Пропедевтика внутренних болезней

Учебно-метоическое пособие

по дисциплинам

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ТЕРАПИИ

(для студентов специальностей 060101 «лечебное дело» и 060109 «сестринское дело»)

                                                            Апатиты – 2009                  

Составитель: А.Н. Девяткина – преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО «Кольский медицинский колледж»

 

Рецензенты:

Данное учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов очной формы обучения средних медицинских образовательных учреждений специальностей 060101 «лечебное дело» и 060109 «сестринское дело» по курсу дисциплин «Пропедевтика внутренних болезней», «Терапия» и «Сестринское дело в терапии». Пособие составлено в соответствии рабочих программ по данным дисциплинам, содержит методические рекомендации и алгоритмы обследования пациентов в терапевтической практике.

Материал излагается в сжатом виде, с использованием рисунков, схем и таблиц – с целью внесения стройности и последовательности в изложение. В тоже время материал предлагаемого руководства носит отчётливо клинический характер и готовит студента к последующему освоению клинических дисциплин и практической деятельности в ЛПУ.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Основной целью курса пропедевтики внутренних болезней является освоение студентами специальности «лечебное дело» основ клинического обследования больных и семиотики заболеваний внутренних органов. В курсе «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП» для специальности «сестринское дело», каждый раздел дисциплины начинается с изучения методов обследования пациентов.

Квалификационная характеристика выпускников по данным специальностям, обучающихся в среднем образовательном медицинском учреждении, предусматривает наличие знаний ведущих клинических синдромов и проявлений внутренних болезней, основных инструментальных и лабораторных методов исследования и умений, касающихся непосредственного физикального обследования пациента.

Надеемся, что это учебно-методическое пособие окажет помощь студентам и преподавателям средних образовательных медицинских учреждений при подготовке и проведении занятий по курсу данных дисциплин. Оно отвечает требованиям современной доктрины средних медицинских работников, Программы развития сестринского дела в России, которые предъявляют высокие требования к образовательному и профессиональному уровню подготовки среднего медицинского персонала. Полученные студентами знания, умения и профессиональные компетенции помогут претворить в жизнь концептуальную модель деятельности среднего медицинского персонала, где основными принципами работы провозглашены доступность, безопасность, высокое качество медицинского помощи, сохранение и укрепление здоровья населения.

Работа по пособию предполагает, что студенты должны опираться на знания о строении внутренних органов и их гистологической структуре, полученные ранее при изучении курса нормальной анатомии и физиологии с элементами гистологии. При описании методик исследования пациента, принимается во внимание тот факт, что студенты знакомы с патологоанатомичесими особенностями отдельных патологических состояний, патофизиологическими механизмами типичных патологических процессов, которые необходимы для понимания клинической картины и сведениями, полученными на I курсе при изучении дисциплины «Основы сестринского дела».

Основным учебным пособием по данному курсу является учебник под редакцией В.Х. Василенко «Пропедевтика внутренних болезней» (1984, 1989, 2004 гг), где содержится подробное описание методик исследования больного, представлены нормативы и возможные патологические отклонения, их клиническая интерпретация.  

В качестве дополнительной учебной литературы предлагаются учебные пособия В.Т. Ивашкина, В.К. Султанова «Пропедевтика внутренних болезней. Практикум», «Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней» Т.В. Рябчиковой с соавторами (2004). Хорошая иллюстративная база, особенно ценная при самостоятельном изучении курса, содержится в атласе А.В. Струтынского и соавторов «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» (1997, 2002 гг). Эти пособия расширяют и дополняют учебник.

 

КАК РАБОТАТЬ С ПОСОБИЕМ?

 

 

v Ознакомьтесь с предлагаемым пособием в целом, просмотрев все его разделы.

 

v Изучайте материал последовательно, по тем разделам, которые вам необходимо освоить.

 

v Вначале ознакомьтесь с содержанием изучаемого раздела по основному учебнику, обратите внимание на цели изучения материала данного раздела, выделите наиболее важные моменты (см. содержание учебной программы).

