Инфицированный септический аборт. Бактериально-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, Диагностика. Методы лечения. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К ПОЛОСТНЫМ И ВЛАГАЛИЩНЫМ ОПЕРАЦИЯМ. ОРГАНИЗАЦИЯ И РАБОТА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА.

Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые операции назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. При хронических экстрагенитальных заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевание печени и других) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается совместно с соответствующим специалистом. В процессе обследования больной больше внимания следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции и в послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная система). Необходимо тщательно выяснить аллергический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию.

    В период предоперационной подготовки необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, изменение АД), легких (флюорография или рентгеноскопия). При изучении функционального состояния почек проводят общий анализ мочи, определяют суточный диурез, концентрационную способность почек, уровень креатина и мочевины плазмы.

     О характере водного и электролитного баланса судят по концентрации в плазме крови, натрия, калия, хлоридов, электролитам мочи и показателям кислотно-основного состояния.

     Не менее важным является исследование общего белка и альбумина в плазме крови. При исследовании крови определяют гематокрит, количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, вычисляют лейкоцитарную формулу, определяют основные показатели свертывающей системы крови, группу крови и резус-фактор. 

     При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическом отделении.

     Следует помнить, что не только экстрагенная патология может быть причиной гемодинамических нарушений, возникающих во время операции и в после операционном периоде, но и некоторые гинекологические заболевания. У больных с опухолями половых органов, внематочная беременность и другой патологией отмечается снижение объема циркулирующей крови и связанные с этим другие нарушения гомеостаза. В связи с этими нарушениями снижается реактивность организма больной и ухудшается течение процесса регенерации. Поэтому во время подготовки больных к операции необходима коррекция имеющихся нарушений.

У больных с губоовариальными воспалительными образованиями в процессе подготовки к операции рекомендуется проведение инфузонной терапии.

У всех больных пожилого возраста нарушения гемодинамики обусловлены в основном возрастными изменениями и изменениями сердечно-сосудистой системы. Поэтому предоперационная подготовка должна быть в первую очередь направлена на улучшение функции этой системы.

У больных с миомой матки часто наблюдается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Однако в этих случаях не всегда следует прибегать к гемотрансфузии, так как утилизация железа, содержащегося в донорской крови, недостаточна и не полностью восполняет дефицит железа в организме. Поэтому при подготовке больной с железодефицитной анемией к плановой операции гемотрансфузии следует проводить только при снижении количества гемоглобина ниже 40-50 г/л; в остальных случаях рекомендуется назначение препаратов железа. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики) гемотрансфузия необходима.

  При проведении предоперационной подготовки необходимо выявить имеющиеся флебиты и тромбофлебиты. Наличие этой патологии является показанием для применения антикоагулянтов (лучше прямого действия), которые отменяют на 2-3 дня до операции. Необходимо бинтование ног эластичным бинтом.

  При нарушении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Нельзя назначать операцию во время менструации и за 2-3 дня до нее, в связи с физиологическим повышением тканей тазовых органов. Плановую операцию предпочтительнее проводить в первую фазу менструального цикла.

  Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при проявлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваниях кожи, при повышении температуры, измененных показателях крови или мочи.

  С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы до операции больные должны систематически (4-5 раз в день) делать специальные упражнения.

  В период подготовки к операции больная должна получать калорийную пищу, легкоусвояемую с малым количеством клетчатки и за 14-16 часов до операции вообще не принимать пищу. Существенное значение имеет опорожнение кишечника перед операцией, так как в результате плохой его подготовки в послеоперационном периоде (на 2-3 день) могут возникать явления метеоризма и пареза кишечника. Вечером и утром перед операцией ставят очистительные клизмы.

  Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.

   Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или ставят постоянный катетер на все операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранения его при вскрытии брюшной полости и травмирования лобковым зеркалом во время операции.

   Подготовка больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и другое) сводятся к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус-принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить ее не следует.

   При шоке, связанном с внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника), показано применение срочных реанимационных мероприятий и срочной операции. Сразу же после поступления больной в стационар и определения группы крови и резус-принадлежности начинают переливание крови или кровезаменителей, одновременно проводят подготовку к чревосечению. При постоянно действующей операционной больная из приемного отделения на каталке переводится в операционную, где одновременно приступают к трансфузии и чревосечению.

