Гипоталамо-гипофизарные формы аменореи.

Часто – аменорея, связанная с гиперпролактинемией: повышение уровня пролактина вызывает аменорею (может быть единственным симптомом). Встречается при 30-70% случаев аменореи.

Патогенез.

повышение уровня пролактина за счёт усиления нейрогуморальной регуляции. Пролактин синтезируется в ацидофильных клетках – пролактофорах:

Ø клетках гипофиза;

Ø в слизистых тонкого кишечника;

Ø в клетках эндометрия;

Ø в клетках плаценты.

Поэтому нарушение может быть обусловлено различными причинами:

· продукция его осуществляется под контролем пролактинингибирующего фактора – это биогенный амин (дофамин). Снижение уровня его секреции ведёт к увеличению базальной секреции пролактина;

· активизация серотонина ведёт к увеличению секреции пролактина;

· тиреотропный гормон стимулирует синтез пролактина (специфически рецепторы в гипофизе);

· изменение секреции опиоидных пептидов усиливает секрецию пролактина: в плазме его уровень 50 МЕ на литр и больше. Это подавляет базальную секрецию и пиковую секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к аменореи.

Физиологическое увеличение пролактина:

ü беременность;

ü роды;

ü лактация;

ü периодическое повышение при стрессах, резких нагрузках;

ü беспричинное увеличение (транзисторное).

Диагноз ставится при тщательном исследовании уровня пролактина не менее 3-4 раз. Максимальный уровень пролактина в период засыпания с 10 до 14 часов, поэтому в это время анализы не брать.

Патологическая гиперпролактинемия – функциональная чаще, органическая – опухоли гипофиза (микроаденома и макроаденома гипофиза), воспаление диэнцефальной области.

Функциональные расстройства.

Происходит снижение дофамина. Повышенная секреция пролактина влияет непосредственно на яичники, вызывая недостаточность фолликулярного аппарата, недостаточность жёлтого тела. Это ведёт к незначительному снижению уровня эстрогенов и резкому падению уровня прогестерона. Пролактин конкурентно связывается с рецепторами гонадотропинов в яичниках, нарушается стероидогенез. По принципу отрицательной связи увеличивается выработка либеринов, нет базальной и пиковой секреции, уменьшается стероидогенез. Это приводит к гипоолигоопсоменорее, вплоть до аменореи.

Клиника.

1) месячные – скудные, реже – до исчезновения.

2) в 2/3 случаев появляется галакторея. Она может быть разной степени: от скудной до обильной (струйное выделение молока). Определение уровня пролактина не даёт строгой зависимости с количеством молока (пролактина мало, но может быть высокий уровень эндогенной активности).

В клинике:

ü бесплодие;

ü ожирение;

ü гирсутизм;

ü вегетососудистая дистония (слабость, утомляемость).

Формы гиперпролактинемии.

1) галакторея и аменорея, вызванная опухолью гипофиза;

2) галакторея и аменорея функциональная;

3) послеродовая галакторея и аменорея (синдром Киари-Фроммеля);

4) галакторея и аменорея с признаками первичного гипотиреоза;

5) сейчас встречается с синдромом склерополикистоза яичников.

Диагностика и определение этиопатогенеза.

Необходимо выявление характера гиперпролактинемии (опухолевый или функциональный генез).

Функциональное поражение.

1. развитие заболевания в течение нескольких месяцев или года, то есть опсоменорея, переходящая в аменорею.

2. галактореи нет, потом появляется скудная.

3. пролактин не больше 2,5-3 тысяч МЕ на литр.

Прицельная рентгенография турецкого седла. Лучше компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс: нет патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

Опухолевый генез.

1) длительность заболевания годы;

2) всегда галакторея;

3) пролактин в плазме крови не более № тысяч МЕ на литр.

Рентгенография турецкого седла:

• изменение величины и формы турецкого седла;
• многокамерность дна турецкого седла;
• двойные контуры стенок и дна;
• удлинение и истончение спинки.

Всё это при макроаденоме.

При микроаденоме рентгенографические признаки скудные:

• тотальный остеопороз стенок;
• неровный внутренний контур.

Лучше компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс – дают чёткие признаки микроаденом и макроаденом.

Консультация офтальмолога – снижение остроты зрения, изменение цветного зрения периферических полей зрения.