 

v При изучении материала пособия, вам необходимо теоретически освоить технику выполнения отдельных приёмов исследования пациента, что нужно для последующей отработки этих навыков на практическом занятии в кабинете доклиники и у постели больного.

 

v Для контроля освоения материала используйте контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи (см. рабочую программу дисциплины или задания, выданные преподавателем). Они не дублируют друг друга, а контролируют освоение вами различных аспектов каждого раздела.

 

v Обязательно используйте данные формы контроля своих знаний!

ЖЕЛАЕМ УДАЧИ!

Жалобы.

Основные жалобы с их подробной характеристикой. Прочие жалобы (при опросе по системам). Состояние основных физиологических функций (сон, аппетит, мочеиспускание, стул, половые функции и др.)

 

Анамнез заболевания.

Примернаядата начала заболевания. Характеристика первых клинических проявлений. Явные или предполагаемые причины возникновения заболевания. Течение заболевания: последовательность развития, возникновение и характер новых проявлений и осложнений, обострения, ремиссии. Результат ранее произведенных исследований по справкам и со слов больного. Способы лечения, которые были до поступления в больницу и его диагноза, безуспешность лечения, поступление в порядке неотложной помощи и др.

 

Анамнез жизни.

Место рождения. Данные наследственности. Развитие в детстве. Учеба и успеваемость. Перенесенные заболевания. Начало самостоятельной трудовой жизни. Условия быта. Питание. Семейное положение. Социально-бытовые условия. Для женщин – гинекологический анамнез. Условия труда, режим труда и отдыха. Возможные профессиональные вредности. Вредные привычки (курение, алкоголь). Аллергологический анамнез.

 

Система органов дыхания.

Данные осмотра грудной клетки при дыхании. Частота дыхания в одну минуту. Определение нижней границы легких спереди, сбоку, сзади. Подвижность нижних легочных границ при максимальном вдохе и выдохе. Ширина полей Кренига. Сравнительная перкуссия легких. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы, характер, локализация).

 

 

Печень.

  Определение перкуторно верхней границы и пальпация ее нижнего края (определение границ по Курлову). Определение характера поверхности и края печени (форма, консистенция, бугристость, болезненность). Пальпация желчного пузыря, селезенки, определение ее границ перкуторно, пальпация.

 

Мочеполовая система.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Симптом покалачивания почек. Пальпация области мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов.

 

Нервно-психическая система.

Состояние глазной щели, зрачковые рефлексы, рефлексы с коньюктивы и роговой оболочки, состояние носогубных складок, отклонение языка. Состояние вегетативной нервной системы (дермографизм, потоотделение, похолодание конечностей, слюнотечение). Сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы.

Далее необходимо сформулировать:

1. Первичный диагноз.

2. Обоснование предварительного и основного диагноза.

3. Дифференциально – диагностические суждения.

4. Сопутствующие заболевания.

5. План обследования.

6. План лечения.

 

Рекомендации для интервьюирования.

1. Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой   неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации – если не  самого пациента, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны) чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и о его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопросов.

5. Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

6. Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

7. Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний интерес и сочувствие, чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств.

8. Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал в памяти. Если отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

9. Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за «языком тела» пациента.

10. Не оставляйте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

11. Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

12. В меру обоснованно используйте наводящие вопросы, с тем чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения информации. «Говоря, режущая боль, Вы имеете ввиду внезапную, сильную боль?»

13. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего, спросите о его жалобах.

15. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он черезчур многословен. Только потом задайте прямые вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос, перефразуйте его для лучшего понимания.

16. Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок,  одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент недоменантный.

17. Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

18. Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

 

Слушайте!

 

 

Стандарт №1

(лист сестринского обследования)

ОПРОС ПАЦИЕНТА

Цель: расспрос, как средство общения, воздействия медсестры на больного как лечебный фактор.

Проведение: должны быть систематическим, добровольным со стороны пациента.

