Признаки легочного кровотечения

РАССПРОС БОЛЬНОГО

 

Основные жалобы:

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Разновидности кашля:

· постоянный:

1. хронические бронхиты,

2. хронические ларингиты и трахеиты,

3. бронхогенный рак легкого или метастазы в лимфатические узлы средостения,

4. туберкулез,

5. застой в малом круге кровообращения,

6. прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ);

· периодический:

1. по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания),

2. по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит),

3. в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония),

4. ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе),

5. приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути),

6. в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь),

7. при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм).

При сильном длительном кашле:

· повышается внутригрудное давление,

· затрудняется приток крови в грудную клетку,

· расширяются шейные вены,

· возникает отечность и цианоз лица и шеи,

· могут быть кровоизлияния на лице, конъюнктивах (разрыв мелких вен),

· повышается внутричерепное давление (рвота, кратковременная потеря сознания).

Варианты кашля по громкости:

· громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью),

· беззвучный (разрушение голосовых связок),

· беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях),

· легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения).

Кашель может быть:

сухой:

· бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты);

· пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты);

· опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения);

· раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода;

нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого;

влажный (продуктивный):

· свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты;

тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях.

Мокрота (sputum).

Свойства мокроты:

Количество:

· до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании);

· более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах);

· отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх).

Консистенция(зависит от количества слизи), например:

· густая, вязкая (бронхиальная астма);

· жидкая (отек легких).

Характер:

1. слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита);

2. серозная (отек легких);

3. гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов);

4. слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);

5. серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

Цвет:

· желто-зеленый (гнойные процессы),

· желто-канареечный (эозинофильные пневмонии),

· черный (у шахтеров, кочегаров),

· ржавая (крупозная пневмония),

· малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого).

Запах:

· обычно мокрота запаха не имеет,

· зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы).

Примеси:

· съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ),

· кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого).

Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).

Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.

Таблица 1.

Особенности анамнеза

История заболевания. Начало развития легочного заболевания может быть:

1. постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);

2. внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).

При крупозной (пневмококковой) пневмонии озноб, лихорадка, недомогание, герпес появляются одновременно с основными признаками заболевания, а при вирусной – за несколько дней до начала пневмонии.

История жизни. Выявляют факторы риска:

· курение;

· работа с неорганической пылью (пневмокониозы);

· алкоголизм;

· непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, запахов;

· постоянный контакт с органическими продуктами (прелое сено, сырое зерно и т.п.) может привести к экзогенному аллергическому альвеолиту («легкое фермера», «птицевода»).

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Наружное исследование

Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:

· ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;

· положение больного на больном боку:

а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),

б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);

· любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).

Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.

Лицо больного:

· при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженый на стороне поражения;

· при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы.

Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие).

Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения:

· диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела), при потирании мочки уха цвет кожи не меняет (проба Хегглина);

· звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов).

Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез).

Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).

Система дыхания

Верхние дыхательные пути

Могут быть выявлены:

· насморк (ринит);

· болезненность в проекции придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит);

· хриплый голос (ларингит, полипы гортани, опухоль гортани).

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр (форма). Может быть выявлено:

· более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне (вследствие рефлекторного спазма грудных мышц, как защитной реакции на раздражение болевых рецепторов париетальной плевры) при развитии туберкулезного процесса, крупозной пневмонии в верхней доле, сухого плеврита;

· сглаживание надключичных ямок (за счет повышения уровня выстояния верхушек легких) при эмфиземе;

· увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне, асимметричное расположение ключиц и лопаток (гидро- или пневмоторакс);

· уменьшение объема одной половины грудной клетки, грудная клетка асимметричная, на пораженной стороне плечо опущено, межреберные промежутки сужены, наблюдается смещение сосков, лопаток (плеврофиброз, пневмосклероз, обтурационный ателектаз).