   При подготовке к влагалищным операциям больным с явлениями кольпита, III-IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с синтомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты.

   При наличии трофических язв, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморрологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решается вопрос об объеме операции.

 

МИОМА МАТКИ.

 

    Лейкомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов.

    Лейкомиома может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы. Изменения миометрии при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трудных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейкомиомы обнаруживают и вне матки (в Фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно-маточных связках, вульве и ЖКТ).

    Этиопатогенез:

1) лейкомиома появляется в результате локальной прелифирации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейкомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

2) лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток

     – сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

     - множество областей напряжения внутри миометрии приводит к развитию множественных миом;

 3) часто развитие лейомиом связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

 4) миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

 5) ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрагенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а экстриола – в люгеиновой фазе цикла) и функции желтого цвета тела;

 6) миома матки – горомональнозависимое новообразование. В ее возникновении и развитии важную роль играют нарушение в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка»;

 7) развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

 8) изменение кровоснабжения;

 9) изменение иммунологической реактивности организма;

10) наследственная предрасположенность;

11) предраспологающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно-восстановительных процессов, имеющее место при этом, создает более благоприятные условия для роста миомы).

Классификация:

     1. По локализации:

        1) в теле матки (95%)

        2) в шейке матки (5%)

     2. По отношению к мышечной стенке:

1) субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из-под брюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой, способны достигать значительных размеров;

2) интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия;

3) субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, яасто связаны с миометрией только тонкой ножкой и могут далево выдаваться в полость матки и даже выпадать через центральный канал (родившийся субмукозный узел на ножке).

        3. По стадии развития:

           - I стадия – образование активного зачатка роста;

           - II стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически);

           - III стадия – экспансивный рост опухоли с ее деферинцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

        4. По морфологическим признакам:

          1) простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий);

          2) пролефирирующая миома;

          3) истинная доброкачественная миома.

      5. Дегенеративные изменения миомы:

        1) гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведет к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счете к кальцификации;

        2) кистозное перерождение;

        3) некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

    Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептический некрозом с локальным гемолизом:

4) мукоидное набухание;

5) саркоматозное перерождение.

    Симптомы лейомиомы матки (значительно варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

1) Патологические менструальные кровотечения (обычно гипермонорея):

              - сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из-за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных миом;

              - часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение.

           2) Возможны и межменструальные кровотечения.

           3) Анемия

           4) Боль:

               - острая боль возникает из-за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы;

               - схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки.

            5) Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматорная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более:

               - учащение мочеиспускания – при сдавлении миомой мочевого пузыря;

               - задержка мочи – при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает уретру к лонному сочлению;  

               - гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенным внутрисвязочно узлами;

               - запоры, затрудения дефекации – при крупных миомах задней стенки матки.

            6) Бесплодие:

                - большие инграмуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстециальную часть маточной трубы;

                - эндометрии над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведет к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты.

             7) Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

1) бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции;

2)  гистероскопия (при подслизистой миоме);

3) гистеросальпингография (при подслизистой миоме);

4) зондирование полости матки;

5) ультразвуковое исследование;

6) лапароскопия;

7) необходима онкологическая настороженность в отношении больных миом матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

Лечение:

1) Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и ее размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности; заключается в гормонокоррекции:

- производные даназола (антагониста эстрагенов) – принимают в течение не менее 6-ти месяцев по 0,2 – 0,6 г в сутки;

- золадекс – угнетает выработку тонадотропных факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6-9);

- гестагены (норколут и др.) – целесообразно принять при гиперэстрагении, возрасте более 40 лет и тому подобные. При приеме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровара) при этом развивается аменорея;

- гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики и развития предопухолевых образований в женской половой сфере;

- витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормами имеющим влияние на систему «гипоталамус-гипофиз-яичники», а также антиэстрагенными свойствами.