1. Выясните паспортные данные (Ф.И.О., возраст, место работы и должность, домашний адрес, близких родственников)

2. Жалобы больного – выяснить подробно, выделяя главное, т.е. ведущие жалобы, затем жалобы общего порядка. Дать возможность свободно высказать и изложить все свои ощущения и переживания. Затем перевести монолог больного в диалог медсестры и больного с подробным выяснением и характеристикой каждой жалобы. (см. приложения)

3. Расспрос о настоящем заболевании – анамнез болезни – от его начала, последующего течения до дня обследования больного.

А) начало болезни «считает себя больным» (указать дату) когда впервые… расспросить когда, где, как началось заболевание, внезапно или постепенно, его причина.

Б) дальнейшее лечение болезни (прогрессирующее или с перерывами)

В) проводимое лечение (какое, его эффективность)

Г) причина поступления в стационар

Д) сколько времени находится в стационаре

Е) каково самочувствие больного во время пребывания в стационаре.

4. Расспрос о жизни больного – анамнез жизни

А) год и место рождения, в какой семье

Б) материально – бытовые условия на пртяжении жизни (квартира, семья, достаток)

В) условия питания (где, регулярность и частота приема пищи, характер пищи, любимые блюда)

Г) трудовой анамнез (учеба) – отметить начало труда, условия работы (профессиональные вредности, помещение, сквозняки, запыленность, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня, смены, выходные дни.

Д) образование

Е) привычные интоксикации: курение (с какого возраста, что курит, количество, время курения (натощак, ночью, после приема пищи), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, переносимость)), употребление токсических веществ).

Ж) перенесенные заболевания: травмы, операции, болезни перечислить в хронологическом порядке. Отметить длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнения и лечение.

тяжесть каждого заболевания, его осложнения и лечение.

Отдельно записывается эпидемический анамнез - туберкулез, венерические заболева­ния, болезнь Боткина, психические заболевания.

З) семейно-половой анамнез: какая семья, начало менструа­ций, роды, количество абортов (у женщин), если климакс - то его течение, начало, отношение в семье.

И) наследственная предрасположенность: болезни ближайших родственников (или причина смерти, в каком возрасте)

К) аллергологический анамнез (отметить на титульном листе стационарной карты больного) - переносимость лечебных средств: медикаментов, вакцин, сывороток.

При подозрении на аллергическую природу заболевания расс­прос вести подробно:

- аллергические заболевания в семье (в прошлом и настоящем)

- у отца и его родственников

- у матери и ее родственников

- у братьев и сестер

- у детей больного

Ранее перенесенные аллергические заболевания у самого боль­ного. Где и когда чаще проявляется заболевание (дома, на ра­боте, на улице, в городе, в лесу, днем, ночью.) Влияние на те­чение болезни пищевых продуктов, алкоголя, напитков, средств от насекомых, пыли, запахов, шерсти животных, одежды, постель­ных принадлежностей.

Л) часто ли бывает на воздухе (прогулки, физкультура, оз­доровительная гимнастика, спорт)

5. Расспрос о внутренней жизни и психическом состоянии больного.

А) выяснить, как больной воспринимает свое заболевание,
как к нему относится, что испытывает (внутренняя картина бо­
лезни)

Б) отношение больного к окружающему миру, к семье, к сот­
рудникам, особенности поведения в конфликтных ситуациях

В) отражение заболевания на положение больного на работе и
в семье

Г) расспрос о социальной стороне труда и быта больного
для выяснения приспособляемости (адаптации) больного к окружаю­
щей среде (производственно-бытовые связи)

 

 

Стандарт №2

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОСМОТРА

 

1. Обнаженное тело пациента.

2. Естественный или рассеянный искусственный свет.

3. Прямое или боковое освещение.

4. Учитывать цвет штор.

5. Положение пациента может быть любым.