Физиологические формы грудной клетки:

· нормостеническая,

· астеническая,

· гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

· бочкообразная:

симметричная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, увеличенными межреберными промежутками, высоко поднятыми плечами, короткой шеей (эмфизема легких);

· паралитическая,

или доскообразная, напоминает астеническую, но выражена атрофия мышц, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки расположены на разных уровнях (туберкулез легких, хронические заболевания плевры и легких с разрастанием в них соединительной ткани);

· рахитическая:

выраженное увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон (у лиц, перенесших в детстве рахит);

· воронкообразная:

выраженное воронкообразное вдавление в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка; возникает как аномалия развития грудины или в результате длительной компрессии в детском возрасте (грудь сапожника);

· ладьевидная: углубление грудины в верхней и средней части (сирингомиелия, костная дисплазия);

· кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);

· лордотическая: при изгибе позвоночника вперед (туберкулез позвоночника, травма);

· сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная осанка, туберкулез позвоночника).

Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической грудной клетке.

Динамический осмотр (функция).

Определяют:

Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:

а) дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);

б) отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные спайки, пневмония, односторонний пневмосклероз, абсцесс и опухоль легкого, травма, межреберная невралгия, миозит, опоясывающий лишай и др.).

Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).

Тип дыхания:

а) брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые мужчины);

б) грудной (женщины);

в) смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).

Частоту дыхания:

1. Учащение (tachipnoe):

а) физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием пищи);

б) патологическое (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме; уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, эмфиземе легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии; недостаточной глубине дыхания при сухом плеврите, остром миозите мышц грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы и др.). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.

2. Урежение дыхания (bradipnoe):

а) физиологическое (во время сна);

б) патологическое:

· при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;

· при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и острых инфекционные заболевания).

Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи.

Глубокое редкое шумное дыхание носит название «дыхание Куссмауля» и появляется при глубокой коме.

Ритм дыхания.

Нарушение ритма возникает в результате поражения дыхательного центра. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Видыпериодического дыхания:

а) дыхание Биота – группы относительно равномерных дыхательных движений, отделенных друг от друга продолжительными паузами длительностью от нескольких секунд до полуминуты; паузы бывают или одинаковыми или разной продолжительности; иногда во время пауз больной теряет сознание (при опухолях головного мозга, менингите, диабетической коме, в агональном периоде);

б) дыхание Чейн-Стокса – периодически наступающее волнообразное нарастание глубины дыхательных движений после предшествующей паузы и дальнейшее постепенное уменьшением амплитуды дыхательных движений до следующей паузы; во время паузы больные нередко впадают в бессознательное состояние, затем приходят в себя при возобновлении дыхания (при уремии, нарушении мозгового кровообращения, менингите, опухолях головного мозга, отравлении морфием);

в) дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако вместо пауз отмечается слабое поверхностное дыхание;

г) ночное апное - остановка дыхания продолжается до 2-х минут; вследствие гипоксии головного мозга и сердца повышен риск внезапной смерти. Выделяют два типа ночного апное:

· центральный (ведущим является нарушение центральной регуляции дыхания);

· обструктивный (гипотония мышц мягкого неба, гиперплазия небных миндалин, аденоиды).

Синдром ночного апное считают выраженным и потенциально опасным при частоте более 5 приступов в час и длительностью более 10 секунд каждый.

 

Пальпация грудной клетки

Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их ладонной поверхностью на симметричные участки передней, боковой, задней поверхности грудной клетки.

Выявляют:

1. Болезненность:

· односторонняя болезненность трапециевидной мышцы (симптом Штернберга) – при туберкулезе, крупозной верхнедолевой пневмонии, опухолевом поражении, особенно в верхних отделах плевры;

· болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы в месте проекции диафрагмального нерва на стороне поражения – при диафрагмальном плеврите;

2. Ригидность (резистентность):

Сдавливают грудную клетку ладонями:

– в переднезаднем направлении, прикладывая руки вертикально в области тела грудины спереди и середины грудного отдела позвоночника сзади (между лопатками);

– с боков, прикладывая руки горизонтально по средним подмышечным линиям, на уровне VII - VII ребер.

 

· повышение ригидности грудной клетки – наблюдается в пожилом возрасте, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, двухстороннем пневмотораксе;

· снижение ригидности грудной клетки – при остеомаляции;

3. Изменения голосового дрожания:

Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие звук «Р», например, «тридцать три». Ладони обеих рук или только правой руки накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента. Порядок исследования.

– Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки горизонтально по среднеключичной линии в надключичных областях, I - III межреберных промежутках. Сравнивают дрожание с обеих сторон.

– Далее прикладывают руку только справапо межреберным промежуткам до уровня IV - V межреберных промежутков. При этом голосовое дрожание сравнивают на выше- и нижележащих участках грудной клетки.

– Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой. В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук вертикально, затем горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберным промежуткам по средней подмышечной линии вниз.

– Задняя поверхность грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают горизонтально, в межлопаточной – вертикально, ниже углов лопаток – по лопаточной линии вновь горизонтально.

Данные изменения голосового дрожания:

· отсутствие (массивный гидро- или пневмоторакс, полный обтурационный ателектаз);

· ослабление:

а) легочные причины (гидро- и пневмоторакс меньшей выраженности, неполная закупорка бронха, эмфизема легких);

б) внелегочные причины (чрезмерное развитие подкожно-жировой ткани, хорошо развитая мускулатура, отечность кожных покровов, слабость больного);

· усиление:

а) легочные причины (уплотнение легочной ткани, полостной синдром);

б) внелегочные причины (тонкая грудная стенка);

4. Трение плевры – определяется пальпаторно в боковых отделах грудной клетки при наличии выраженной шероховатости плевральных листков (обезвоживание, грубые плевральные спайки).

Перкуссия легких

Диагностическое значение изменений перкуторного звука

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью. Однако его наличие не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими определяется при наличии:

1. уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, инфаркт легкого, обтурационный ателектаз);

2. жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

3. полости в легком, заполненной жидкостью;

4. облитерации плевральной полости (фиброторакс).

Коробочный перкуторный звук свидетельствует о наличии повышенной воздушности легких и уменьшении их эластичности (эмфизема).

Тимпанический звук выявляется при:

1. пневмотораксе;

2. наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

Притупленно-тимпанический звук определяется:

1. в начальной стадии крупозной пневмонии;

2. при наличии частично заполненной полости в легком, сообщающейся с бронхом;

3. при неполном обтурационном ателектазе;

4. над компрессионным ателектазом.

Металлический перкуторный звук определяется над очень большой (диаметром 6 – 8 см) гладкостенной полостью в легком.

«Звук треснувшего горшка» - своеобразный тихий дребезжащий звук над большой поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом щелевидным отверстием.

 

Рис. Определение нижней границы легких.

 

Аускультация легких

Порядок аускультации легких

1. Выслушивают сверху вниз:

переднюю поверхность легких: надключичные и подключичные области по среднеключичной линии, по межреберным промежуткам до 3-го межреберного промежутка слева включительно и до 5-го межреберного промежутка справа;

боковые поверхности по передней, средней и задней подмышечным линиям: от подмышечных ямок вниз, при поднятых на затылок руках;

 

заднюю поверхность: над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках

 

2. В каждой точке выслушивают 3-4 вдоха и выдоха;

3. Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание с одновременными движениями грудной клетки, покашлять);

4. Выслушивают как в вертикальном, так и в горизонтальном положении;

 

5. Выслушивают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания, его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха);

6. Отмечают наличие побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры и т.д.);

7. Определяют бронхофонию.

 

 

 

 

Побочные дыхательные шумы

 

Хрипы (rhonchi) возникают в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Выслушиваются на вдохе и/или выдохе, изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – сужение просвета бронхов:

· тотальное (бронхиальная астма);

· неравномерное (бронхиты);

· очаговое (туберкулез, опухоль бронха).

Механизмы бронхиальной обструкции:

1. бронхоспазм (бронхиальная астма);

2. отек слизистой оболочки бронхов (бронхиты);

3. скопление в просвете бронхов вязкой мокроты (бронхиты);

4. скопление в просвете бронхов большого количества мокроты (бронхиты у ослабленных больных и детей, бронхоэктатическая болезнь);

5. экспираторный коллапс бронхов.

