История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Ее задачи, методы изучения.

Учение В.Н. Шевкуненко о крайних формах изменчивости и его практическое значение.

Наиболее полное научное теоретическое обоснование и разрешение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком Шевкуненко. Работы заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии - изучение не отдельных вариантов, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение.

1) индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека.

2) применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов.

3) индивидуальные анатомические различия - не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.

Прикладное значение этих данных заключается в том, что они облегчают диагностику ряда заболеваний, помогают уточнить патогенез и течение некоторых патологических процессов, обьяснить осложнения, возникающие в результате тех или иных операций, а также способствуют выработке рациональных оперативных доступов и приемов.

 

Принципы

· производится в максимально короткий срок после ранения;

· все «случайные» раны считаются инфицированными;

· качественное иссечение нежизнеспособных краев раны (нежизнеспособные мыщцы имеют серовато-бурый цвет, не кровоточат, аморфны, их сократительная функция утрачена);

· тщательный гемостаз;

· операцию следует завершать инфильтрацией раны растворами антибиотиков и адекватным дренированием двухпросветными дренажными трубками. Перспективным является использование гидрофильных волокнистых или плетеных дренажей и порошкообразных сорбентов.       

Основными принципами реконструктивно-восстановительных методов лечения являются: максимально полное восстановление поврежденных структур, адекватное активное дренирование и иммобилизация поврежденного сегмента, инфузионно-трансфузионная терапия, применение методов гипербарической оксигенации и экстракорпоральной детоксикации. 

Виды кожной пластики.

Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела.        

Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы: 

· Местная пластика. 

· Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке). 

· Свободная трансплантация.

Местная пластика.

Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с дефектом, а также одномоментность операции. Особая ценность представляется в восстановительной хирургии лица (значительные резервы кожи и богатейшее кровоснабжение в этой области). Варианты местной пластики:       

· Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краёв.       

· Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке).       

· Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики. Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 70-80°, подводится и подшивается на место дефекта.       

Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика V-образным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Техника V-образного разреза: угловым разрезом ограничивается дистальный конец рубца, образовавшийся треугольный лоскут несколько мобилизуется, после чего рана значительно удлиняется. Наложением швов в поперечном направлении на дистальную часть раны достигается ещё большее её удлинение.

Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Сущность способа: Z-образный разрез располагается так, чтобы его средняя часть совпала с направлением рубцового тяжа. После выкраивания треугольных лоскутов и их взаимного встречного перемещения происходит значительное удлинение кожных покровов.       

Пересадка лоскутов на питающей ножке.

Также имеет большую давность и ведёт своё начало с индийского способа ринопластики. Со временем лоскутная пластика была усовершенствована в итальянскую пластику – пересадка на ножке с отдалённого участка тела, например, с плеча на нос. Основной особенностью этого метода по сравнению с местной пластикой следует считать наличие временной кожной питающей ножки. Вторая особенность – многоэтапность операции (пересадка лоскута и отсечение питающей ножки). Главное преимущество – надёжное кровоснабжение через питающую ножку взятого с отдалённого участка трансплантата, недостатком – большая затрата времени, больной находится после операции в вынужденном положении.  

