Лекция № 12. Лектор Зуева Валентина Павловна.

Тема. Показатели тяжести позднего гестоза. Диагностика. Диспансеризация. Лечение.

 

Показатели тяжести позднего гестоза:

1. Раннее начало – если со второго триместра беременности. Значит есть фоновый процесс, который определяет позднее течение. Чем меньше срок беременности, тем больше патология.

2. Длительность течения (более 6 – 8 недель), так как могут проявиться органические изменения в паренхиматозных органах.

3. Если фоновый процесс носит тяжелый характер, то, значит, имеется органная недостаточность, на фоне которой гестоз будет тяжелее. Например, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит. На фоне этого легкого течения гестоза не будет.

4. Задержка роста плода более чем на две недели вследствие выраженной плацентарной недостаточности.

5. Появление симптомов отека головного мозга – клиника преэклампсии, отек сетчатки с ангиоспазмом на глазном дне, затрудненное носовое дыхание.

6. Значительные суточные потери белка с мочой 2 грамма и более.

7. Выраженная гипопротеинемия менее 67 г/л.

8. Симптомы поражения печени: иктеричность, желтуха, что свидетельствует о печеночной недостаточности, увеличение билирубина крови, увеличение трансаминаз, появление пигментов в моче.

9. Олигурия свидетельствует о нарастании тяжести гестоза (выделение мочи менее 900 мл в сутки).

10. Увеличение артериального давления (особенно диастолического).

11. Анемия, нарастающая в динамике и вместе с тем изменения коагулирующих свойств крови: тромбоцитопения 120 000 10⁹/л – критическое, снижение фибриногена, увеличение ПТИ.

 

Диагностическое обследование.

1. Общий анализ крови – особое внимание гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, гематокрит, тромбоциты, скорость свертывания крови, время кровотечения, ПТИ.

2. Биохимический анализ крови – общий белок и его фракции, билирубин, мочевина и креатинин, сывороточное железо, фибриноген, уровень натрия и калия.

3. Общий анализ мочи. В динамике удельный вес (изостенурия), содержание белка, при тяжелых формах – гиалиновые цилиндры, пигменты, ацетон.

4. Проба по Зимницкому – нужна для дифференциальной диагностики фонового процесса – гломерулонефрита.

5. Проба по Нечипоренко – выявление хронического пиелонефрита

6. ЭКГ, Если вследствие спазма коронарных сосудов ишемия миокарда нарастает то показано активное акушерское ведение.

7. Исследование глазного дна в динамике, лучше со стадии претоксикоза

8. УЗИ матки – уменьшение массы плода говорит о фетоплацентарной недостаточности, а изменения плаценты о ее поражении- инфаркты, отек, кальцинаты.

Наличие одного симптома является ориентировочным. Должна быть правильная его оценка. Важно проводить клиническое и параклиническое обследование. Чем быстрее выставлена более тяжелая форма гестоза, тем быстрее назначается лечение и родоразрешение.

 

ПРЕТОКСИКОЗ

Сначала надо выявить группы риска по развитию позднего гестоза, который начинается с претоксикоза.

Группы риска:

1. Экстрагенитальная патология – сердечно-сосудистая патология: гипертоническая болезнь, ВСД особенно по гипотоническому типу.

2. Заболевания почек с сосудистыми нарушениями: гломерулонефриты, пиелонефриты с хронической почечной недостаточностью.

3. Эндокринопатии: сахарный диабет с сосудистыми поражениями в почках, заболевания щитовидной железы – при гиперфункции – поздний гестоз, при гипофункции – ранний гестоз.

4. Системные заболевания соединительной ткани

5. Перенесенный гестоз в прошлом

6. Нейроэндокринные симптомы

7. Органическая и функциональная патология ЦНС. Диэнцефальная патология.

Необходимо у этой группы выявить состояние претоксикоза, которое свидетельствует о возможном не благоприятном течении беременности.