           2) Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

               - подслизистая миома матки;

               - межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

               - некроз миоматочного узла;

               - подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

               - сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;

               - большие размеры миоматозных узлов (более 12 недель беременности);

               - быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

1. Радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размеров опухоли, выраженное анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, слизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

                                - надвлагалищная ампутация матки;

                                - экотирпация матки;

                 2. Консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

                                - миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки;

                                - подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем;

                                - родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем отрезают опухоль).

                  После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

2. Полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения функции у женщин в пременопаузе:

 

                            - дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без ее дна;

                            - высокая надвлагалищная ампутация матки – отсекают значительно выше внутреннего зева при ампутации;

                            - лоскутный метод А.С. слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

 

Смотри вопрос № 5

               

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.

I. Истинная эрозия шейки матки – отсутствие покровного эпителия на том или ином участке влагалищной части шейки матки. Встречается преимущественно в старшем возрасте.           

Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки, выявляемой при гинекологическом исследовании.

           Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10-ти дней) и вскоре покрывается многослойным плоским эпителием. Истинная эрозия имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при дотрагивании кровоточит, расположена ниже уровня многослойного плоского эпителия; при периферии иногда определяется край отслоившегося эпителия; дно представляет собой соединительную ткань с многочисленными субэпитальными сосудами, отечную, с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией лейкоцитами.

           Истинная эрозия может эпителизироваться полностью либо покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.

           Диагностика истинной эрозии шейки матки основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Реже приходится прибегать к морфологическому исследованию биоптапа, полученного из наиболее измененного участка матки.

           Лечение при истинных эрозиях сводится к терапии сопутствующих заболеваний, которые способствовали их возникновению. Местно применяют тампоны с облепиховым маслом, рыбьим жиром, спринцевания 2% раствором бикарбоната натрия.

II. Псевдоэрозия шейки матки – расположена в необычном месте (на влагалищной части шейки матки) цилиндрического эпителия.

               Различают:

1) врожденную эктопию – цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек;

2) эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений – в период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований, в результате чего цилиндрический эпителий располагается на влагалищной части шейки матки;

3) посттравматическую эктопию (эктропион) – выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее деформации при разрывах в родах, при абортах. Для эктропиона характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

        При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителии, содержащий цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Почти всегда обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию.

        Кольпоскопическое исследование – выявление гроздьевидные скопления мелких, шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного цвета (просвечивают сосуды). Отчетливо эти гроздья входные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый цвет.

        По результатам морфологического исследования выделяют:

1) железистую псевдоэрозию – характерно образование желез на влагалищной части шейки матки;

2) папиллярную псевдоэрозию – характерно одновременное разрастание стромы и эпителия в виде сосочков;  

3) эпилермезирующую псевдоэрозию – характерно обнаруживание среди железистого (цилиндрического) эпителия островков многослойного плоского эпителия.

        Лечение псевдоэрозии:

1) химическая коагуляция тканей – применяют ваготил, который назначают молодым, нерожавшим женщинам. Наряду с коагулирующим действием этот препарат дает и противовоспалительный эффект. Смазывание ваготилом патологического участка шейки матки и ее канала осуществляется в течение 2-3 минут, с интервалом 2-3 дня, всего на курс 3-4 раза. Отторжение струпа наступает на 6-10 день. При хронических рецидивирующих псевдоэрозиях применение ваготила неэффективно;

2) Хирургическая коанизация (лучше производить в детородном возрасте);

3) Диатермокоагуляция – лучше производить в пожилом возрасте. В репродуктивном возрасте целесообразно производить за несколько дней до ожидаемой менструации. Образовавшийся струп обычно отпадает на 9-14 день, при отторжении струпа возможно развитие кровотечения. Полная эпителизация шейки матки происходит через 2 месяца. При многократном проведении диатермокоагуляции происходит чрезмерное образование соединительной ткани, что приводит к деформации шейки матки

4) Коагуляция

5) Лазерохирургия.

 

 

21. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, ЭПИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ.

 

        Фоновые процесс различной этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

        Предрак:

- факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

- облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

- биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

- морфологический – макро- и микроскопический определяется предрак;

- клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания.

