родами, а ещё 2 медицинскими абортами (9 и 10 нед) по желанию женщины. Осложнений не было.

История наст заболевания: по поводу задержки менструации думала, что наступила беременность, т.к. последние 6 месяцев не предохраняется. Субъект признаки беременности, как при прошлых беременностей, не отмечала и планировала исключить аборт. Кровотечение из влагалища началось после нервного потрясения.

Объект исследование: общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем врач ЖК отклонений выявил.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. При осмотре в зеркалах – шейка матки чистая, наружный зев слегка приоткрыт, симптом зрачка 4+, по задней стенке влагалища из цервикального канала стекает струйка тёмной крови. Бимануальное исследование: шейка матки плотная, тело матки находится в норм положении, слегка увеличено, округлой формы, плотной консистенции, безболезненное. Придатки матки не пальпируются и область их безболезненная. Своды влагалища глубокие, свободные. Выделения кровяные, умеренно, с мелкими сгустками крови.

Диагноз? Тактика?

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Василевская Л.Н. Гинекология, М., 1995

3. Акушерство и гинекология (перевод с англ.) под ред. Савельевой Г.М., М., 1997.

4. Гинекология. Учебник/под редакцией Савельевой – М.: «ГЕОМЕД -МЕД», 2004 -480 с.

5. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2х томах. Минск. Высшая школа. 1999 г.

6. Кулаков В. И. И др. Оперативная гинекология, /руководство для врачей/ - Н. Новгород.: изд - во НГМА 1999 -504 с ил.

Методическая разработка