Выявление клинических и лабораторных признаков позволяет своевременно корригировать изменения и предотвратить развитие гестоза.

Характерные признаки токсикоза:

Гиповолемия (даже в 18 – 19 недель)

Спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса.

Периферический спазм сосудов

Нарушение гемостаза, то есть хронический ДВС-синдром.

Дополнительные методы диагностики.

1. Изучение коллоидно-осмотического состояния крови.

2. Гематокрит в динамике.

3. Изучение периферической гемодинамики и маточно-плацентарного комплекса – реография матки и конечности.

4. Функциональные пробы для выявления сосудистого тонуса – АД лежа на левом боку, через 5 минут на спине. Увеличение диастолического давления на 20 мм.рт.ст. говорит о состоянии претоксикоза.

5. Ассиметрия АД. Разница в диастолическом давлении на 10 мм.рт.ст. на руках – группа риска.

6. Снижение осмотической плотности мочи

7. Снижение суточного диуреза до 900 мл

8. Исследование глазного дна – ангиоспазм

9. ЭКГ

Все эти симптомы очень важны.

Ведение этой группы риска.

Диспансеризация:

- в первую половину гестации – один раз в две недели,

-  во вторую половину гестации - один раз в неделю.

Диагностические пробы должны проводиться:

- в первую половину гестации – 1 раз в 3 недели,

-  во вторую половину гестации - один раз в две недели.

Устранение отрицательных эмоций. Надо выяснить, как живет и трудится беременная. Надо проводить лечение, направленное не урегулирование состояния коры и подкорковых образований. С этой целью назначается отвар корня валерианы, отвар пустырника. Можно добавить мочегонные травы: цвет синего василька, березовые почки, листья толокнянки – по половине стакана три раза в день. Лечение проводится в течение 2 – 3 недель, а затем перерыв.

Если лечение не помогает, то назначается медикаментозная терапия:

- триоксазин

- реланиум                         одна таблетка на ночь

- элениум

Десенсибилизирующая терапия:

- димедрол                         одна таблетка на ночь

- пипольфен (лучше)

Будет сочетанное действие – седативное и снотворное.

Если не помогает, то лечим в условиях дневного стационара – электросон, коррекция функций коры и подкорковых структур.

Для улучшения структуры сосудистой стенки назначается рутин, аскорутин.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения назначается метионин 0,5 – 3 раза в день, глутаминовая кислота 0,5 – 3 раза в день.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и снятия спазма периферических сосудов назначается: эуфиллин 1 таблетка 3 раза в день, папаверин 1 таблетка 3 раза в день, дибазол 1 таблетка 3 раза в день.

Витаминотерапия:

- витамин С для укрепления сосудистой стенки

- витамин В для нервных клеток

- витамин Е как антиоксидант.

Оксигенотерапия: коктейль с пустырником, корнем валерианы, ингаляции.

 

Сроки проведения данного лечения:

- 20 – 22 недели период окончательного формирования плаценты

- 28 – 32 недели          У женщин из группы высокого риска должна         

- 35 – 37 недель           быть госпитализирована за 7 – 10 дней до         

                                                 предполагаемого срока родов.

 

ПРОФИЛАКТИКА   И ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА

Диетотерапия.

Бессолевой стол с ограничением жидкости до 1 – 1,2 литра. Соль до 5 грамм в сутки (не солить пищу), или использовать саносол – заменитель соли, который не содержит натрий.

Разгрузочные дни если у женщины тенденция к патологической прибавке массы тела. Назначаются не чаще одного раза в 10 дней.

Разгрузочные дни могут быть:

- яблоки – 1 – 1,5 кг и ни капли жидкости

- творог – 400 грамм, одну столовую ложку сахара, одну столовую ложку 15 % сметаны на сутки, один стакан жидкости (несоленый томатный сок, кефир, отвар шиповника).