Варианты кожной пластики:   Мостовидная – лоскут имеет 2 питающие ножки, применим при скальпированных ранах пальцев, кисти, предплечья. Пластика круглым стеблем (филатовским стебелем) – лоскут обладает исключительной жизнеспособностью за счёт двух питающих ножек, хорошего кровоснабжения и сохранения кожного покрова на всём протяжении лоскута. Суть метода – этапная миграция лоскута расширяет возможности реконструктивной хирургии. Наиболее удобным местом для выкраивания длинных круглых стеблей считается боковая поверхность живота, груди, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 1-й этап – формирование и подготовка стебля. На поверхности кожи производят два параллельных разреза, отделяют равномерный слой кожи и клетчатки, сшивают кожную ленту. Кожную ленту превращают в ленту тремя провизорными швами-держалками. Сшивают края кожного дефекта, выворачивают стебель за держалки, кожные края его сшивают шёлком. Через 10-12 дней снимают швы и начинают тренировку стебля. Ножку, подлежащую отсечению, пережимают жгутом на 5 минут, доводя это время до 2 часов. Если при этом стебель сохраняет розовую окраску, то его можно считать готовым к пересадке. Отсечение одной из ножек стебля возможно лишь через 2-3 недели, если к этому времени происходит развитие коллатералей. В этом случае производят отсечение ножки лоскута и пересаживают её на кисть (по Парину) – это 2-й этап – пластика самого дефекта. Он позволяет ускорить миграцию лоскута. Распластанную ножку ножку подшивают к области дефекта. Через 10-12 суток снимают швы и начинают тренировать противоположную ножку стебля. 3-й этап – через 3-4 недели отсекают вторую ножку, заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону. Рану на месте отсечённой ножки зашивают. Иссекают рубцы и окончательно определяют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают продольный рубец, рассекают подкожную клетчатку и частично иссекают. Края лоскута тщательно сшивают с краями раневого дефекта. После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой.  

Свободная пересадка кожи считается самым распространённым видом оперативных вмешательств для устранения травм и дефектов кожи.

Данный вид пластики может выполняться в следующих вариантах: тонкими лоскутами (включает эпидермис и сосочковый слой дермы), лоскутами средней толщины (сетчатый слой), трансплантатами во всю толщину кожи (исключая клетчатку, способствующую отторжению).       

Начало свободной пластики дал в 1869 году Реверден. Он предложил брать поверхностные слои небольших участков размером 0,5 см в поперечнике, которые способствовали бы раздражению, стимулируя эпителизацию раны. С.М. Янович-Чайнский изменил этот метод: предложил брать кусочки большего размера. Вышеописанные варианты свободной пластики дают плохие косметические результаты - на месте пластики возникает, так называемая, «шагреневая» (неровная) кожа.          

Более удачным признаётся метод Тирша. Его суть в следующем: с раневой поверхности удаляются грануляции, производят тщательный гемостаз, инфильтрируют донорское ложе новокаином, выкраивают тонкослойный кожный трансплантат длиной 10 см, шириной 3-4 см с помощью специального ножа. Трансплантаты укладывают на раневую поверхность. Свободная пересадка кожных лоскутов средней толщины используется для закрытия ожоговых поверхностей. Забор трансплантатов осуществляется специальным инструментом – дерматомом, с помощью которого можно получить трансплантат точной толщины. Недостатком в его работе является ограниченность ширины иссекаемых кожных лоскутов. Трансплантация толстых кожных лоскутов сопровождается хорошим косметическим эффектом, однако, закрывать большие дефекты нельзя. Нередким осложнением бывает затруднение оттока отделяемого из раны и как следствие некроз лоскута. Учитывая это, разработаны методы пластики, в которых увеличивают площадь трансплантатов с помощью насечек. Свободная пересадка кожи предусматривает использование трупных аллотрансплантатов. Они служат в качестве биологических повязок, стимулируя репаративные процессы, предохраняют рану от инфекции, плазмопотери.

 

Частота повреждений нервов в связи с особенностями их топографии. Виды операций на магистральных нервах. Принципы нейроррафии. 20. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз, нейроррафия, пластика.

К травматическим повреждениям относятся:

1) пересечение нерва (ножом, стеклом);

2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва);

3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Повреждение нервных стволов чаще всего ведет за собой травма, в связи с этим повреждаются в основном нервы периферические, верхних и нижних конечностей. Естественно, что чаще повреждаются нервные стволы наиболее поверхностно расположенные и те, которые проходят вблизи костных образований (лучевой, локтевой, срединный, большеберцовый, малоберцовый, седалищный…).

Также может встречается нетравматическое повреждение лицевого нерва в связи с особенностями его топографии.

Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия).

Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками.

Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам.

Нейропластика выполняется рядом способов:  

· пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва;

· пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых.

Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимогонерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения:

· первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны);

· вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов.

Требованиями к шву нерва являются:

1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия;

2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.

3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирургический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва).

Для удовлетворения названным требованиям прибегают:

1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см);

2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см);

3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см);

4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков.