Гормональные пробы (дифференциальная диагностика функционального и опухолевого генеза):

➫ с клостильбегитом – перед введением измеряют уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, после введения их уровень резко повышается, может появиться менструальноподобная реакция;

➫ с парлоделом – так же.

Положительная гормональная проба свидетельствует о функциональном поражении, а отрицательная проба – об опухолевом генезе (поражение гипофиза). Галакторея, аменорея, гипотиреоз дают изменения в клинике: уровень тиреотропного гормона повышен или снижен, резко снижен уровень тироксина.

Лечение.

При опухолевом генезе – нейрохирургическое, эндокринное (индивидуальный подход). Больные состоят на учёте у этих специалистов. Хирургический метод лечения: удаление пролактином (эндокраниалный, транссфеноидальный доступ) и лучевая терапия.

Микроаденома: хирургическое лечение и лучевая терапия, далее, терапевтическое лечение. При хирургическом лечении не всегда хороший эффект. Гиперпролактинемия сохраняется за счёт гиперплазии пролактофоров, поэтому применяются лекарственные препараты: агонисты допамина – парлодел (угнетение выработки пролактина, восстановление нормальной выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, к норме приходят релизинг-факторы и стероидогенез). Терапевтическое лечение парлоделом микроаденом: 2,5 мг 2 раза в сутки (не более 5,5 мг в сутки). Макроаденомы – 10-15 мг в сутки. Продолжительность лечения от 6-8 месяцев до 1,5-2 лет (индивидуально).

Функциональная: парлодел 5 мг в сутки несколько недель (к 3-4 неделям лечения исчезает патологическая лактация и нормализуется овариоменструальный цикл). Если овариоменструальный цикл не восстанавливается, то применяют половые гормоны: синтетические прогестины с 5 по 25 день, кломифен – с 5 по 9 день, по 100-150 мг. При поражении щитовидной железы применяют тиреоидин, три-йодтиронин. Больные на диспансерном учёте пожизненно (риск рецидива).

СИНДРОМ ШИХАНА.

Это нейроэндокринный синдром, описан в начале 19 века как последствие резкого сосудистого спазма вследствие маточного кровотечения с развитием некроза гипофиза. Иногда, случаи некроза гипофиза – при гнойно-септических заболеваниях, особенно бактериально-токсическом шоке, ДВС-синдроме.

Причины некроза:

· резкий спазм артерий;

· внутрисосудистый тромбоз.

Значение имеет:

1. объём потерянной крови;

2. выраженность патологического процесса в организме перед кровопотерей:

¯ гестоз;

¯ заболевание сердечно-сосудистой системы, почек, печени;

Поэтому может наступить быстрая декомпенсация при небольшой кровопотере – геморрагический шок.

Некроз передней доли гипофиза (более чем 50% её объёма) характеризуется клиническими признаками недостаточности передней доли гипофиза. Поражение более 70% и тотальное – это тяжёлая форма гипопитуитаризма. Часто встречается в акушерстве:

ü после массивной кровопотери;

ü при отслойке плаценты;

ü предлежании плаценты;

ü травмах (разрыв матки);

ü особенно на фоне гестоза – развивается ДВС-синдром.

Развивается в первые месяцы после кровотечения. Степень развития симптомов зависит от степени некроза в гипофизе, от дистрофических изменений в гипоталамусе.

Формы:

➫ полная (тяжёлая);

➫ неполная (стёртая) форма.

Клиника.

1) первый признак – агалактия (гипогалактия). Причина – повреждение пролактин-синтезирующих клеток гипофиза.

2) далее присоединяются нарушения овариоменструального цикла (в 100% случаев) – к 6-8 месяцев после патологических родов. Часто развивается аменорея.

3) потеря в весе – от незначительной кахексии. На неё не всегда обращают внимание. Может быть увеличение массы тела за счёт отёка подкожной жировой клетчатки.

4) усиливаются астенические симптомы:

Ø снижается работоспособность;

Ø брадикардия;

Ø гипотония;

Ø повышается чувствительность к холоду (зябкость);

Ø кожа теряет эластичность, становиться сухая;

Ø появляется ломкость ногтей, выпадение волос;

Ø снижается аппетит;

Ø снижается интеллект, память.

Всё это выясняется при осмотре и беседе.