  

Заключение об эффективности разгрузочного дня: должна быть потеря массы, мерить количество выделенной жидкости (диурез). Лучше разгрузочный день проводить в условиях дневного стационара. Большую часть времени нужно проводить в постели на боку, так как во время разгрузочного дня может быть голод, головокружение, снижение потребности энергии и улучшение почечного кровотока, которые сопровождают соблюдение постельного режима.

Лечение поздних гестозов.

Главное условие:

- своевременность лечения

- продолжительность лечения

- полноценность лечения.

Чем раньше начато лечение, тем прогноз благоприятнее.

Лечение должно ограничиться сроком пока есть только функциональные изменения.

Легкие формы гестоза             – 2 недели

Гестозы средней тяжести        – 1 неделя

Нефропатия 3                           – 1 – 2 дня

Преэклампсия                          – 4 – 6 часов

Эклампсия – лечение и родоразрешение проводится одновременно.

Лечение позднего гестоза должно проводиться в условиях стационара. Только претоксикоз и легкий гестоз можно лечить в условиях дневного стационара 2 – 3 дня, а если нет эффекта, то госпитализация в стационар. Все другие формы лечатся сразу в стационаре.

Принципы лечения поздних гестозов:

Коррекция процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых структурах. Назначается седативная терапия. При претоксикозе и легком гестозе – фитотерапия. При более тяжелых формах - медикаментозная терапия.

     При нефропатии 1

- реланиум, элениум

- димедрол

Иногда начинают лечение с перорального введения препаратов, у некоторых сразу в виде инъекций. Препараты назначают 1 – 2 раза в день в зависимости от клиники.

Нефропатия 3:

К назначениям добавляют дроперидол, который способствует седативному эффекту, усиливает действие реланиума.

        Преэклампсия.

      Вводятся внутривенно:

- дроперидол 2 мл (если женщина большой массы до 3 – 4 мл)

- Реланиум 2 мл (или его заменитель)

- Димедрол 1 мл или пипольфен 2 – 3 мл

- Промедол 1 – 2 мл

Это сочетание создает нейролепсию, снимает судорожную готовность – не надо темной комнаты.

Лечение нарушений гемодинамики: гиповолемии, гипопротеинемии, генерализованного спазма, нарушения микроциркуляции во всех органах. С этой целью проводится инфузионная терапия. Восполнение ОЦК особенно белковыми препаратами снимает спазм, гипотензивный эффект, изменяется осмотическое и онкотическое давление – это дает диуретический эффект.

Белковые препараты – лучше плазма свежезамороженная, так как она содержит все коагулирующие компоненты.

Коллоидные растворы – реополиглюкин – антиагрегант, спазмолитик, оказывает седативное действие. Увеличивается ОЦК, гипотензивное действие, диуретическое действие (уже на 100 мл). Улучшается микроциркуляция в паренхиматозных органах – особенно в почках.

Глюкозо-новокаиновая смесь: 150 – 200 мл гипертонической глюкозы дает диуретический эффект вследствие увеличения осмотического давления, увеличивается ОЦК, кроме того глюкоза является энергетическим субстратом для печени – увеличивается белоксинтезирующая и дезинтоксикационная функция печени. Лучше вводить 10 – 20 % раствор глюкозы с соответствующим количеством инсулина. Новокаин – спазмолитик – гипотензивное, 100 – 150 мл 1 % раствора оказывает седативное, антиболевое действие. Очень важно использовать смесь особенно при позднем гестозе.

Дезинтоксикационная терапия. Белок обеспечивает адсорбцию токсинов, глюкоза активирует дезинтоксикационную функцию печени.

Лечение ацидоза – гемодез, который содержит ощелачивающие средства в небольшом количестве, не требует расчета в отличие от 4 % гидрокарбоната натрия.

 Общее количество вводимой жидкости не более 1200 мл в сутки при достаточной функции почек. При олигоурии – 800 – 900 мл. Если олигурия менее 800 мл, то количество жидкости ограничивают.

Но это только при тяжелых формах гестоза.