Если при определении показаний и условий выполнения шва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вторичного раннего шва (!).

Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у которых нервы расположены. Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри.

Артропластика

Артропластикой называется операция, имеющая целью восстановление подвижности сустава при контрактуре или анкилозе его. Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления. Основными моментами артропластики являются: разъединение суставных концов костей от сращений (костных или фиброзных), обработка костных концов, при которой им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава (моделирование), предохранение от сращения моделированных костных опилов прокладкой из мягких тканей (например, фасции) или аллопластического материала.

Артродез

Артродез — хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т. е. неподвижности сустава. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез.

При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном для функции положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного шрифта, особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.

Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.

Показания. Артродез показан при болтающихся суставах, деформирующем артрозе; иногда применяется при туберкулезных артритах с целью быстрейшей инактивации процесса.

Артрориз

Артрориз — операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме m. triceps surae. Чтобы не делать в таких случаях артродеза голеностопного сустава, полностью исключающего движения, предложено производить артрориз, препятствующий отвисанию стопы и создающий таким образом условия, значительно улучшающие походку больного.

Артрориз стопы осуществляют созданием распорки при помощи костной пластинки (1x7 см), взятой из tibia. Один конец трансплантата вбивают в глубокую зарубку, сделанную долотом в пяточном бугре, другой — укладывают на заднюю поверхность большеберцовой кости, при этом сохраняют надкостницу на последней и на трансплантате, что препятствует сращению костей. Накладывают швы на рану и циркулярную гипсовую повязку на 8 нед. После такой операции нередко отмечаются боли в области контакта верхнего конца трансплантата с большеберцовой костью.

+ Филодез лавсановой лентой. Эта операция преследует ту же цель — ограничение амплитуды движений сустава. Чаще всего ее приходится делать в области голеностопного сустава. В зависимости от характера паралитической деформации стопы делают боковой, задний, передний или переднезадний филодез. Принцип операции состоит в трансоссальной фиксации верхнего конца лавсановой ленты к метафизу большеберцовой кости, а нижнего — к одной или двум костям стопы. Стопу устанавливают при этом под необходимым углом. Фиксация гипсовой повязкой 6 нед.

 

Пункция плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Спереди – под клювовидным отростком лопатки на глубину 3—4 см. Сзади - ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4—5 см.

Костный панариций

При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция (вторичный костный панариций), хотя возможно и первичное поражение кости при глубоких ранах и нагноении поднадкостничных гематом.

Клиника первичного и вторичного костных панарициев имеет существенные различия. При первичном поражении развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб. Температура тела повышается до 39–40˚.

Развитие вторичного костного панариция занимает не менее 7–10 дней. В первые дни отмечается характерная клиника, обусловленная первичным поражением. Затем боли стихают, лихорадка снижается до субфебрильной, но из раны продолжается выделение гноя. При ревизии раны зондом обычно определяется узурированная, лишенная надкостницы кость.

В начальной стадии костного панариция на рентгенограммах определяется пятнистый остеопороз и очаги рассасывания костной ткани. Признаки краевой деструкции на ногтевой фаланге появляются на 12–14 день, на основной и средней – через 18–20 дней от начала заболевания. В более поздние сроки отмечается значительная деструкция, вплоть до полного разрушения фаланги.

Лечение костного панариция только оперативное. Больные с острой болью, лихорадкой подлечат экстренной госпитализации, при отсутствии признаков острого воспаления и значительных сроках заболевания – плановой в течение нескольких дней.

В ранних стадиях, при ограниченной деструкции кости, возможно выполнение органосберегающих операций (краевые резекции, кюретаж кости). При значительном разрушении кости в большинстве случаев необходима ампутация.

Кюретаж = выскабливание…

Суставной панариций

В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются межфаланговый или пястно-фаланговый сустав, мягкие околосуставные ткани. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.