Сухие хрипы делятся на:

· высокие, дискантовые (rhonchi sibilanes) или свистящие (сужение мелких бронхов);

· низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие (сужение средних и крупных бронхов).

Влажные хрипы. Выслушиваются на вдохе и выдохе (громче на вдохе), изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – скопление в просвете бронхов жидкого секрета и прохождение через него воздуха в виде пузырьков, которые лопаются на поверхности жидкости. В зависимости от калибра бронхов делятся на:

· мелкопузырчатые;

· среднепузырчатые;

· крупнопузырчатые.

В зависимости от характера патологического процесса в легких бывают:

· звучные (консонирующие) – при наличии вокруг бронхов уплотнения легочной ткани или условий для резонанса (пневмония, абсцесс, туберкулез);

· незвучные (неконсонирующие) – если бронхи окружены неизмененной легочной тканью (неосложненный бронхит, застой в малом круге кровообращения).

По происхождению влажные хрипы бывают:

· застойные – симметричные, в нижнебоковых отделах, незвучные, не исчезающие при кашле и глубоком вдохе, динамичные при диуретической и кардиотонической терапии;

· пневмосклеротические (в анамнезе легочный процесс) – локальные, несоответствующие калибру бронхов, не изменяющиеся при кашле и глубоком вдохе, выслушиваются на вдохе и выдохе;

· воспалительные – локальные, могут быть звучными и незвучными, соответствуют калибру бронха, изменяются при кашле, глубоком вдохе, уменьшаются и исчезают при противовоспалительной терапии.

 

Крепитация (crepitatio - треск). Возникает в альвеолах, выслушивается только на высоте вдоха. Основное условие возникновения – накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. Причины:

· начальная и конечная стадии крупозной пневмонии;

· компрессионный ателектаз;

· неполный обтурационный ателектаз;

· инфаркт легкого;

· застойные явления в малом круге кровообращения.

 

Шум трения плевры (affrictus pleurae). Возникает в результате трения листков плевры, выслушивается на вдохе и выдохе. Основные условия возникновения:

1. шероховатость плевральных листков (фибринозный или туберкулезный плеврит, плевральные спайки, уремия, метастазы рака);

2. сухость плевральных листков (обезвоживание: кровопотеря, ожоги большой площади, неукротимая рвота, холера)

 

Таблица 5

Бронхофония

Бронхофония – определение методом аускультации проведения голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Просят больного произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), и выслушивают их через фонендоскоп.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.

При усилении бронхофонии звуки становятся различимыми, а произносимые слова – разборчивыми.

Условия усиления:

1. наличие уплотнения легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого);

2. наличие условий для возникновения резонанса (пустая или частично заполненная полость в легком).

Условия ослабления:

1. двустороннее:

· повышенная воздушность легких (эмфизема);

2. одностороннее:

· нарушение проходимости бронха (обтурационный ателектаз);

· разобщение плевральных листков (гидроторакс, пневмоторакс);

· утолщение плевральных листков (фиброторакс).

 

 

Вопросы для самоконтроля

1. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания?

2. Объективное исследование органов дыхания?

3. Формы грудной клетки:

– физиологические:

– патологические

4. Типы дыхания:

– физиологические:

– патологические:

5. Пальпация: определение голосового дрожания, регидности, болезненности грудной клетки.

6. Перкуссия: сравнительная, топографическая

7. Аускультация:

– основные дыхательные шумы:

– побочные дыхательные шумы:

 

8. Инструментальные методы исследования?

9. Лабораторные методы исследования?

 

 

P.S. Если вы успешно справились с вопросами, то переходите к контрольным заданиям. Если у вас возникли трудности в ответе на вопросы, то повторите вновь пройденный материал.

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

 

Основные жалобы:

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Разновидности кашля:

· постоянный:

1. хронические бронхиты,

2. хронические ларингиты и трахеиты,

3. бронхогенный рак легкого или метастазы в лимфатические узлы средостения,

4. туберкулез,

5. застой в малом круге кровообращения,

6. прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ);

· периодический:

1. по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания),

2. по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит),

3. в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония),

4. ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе),

5. приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути),

6. в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь),

7. при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм).