 

1. общее состояние больного:	а) удовлетворительное
	б) средней тяжести
	в) тяжелое
	г) крайне тяжелое
2. состояние сознания:	а) ясное
	б) спутанное
	в) ступор («оцепенение»)
	г) сопор («глубокое оглушение»)
	д) кома (потеря сознания)
	е) бред
	ж) галлюцинации
3. положение в постели:	а) активное
	б) пассивное
	в) вынужденное
4. выражение лица:	а) спокойное
	б) испуганное
	в) страдальческое
	г) «маска Гиппократа»
5. конституциональный тип:	а) нормостеник
	б) астеник
	в) гиперстеник
6. состояние кожных покровов:	Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтуха, бронзовый. Влажность: нормальная, повышенная, сухая кожа. Тургор: повышен, понижен, нормальный. Образования на коже: сыпь, расчесы, кровоизлияния, фурункулез, сосудистые звездочки, пигментные пятна, очаги депигментации, язвы, шелушение, синяки, рубцы, следы от инъекций, расширение подкожных вен и др.

 

7. волосы:	Мужской тип: оволосение
	Женский тип: отсутствие волос на голове, в подмышечных впадинах, лобке.
	Качество волос: блестящие, эластичные, тусклые, ломкие, тонкие, секутся.
8. ногти:	Розового цвета, блестящие, гладкие, тусклые, ломкие, крошатся, поперечная исчерченность, ломкообразность, «часовые стекла» и т. п.
9. глаза:	Выпячивание глазных яблок, западание глаз, тургор глазного яблока, ширина глазной щели, величина зрачков, реакция их на свет, окраска коньюктивы
10. ротовая полость:	Наличие афт. эрозий, кровоизлияний, кариозные зубы, явление парадонтоза, состояние глоточных миндалин, состояние языка
11. костная система:	Искривление костей, эмфизематозная грудная клетка, сердечный горб, пальцы барабанные палочки, деформация суставов, кифоз, лордоз, сколиоз
12. состояние питания:	Удовлетворительное, ожирение, похудание, кахексия
13. распределение жира:	Равномерное, на лице, груди, животе, климактерический горбик, на нижней половине туловища
14. запах выдыхаемого воздуха:	Ацетона, аммиака, гнилостный, каловый, алкоголя

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ

Для обозначения места визуально и пальпаторно определяемых образований, с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

 

 

Рис. 1. Вертикальные опознава­тельные линии на передней по­верхности грудной клетки:

1 - передняя срединная линия (непарная);

2 - грудинная линия (парная);

3 - окологрудинная линия (парная);

Рис. 2. Вертикальные опозна­вательные линии на боковой поверхности грудной клетки: 1 — правая передняя подмышеч­ная линия; 2 — правая средняя подмышечная линия; 3 — правая задняя подмышечная линия.

4 - срединно-ключичная (сосковая) линия (парная).

Рис. 3. Вертикальные опознава­тельные линии и области на зад­ней поверхности грудной клетки:

1 — задняя срединная (позвоночная) линия;

2 — правая околопозвоноч­ная линия;

3 — правая лопаточная линия;

а — надлопаточная область;

б — межлопаточное пространство;

в — левая подлопаточная область.

 

Рис. 4. Опознавательные линии и области живота:

а — нижняя реберная линия;

б — гребешкоаля линия;

в — наружный правый край прямой мышцы жи­вота;

1 — правая подреберная область;

2 — эпигастральная область;

3 — левая подреберная область;

4 — подложечная область;

5 — правая боковая область;

6 — пупочная область;

7 — левая боковая область;

8 — правая подвздошная область;

9 — надлобковая область; 10 — левая подвздошная область.

 

 

При необходимости обозначить локализацию найденного объекта, зафиксируйте пальцем данное место на коже и измерьте расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела. Обычно указывают две координаты – вертикальную и горизонтальную.

Вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии (окологрудинная, среднеключичная и др.), а горизонтальными координатами на грудной клетке – рёбра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе – горизонтальные опознавательные линии. 

Счет рёбер спереди ведут вниз по окологрудинной линии. Поскольку первое ребро не пальпируется, так как расположено за ключицей, то ключицу условно считают как I ребро.

 

Рис. 5. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди.

 

 

Осмотр шеи

Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на её форму, контуры, изменение цвета кожи, отёчность, набухание вен, пульсацию сонных артерий, положение гортани и трахеи.

 

Пальпация

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ

 

1. Помещение должно быть изолированным, теплым, сухим, светлым.

2. Пальпируется только обнаженное тело.

