Данные лабораторных и инструментальных исследований

Клинический анализ крови

Гемоглобин (Hb)	160 г./л
Эритроциты	4,8*10^12/л
Лейкоциты	6,5*10^9/л
СОЭ	20 мм/ч
ПЯ	3%
СЯ	78%
Эозинофилы	0%
Лимфоциты	18%
Моноциты	1%
Тромбоциты	230*10^9/л

Общий анализ мочи

Удельный вес1014 мл
Цвет	соломенно-желтый, прозрачный
Реакция	слабокислая
Белок	следы
Сахар	отр
Лейкоциты	2, 3 в поле зрения
Ацетон	отр
Эпителиальные клетки	единичные
Слизь	отр
Бактерии	отр

3. Кал на яйца гельминтов - отрицательный.

4. ЭДС, ИФА - оротрицательны.

5. Группа крови - I, Rh(+)

. Уровень глюкозы в крови - 5,0 ммоль/л

7. Флюорография грудной клетки: патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС=75. Нормограмма. Позиция сердца близка к нормальной. Дистрофический изменения миокарда.

9. МРТ: Очаг повышенной интенсивности сигнала в затылочной доли

Синдромальный диагноз

Ведущий клинический синдром - синдром двигательных и чувствительных нарушений.

Топический диагноз

Подвывих седьмого шейного позвонка.

 

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: больной предъявляет жалобы на боль в области шеи и парестезии в обеих руках.

На основании анамнестических данных: начало заболевания 18 марта 2013 года, когда произошло падение с высоты собственного роста. Больной упал, поскользнувшись на льду, и ударился об лед. Потерял сознание. Как только пришел в сознание, его мучили головная боль и рвота, последняя прошла на вторые сутки.

На основании выявленных клинических синдромов:

Синдром двигательных и чувствительных нарушений: пониженные разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы с обеих сторон; наличие непостоянной ноющей боли в области шеи, парестезии в правой и левой руках.

На основании данных объективного исследования:

 

Выставляется клинический диагноз: ушиб головного мозга средней степени. Травматический подвывих С7 позвонка.

 

Окончательный клинический диагноз

Основной: ушиб головного мозга средней степени. Травматический подвывих С7 позвонка.

Сопутствующие: отсутствуют.

Осложнения: отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

1. Сотрясение головного мозга - характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

. Ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

План лечения

 

. Постельный режим в течение 14 дней.

. Диета №15 (по Певзнеру).

. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) - способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

. Антиоксидантная терапия (мексидол) - способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

. Седативная терапия (феназепам) - оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

. Ноотропные препараты (пирацетам) - стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения:

1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

. мексидол 5% - 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл физ. раствора №4, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.

.феназепам по 0,0005 2 раза в день

.глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

.финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.