При сильном длительном кашле:

· повышается внутригрудное давление,

· затрудняется приток крови в грудную клетку,

· расширяются шейные вены,

· возникает отечность и цианоз лица и шеи,

· могут быть кровоизлияния на лице, конъюнктивах (разрыв мелких вен),

· повышается внутричерепное давление (рвота, кратковременная потеря сознания).

Варианты кашля по громкости:

· громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью),

· беззвучный (разрушение голосовых связок),

· беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях),

· легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения).

Кашель может быть:

сухой:

· бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты);

· пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты);

· опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения);

· раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода;

нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого;

влажный (продуктивный):

· свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты;

тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях.

Мокрота (sputum).

Свойства мокроты:

Количество:

· до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании);

· более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах);

· отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх).

Консистенция(зависит от количества слизи), например:

· густая, вязкая (бронхиальная астма);

· жидкая (отек легких).

Характер:

1. слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита);

2. серозная (отек легких);

3. гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов);

4. слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);

5. серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

Цвет:

· желто-зеленый (гнойные процессы),

· желто-канареечный (эозинофильные пневмонии),

· черный (у шахтеров, кочегаров),

· ржавая (крупозная пневмония),

· малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого).

Запах:

· обычно мокрота запаха не имеет,

· зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы).

Примеси:

· съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ),

· кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого).

Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).

Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.

Таблица 1.

Признаки легочного кровотечения

Местные

Общие

· сопровождается кашлем

· алый цвет крови

· кровь пенистая

· щелочная реакция крови

· холодная бледная кожа

· снижение АД

· тахикардия

 

 

Боли (dolor) возникают в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся:

· в плевральных оболочках,

· в слизистой оболочке трахеи.

Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону. Бывают при:

· заболеваниях легких с вовлечением в патологический процесс плевры (крупозная пневмония, инфаркт-пневмония, туберкулез, рак легкого);

· сухом плеврите (в течение всего заболевания);

· экссудативном плеврите (в начале патологического процесса).

При диафрагмальном плеврите боли могут иррадиировать в живот.

При злокачественных опухолях плевры боли упорные, непрекращающиеся, мучительные, в ограниченном месте грудной клетки.

Для спонтанного пневмоторакса характерно внезапное появление интенсивной режущей боли на ограниченном участке грудной клетки.

При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность, тяжесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле.

Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха.

Больные могут предъявлять жалобы на одышку при заболеваниях системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирении, выраженной анемии, интоксикации, поражении головного мозга.

При заболеваниях системы дыхания может быть одышка:

· на вдохе (инспираторная) – связана с наличием препятствия в верхних дыхательных путях (инородное тело, опухоль);

· на выдохе (экспираторная) – связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, бронхит);

· смешанная - связана с уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, абсцесс, ателектаз легкого).

При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох (стридорозное дыхание).

В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной.

Приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени, называется удушьем (больные предъявляют жалобы на затруднение и вдоха, и выдоха).

Жалобы общего характера:

Снижение аппетита, головные боли, слабость, повышение температуры (вследствие интоксикации и гипоксии).

Похудание (туберкулез и рак легкого).

Боли в правом подреберье и отечность ног (хронические заболевания дыхательной системы, приводящие к развитию правожелудочковой недостаточности).

Особенности анамнеза

История заболевания. Начало развития легочного заболевания может быть:

1. постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);

2. внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).

При крупозной (пневмококковой) пневмонии озноб, лихорадка, недомогание, герпес появляются одновременно с основными признаками заболевания, а при вирусной – за несколько дней до начала пневмонии.

История жизни. Выявляют факторы риска:

· курение;

· работа с неорганической пылью (пневмокониозы);

· алкоголизм;

· непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, запахов;

· постоянный контакт с органическими продуктами (прелое сено, сырое зерно и т.п.) может привести к экзогенному аллергическому альвеолиту («легкое фермера», «птицевода»).

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Наружное исследование

Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:

· ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;

· положение больного на больном боку:

а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),

б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);

· любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).

Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.

Лицо больного:

· при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженый на стороне поражения;

· при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты ли