3. Положение пациента может быть любым, как позволяет его состояние и требует ситуация.

4. Положение исследователя должно быть удобным.

5. Руки исследователя должны быть чистыми, сухими, теплыми с коротко остриженными ногтями.

 

Стандарт №3

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, доступна для ощупывания. Известно несколько приёмов пальпации щитовидной железы.  

а                                                                           б

 

Рис. 6. Пальпация щитовидной железы: ощупывание перешейка (а) и правой боковой доли (б). Второй способ пальпации щитовидной железы (в).

Стандарт № 4

Технология пальпации

Лимфоузлы пальпируются двумя руками одновременно, в симметричных точках, проводится сравнение меду правой и левой сторонами. В пальпации участвуют «подушечки» пальцев, нежными, ласкающими движениями.

 

А                                                  б

 

Рис.11. Пальпация подмышечных лимфатических узлов

а - исходное положение;

6 — выполнение приема.

 

 

Стандарт № 5

 

Стандарт № 6

I. Условия измерения А/Д

Измерение должно производится в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 минут. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

 

II. Положение пациента

А/Д может определяться в положении «сидя» (наиболее распространено), «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.

В положении «сидя» изменение производится у пациента, располагающегося в удобном кресле или стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости А/Д, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.

Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. Но допускается положение руки «на весу».

Для выполнения измерения А/Д в положении «стоя» необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя. Дополнительные измерения А/Д стоя (ортостаз) проводят через 2 минуты после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии.

Целесообразно также измерять А/Д на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение А/Д проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

 

III. Техника измерения

Манжета подбирается с учетом охвата плеча. Измерение А/Д средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должна соответствовать охвату плеча – длина не менее 80 процентов, а ширина около 40 процентов охвата плеча. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений А/Д.

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца, а ее нижний край должен располагаться на 2,5см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Фонендоскоп фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу. Нельзя располагать фонендоскоп под манжетой.

В ходе первого измерения А/Д (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического А/Д пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания монометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического А/Д, после чего компрессия продолжается еще на 30мм.рт.ст.

Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3мм.рт.ст. за секунду.

Появление первого тона соответствует систолическому А/Д. Диастолическое А/Д определяют по моменту исчезновения тонов. Повторные изменения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.

Во время первого визита пациента необходимо измерить А/Д на обеих руках. При выявлении значительной ассиметрии, все последующие измерения проводят на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на «не рабочей» руке.

 

IV. Оценка результата.

Артериальна гипертония определяется как состояние, при котором А/Дс составляет 140мм.рт.ст. или выше и/или А/Дд – 90мм.рт.ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Стандарт № 7

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Цель:

1. Определить наличие болезненных точек и их локализацию.

2. Определить резистентность (упругость) грудной клетки.

3. Определить феномен - голосовое дрожание

Если приложить ладонь к грудой клетке, когда человек произносит какие либо слова, то ощущается ее сотрясение – это и есть голосовое дрожание.

Голосовое дрожание – представляет собой пальпаторно ощущаемые колебания грудной клетки, передающиеся на неё с вибрирующих голосовых связок при произношении дребезжащих звуков и прохождении воздуха по трахеи и бронхах.

ТЕХНОЛОГИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

1. Резистентность грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях:

а) переднезаднем направлении;

б) боковые участки грудной клетки - в поперечном направлении.

2. Свои ладони исследователь кладет на симметричные участки обеих половин грудной клетки.

3. Исследуемый произносит слова «тридцать три», «пароход», «трактор» одинаково громко, во избежание ошибок, связанных с изменением громкости звука.

4. Ладони перемещаются по симметричным участкам грудной клетки для определения разницы в звуке (при патологии)

 

                      

 

    а                                                                                       б

 

Рис.12. Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях.

 

а                                                                                         б

                                           

 

                                         

           в                                                                                             г

 

Рис.13. Определение голосового дрожания на передней (а) и боковых (б, в) поверхностях грудной клетки и над верхушками легких (г).