При гестозах легкой и средней степени тяжести также назначается инфузионная терапия. При легкой степени – 1 раз в неделю, при средней степени 2 – 3 раза в неделю с ограничением жидкости.

Хорошо вводить реополиглюкин с белками, белки с гемодезом, белки и глюкозо-новокаиновую смесь.

При претоксикозе инфузионная терапия не проводится.

Гипотензивная терапия – лечение спазма. Действует на различные звенья патогенеза. Должно сочетаться не менее двух препаратов с разным механизмом действия. Надо помнить диапазон действия препаратов.

Дибазол + папаверин действуют 8 часов, но максимальное действие в первые 4 часа.

Наиболее применимым является сульфат магния, у которого много положительных свойств:

- седативное

- мочегонное

- спазмолитическое.

Введение сульфата магния является наиболее патогенетически обоснованным. Принцип лечения – 24 грамма сухого вещества в сутки является максимальной дозой. При передозировке развивается интоксикация, вплоть до остановки сердца.

Этапы лечения сульфатом магния.

15 лет назад вводили внутримышечно, а сейчас предпочитают внутривенное введение. Однако часть беременных женщин является не чувствительной к действию сульфата магния.

Внутривенно при тяжелом гестозе. При нефропатии 2 только если не действуют другие средства.

1 ампула (5 грамм сухого вещества) – разводят в 100 мл реополиглюкина. Вводят внутривенно капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту под контролем АД через 5 – 10 минут и затем увеличивают скорость введения. Если давление снизилось до необходимых цифр (но не до нормальных показателей, так как это приведет к нарушению кровообращения в почках (плаценте). Физиологической нормой для этой женщины у гипотоника является АД до 120/80 мм.рт.ст.

   Снижается ЧСС параллельно снижению АД. Например, на 15 каплях заканчивают введение. Обычно вводят в течение 15 – 20 минут.

        2 ампула + 400 мл реополиглюкина или глюкозы, вводят в течение нескольких часов.

        Оставшуюся дозу вводят внутримышечно с интервалом 4 часа. Сначала 1 % раствор – 1 – 2 мл новокаина, сюда же сульфат магния, а потом обколоть антибиотиками и приложить грелку. Последующее введение сульфата магния проводят под контролем АД.

Эуфиллин, улучшая микроциркуляцию, особенно в почках, то есть является спазмолитиком и диуретиком. Внутривенно при всех гестозах. И только претоксикоз и легкий гестоз перорально. При внутривенном введении диапазон действия 4 часа, следовательно, повторное введение каждые 4 – 6 часов.

Сульфат магния, эуфиллин и периферические спазмолитики (дибазол 1 % - 4 мл внутривенно или внутримышечно, папаверин 2 % 2 мл внутримышечно) вводят через 6 часов, потом через восемь часов, а можно через 12 часов если на фоне введения других препаратов.

Возможно использование и других гипотензивных средств: клофелин – перорально, парентерально, нитроглицерин – внутривенно капельно.

Можно использовать гипотензивные средства и в родах, исключая сульфат магния, который является антагонистом кальция и приводит к снижению родовой деятельности.

Если оперативное родоразрешение, то можно вводить сульфат магния. А при консервативном – ганглиоблокаторы – иммехин – 1 – 2 мл в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно. Он вызывает снижение АД и держит его на определенном уровне в родах, то есть возможна управляемая гипотония, что позволяет избегать в родах, например, наложение щипцов.

Диуретики. Они могут принести вред. Если салуретики – лазикс - то отеков меньше не будет, а гиповолемия усилится, увеличиться артериальной давление, нарушиться микроциркуляция. То есть лучше использовать другие способы – проведение гипотензивной терапии и другое. Можно использовать маннит, манитол, которые через коррекцию осмотического давления улучшат состояние женщины. Но их использование возможно только если есть моча. Если имеется олигурия, то использовать их надо осторожно.

Симптоматическая терапия.