     К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:

            1. Псевдоэрозии – см. вопрос № 20.

            2. Истинные эрозии – см. вопрос № 20

            3. Полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночные, так и множественные. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания, подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителем, то приобретает беловатую окраску.

       У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полиэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса.

            4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному. Имеют розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое кол-во  древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод-положительная кайма.

             5. Эндометриоз – см. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 31.

   К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся:

1. Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз).

Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб больные обычно не предъявляют.

При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер.

Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста.

  При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом кол-ве безъядерные клетки плоского эпителия.

  При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии:

      - простую лейкоплакию;

      - лейкоплакию с явлениями этих клеточных элементов.

Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискерэтоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфиз выраж слабо

2. Эритроплакия  - патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоя плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев.

  Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, мелко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красный участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

3. Аденоматоз

 

   По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий:

1. простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения;

2. умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролифирирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта;

3. тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпительного пласта. Явления дискареоза проявляются почти во всех слоях эпителиального покрова.

     Диагностика предраков шейки матки:

1. Клинические проявления:

             - нарушение менструального цикла;

             - скудно слизистые выделения до и после менструации;

             - скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра.

          2. Анамнез:

             - большое кол-во абортов и родов, сопровождающихся травматизацией шейки матки;

             - длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки.

          3. Осмотр с помощью зеркал:

             - проба Виллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержит много гликогена, окрашивается равномерно коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образовании патологической ткани (рак) его участки р-ром Люголя не прокрашивают и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне;

            - гематоксино-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет

            - проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет;

            - проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации.

          4. Дитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм:

             - I тип – цитологический способ соответствует возрасту исследуемой;

             - II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления);

             - III тип - изменение эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – умеренная дисплазия, IIIб – тяжелая дисплазия);

             - IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак;

             - V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

             - VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

          5. Кольпоскопическое исследование:

             - простая (обзорная) кольпоскопия;

             - расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% р-ра уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления четких контуров кровеносных сосудов;

             - кольпомикрскопическое исследование.

         6. Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии

        При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки

7. Факто-вагинальное исследование.

       Существуют различные методы терапии больных с фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки

       У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфониламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенартивную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов: бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченным в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнооновым лазером.

         При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применять другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривание тканей лазером непрерывного действия.

       Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазиной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургические методы (конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер).

 

22. РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТЕГИНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

 

        Злокачественные новообразования в шейке матки чаще всего локализуются в месте стыка цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, и многослойного, плоского эпителия, покрывающего влагалищную части шейки матки (это так называемая «зона бурь»).

        Группы риска по развитию рака шейки матки:

1. вмешательства на шейку матки в анамнезе;

2. рецидивирующие заболевания шейки матки;

3. старые разрывы шейки матки;

4. начало половой жизни до 17 лет;

5. большое кол-во половых партнеров;

6. заболевания с горомональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

7. большое кол-во абортов;

8. более 3 родов;

9. воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

 

              Классификация рака шейки матки:

1. По стадиям;

- 0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличаеющихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста);

- Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инфазией в строму не более 3 мм, диаметр опухоли не превышает 1 см (микроинвазивный рак);

- Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм;

- IIа стадия – рак инфильтрует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

- IIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

- IIIа стадия – рак инфильтрует нижнюю треть влвгалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

- IIIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника;

- IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

- IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза;

           II. Классификация по системе TNM:

1) Т – первичная опухоль:

Tis – преивазивный рак;

TI – рак, ограниченный шейкой матки;

Т2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки;

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

Т4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

2) N – регионарные лимфатические узлы таза:

- N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

- N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

- N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии сводного пространства между ним и первичной опухолью;

- NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

                 3) М – отдаленные метастазы:

                       - М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

                       - М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

                       - МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

            Клиническая картина рака шейки матки:

1) боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметрической клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадировать в бедро;

2) кровотечения (чаще контактные);

3) бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухоль.;

4) часто позывы к мочеиспусканию (при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

5) упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполным его опорожнением при мочеиспускании);

6) гидро – и гионефроз (вследствие сдавления мочеточника);