                                       

                  а                                                                                      б

Рис. 14. Определение голосового дрожания в межлопаточном пространстве (а) и подлопаточных областях (6)

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над поражёнными участками может изменяться. Усиление голосового дрожания происходит при уплотнении и снижении воздушности легочной ткани. Например, при крупозной пневмонии, компрессионном ателектазе, над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулёзная каверна).

Равномерное ослабление голосового дрожания наблюдается при эмфиземе лёгких, скоплении воздуха (пневмоторакс), либо жидкости в плевральной полости

 

 

ПЕРКУССИЯ

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУССИИ

 

1. В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло и сухо.

2. Руки должны быть теплыми, ногти коротко подстрижены.

3. Плессиметром может быть указательный или средний палец левой руки.

4. Палец – плессиметр прикладывается к телу больного плотно, но без сильного надавливания.

5. Перкуторные удары должны наносится пальцем-молоточком, т.е. мякотью концевой фаланги среднего пальца правой руки строго перпендикулярно.

6. Перкуторный звук должен быть легким и всегда одинаковой силы.

7. Перкуторный удар должен быть коротким.

 

 

Стандарт № 8.

Стандарт № 9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ.

1. Спереди верхушки легких на 3-4см выше ключицы.

2. Сзади верхушки находятся на уровне 7 шейного позвонка.

3. Нижние границы легких:

 

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
Парастернальная Средне - ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	Верхний край VI р.                        VI р.                        VII р.                        VIII р.                         IX р. Xр. остистый отросток XI гр.позвонка	не определяется не определяется VII р. VII р. IX р. Xр. остистый отросток XI гр. позв.

 

Технология определения экскурсии нижнего края легких.

Определяем нижнюю границу легких по среднеподмышечной линии. Затем определяем н/границу легких на форсированном вдохе по этой же линии и выдохе с задержкой дыхания. Экскурсия легких составляет 8-10см (при вдохе смещается на 4-5 см. вниз,  на выдохе 4-5см вверх).

 

 

 

 

Рис. 17. Схема перкуторного оп­ределения подвижности нижнего легочного края по правой задней подмышечной линии (стрелками показано направление переме­щения пальца-плессиметра от исходного положения):

1— нижняя граница легкого при
полном выдохе;

2— нижняя граница легкого при
глубоком вдохе.

                                                    

Рис.18. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении высоты стояния верхушки правого легкого:  спереди (а)  и сзади (6).

 

Стандарт № 10

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ

Аускультацию лёгких применяют для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации лёгких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии (см. рис 15, а,б,в).

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

1. НОРМАЛЬНЫЕ:

A. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – воспринимается как непрерывный равномерный, мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф» на вдохе. Выслушивается на протяжении всего выдоха в подлопаточной, подмышечной и подключинной областях.

B. Ляринготтрахеальное дыхание – воспринимается как звук «Х». Выслушивается на вдохе и в течение всего выдоха только над рукоядкой грудины и иногда в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, то есть в проекции бифуркации трахеи.

2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ: при заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками вместо везикулярного дыхания определяются патологические дыхательные шумы (ослабленное везикулярное дыхание, жесткое или бронхиальное дыхание).

A. Ослабленное везикулярное дыхание – укороченный и менее ясно выслушиваемый при вдохе и почти неслышен при выдохе.

B. Жесткое дыхание – по звучанию напоминает звук «Х». Выслушивается на вдохе и в течение всего выдоха, причем на выдохе более сильнее, громче и грубее.

3. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ:

1) Хрипы – шумы, возникающие в бронхах или патологических полостях вследствие перемещения в них патологического секрета (слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови).

А) Сухие хрипы - возникают в бронхах при наличии вязкого экссудата, выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звучанию могут быть свистящими и жужжащими. Чаще выслушивается при бронхитах, бронхиальной астме.

Б) Влажные хрипы – по звучанию напоминают звук, возникающий в жидкости при пропускании через нее воздуха, как будто «лопанье пузырьков». Выслушивается на вдохе и выдохе. Делятся на крупно- средне-, и мелкопузырчатые. По громкости звучания различают звучные (при пневмониях, БЭБ) и незвучные (при отеке легкого, бронхитах).