Суставной панариций, так же как и костный бывает первичным и вторичным. Первичное поражение происходит при проникающих ранениях суставов. Особенно опасны в этом плане ушибленные раны тыльной поверхности, возникающие при ударе кулаком. Среди них особого внимания заслуживают так называемые дентиктулярные повреждения (от лат. dens – зуб, ictus – толчок, удар), возникающие при ударе кулаком «по зубам». Вторичный суставной панариций бывает реже и развивается как осложнение других форм панариция, а также в результате технических ошибок (повреждение суставной капсулы сочленения), допущенных во время оперативного вмешательства при любом панариции.

В клинической картине суставного панариция болевая реакция постоянно нарастает по времени и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом состоянии. Осевая нагрузка и попытки пассивных движений резко болезненны. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38–39˚.

На рентгенограммах пальца обычно определяются утолщение мягких тканей в окружности пораженного сустава, явление умеренно выраженного остеопороза отделов костей, участвующих в образовании сустава, наступает деформация щели при наличии экссудата в полости сустава и сужение ее при разрушении суставного хряща.

При развитии костно-суставного панариция боли обычно уменьшаются, гнойник естественным или оперативным путем начинает дренироваться наружу. Характерным симптомом является появление боковой подвижности в пораженном суставе, при определении которой иногда может появляться костная крепитация.

Лечение суставных панарициев должно проводиться только хирургом в условиях стационара. Показания к госпитализации – такие же как при костном панариции. В ранние сроки заболевания проводятся пункции сустава, в более поздние – сквозное дренирование и промывание полости сустава. При костно-суставном панариции выполняются резекции сустава, а при значительном разрушении кости – ампутации.

Важной задачей врача общей практики служит реабилитация больных после стационарного лечения. В целом, она проводится так же, как и при сухожильном панариции, однако, форсировать увеличение объема движений в этом случае нельзя, так как в области поражения могут остаться очаги дремлющей инфекции, которые могут активизироваться под влиянием ЛФК и физиотерапии. В некоторых случаях показан прием антимикробных препаратов после выписки из стационара, либо местная антибактериальная терапия (электрофорез с антибиотиками).

Срединные флегмоны ладони.

Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва.

При глубокой флегмоне проникают кровоостанавливающим зажимом между сухожилиями III и IV пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной.

При наличии затеков по каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки.

При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия.

При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов - по проекции II межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка - обязательна ревизия карпального канала.

Латеральные флегмоны.

Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральнее и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии - ветви срединного нерва иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения I пальца латерально. Зажим продвигают медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей I пальца.

Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное фасциальное пространство. Оберегают пальцевую «ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с покрывающей их синовиальной сумкой.

+ ПИРОГОВ-ПАРОН

При обширных и запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного затека через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Доступы - локтевой и лучевой.

1) Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собственную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. Вводят туда корнцанг, выпускают гной и подводят инструмент к лучевому краю предплечья. По выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см, сохраняя подкожную ветвь лучевого нерва. Осушив рану, корнцангом захватывают сложенную вдвое трубку-дренаж с боковыми отверстиями и проводят ее через пространство. Раны рыхло тампонируют.

2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плече-лучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова. Корнцангом проникают к локтевому краю предплечья, по выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см. Дренаж. Тампонирование..

ГОЛЕНЬ

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет вниз от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

Бир предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

БЕДРО

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлагал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности, при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лу чевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “ клешня ”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

 

Брыжеечные синусы (пазухи)

Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок – с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами – sinus mesentericus dexter и sinister. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, сле­ва и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Синусы и каналы нижнего этажа

1 — правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 — правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 — восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 — двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 — правая печёночная сумка, 6 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 — левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 — нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 — левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 — корень брыжейки (radix mesenterii), 11 — прямокишечно-маточное углубление, 12 — пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи (рис.2).

Рис. 2. Пристеночная брюшина задней стенки живота

1 — переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 — правая треугольная связка (Ид. triangulare dextrum), 3 — венечная связка (lig. coronarum), 4 — левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 — диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 6 — брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 — переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 — брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 — брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon slgmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.—Т. II.)

Кишечные швы, их характеристика. Требования, предъявляемые к ним.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву: — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов недолжнырасходиться; — кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры изполостиоргана, — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 обол