Повреждение легких, вызванное иммунологическими реакциями

 Иммунологические реакции оказывают протективное действие. Однако иногда они вызывают повреждение клеток и тканей. Искаженная регуляция иммунной системы ведет к иммунологическим расстройствам. Такая категория расстройств присутствует при многих болезнях, вызывая патологические реакции легких. Наиболее часто используемая классификация иммунных тканевых повреждений принадлежит R.R.A. Coombs, P.G.H. Gell [26], которые выделяют рекции:

 1) анафилактическую;

 2) антител-обусловленную цитотоксическую;

 3) иммунокомплексную;

 4) клеточную иммунную.

 Анафилактическая или реакции гиперчувствительности 1го типа возникает быстро после экспозиции антигена. В основе лежит появление IgE антител с реакцией тучных клеток или базофилов. Это приводит к их дегрануляции, выработке таких медиаторов, как гистамин, растворимых факторов, тромбоцит-активированного фактора, лейкотриенов, простагландин-тромбоксана. Наиболее важная реакция IgE - обусловленная гиперчувствительная реакция в легких при атопической бронхиальной астме (рис. 4-24) [27]; IgE антитела также могут играть медиаторную роль при некоторых типах профессиональной бронхиальной астмы [28].

 path: pictures/0424.png

 Рис. 4-24. Бронхиальная астма - инфильтрация эозинофилами эпителия и всей стенки бронха, очаговое расплавление базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

 Антителозависимая цитотоксичность или реакция гиперчувствительности 2го типа возникает при действии антигенов на клеточные мембраны или соединительную ткань. Активация комплемента через классический путь ведет к деструкции клеток, приводя к их прямому лизису или повреждению соединительной ткани привлеченными нейтрофилами. Альтернативный путь - фагоциты или лимфоидные клетки могут повреждать клетки или ткани, если на них фиксируются антитела и комплемент. Реакция гиперчувствительности 2 типа характерна для синдрома Гудпасчера, когда IgG и иногда IgA и комплемент откладываются на базальной мембране альвеол [29].

 Иммунокомплексная реакция или реакция гиперчувствительности 3го типа обусловлена взаимодействием IgM, IgG, IgA с циркулирующими антигенами. Такие комплексы могут откладываться в ткани легких. Активация системы комплемента является результатом привлечения нейтрофилов, повреждения их ферментами и кислородными радикалами. Такие реакции развиваются при коллагенозах (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьегрена) и эозинофильной гранулеме с поражением легких (рис. 4-25).

 path: pictures/0425.png

 Рис. 4-25. Фрагмент эозинофильной гранулемы с умеренным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

 Клеточно обусловленная реакция или реакция гиперчувствительности 4го типа не связана с действием антител. В развитии этой реакции участвуют, прежде всего, макрофагальные антигены и антиген-специфические Тлимфоциты. При этом пролиферация лимфоцитов реализуется через специфические лимфокины и рекру-тирование других лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Этот тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит) и клеточно обусловленные васкулиты (синдром Бехчета, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит) [30]. Такой же тип реакции возникает в ранние сроки после трансплантации легких, при этом воспалительные инфильтраты возникают периваскулярно и состоят в основном из лимфоцитов. При прогрессировании воспаления в инфильтратах выявляют эозинофилы и нейтрофилы, захватывая межальвеолярные перегородки [31]. При хронической посттрансплантационной реакции отторжения лимфоциты появляются в собственной пластинке дыхательных путей, а их миграция через базальную мембрану эпителия приводит к его повреждению и развитию в исходе облитерирующего бронхиолита. Появление иммунокомпетентных лимфоцитов после трансплантации легких и частично при трансплантации костного мозга есть реакция множества тканей в результате graftversushostболезни, которая в легком проявляется в виде облитерирующего бронхиолита, бронхита или веноокклюзивной болезни [32].

 Повреждение кровеносных сосудов в легких связано преимущественно с тремя патогенетическими механизмами:

 1) антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) при гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа - Стросса, микроскопическом артериите;

 2) иммунокомплексным при болезни Шенлейна - Геноха, гиперсенситивном (гиперчувствительном) васкулите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, уртикальном васкулите;

 3) Тклеточным медиаторным ответом при болезни Бexчeтa, артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, узелковом периартериите, АNCAассоциированном васкулите. При этом антитела напрямую воздействуют на содержимое нейтрофильных гранул, что приводит к локальному повреждению эндотелиоцитов и тканевому повреждению.

 Цитоплазматическими мишенями ANCA являются лизосомальная протеиназа3 в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов, что характерно для гранулематоза Вегенера. К периферическим мишеням ANCA относят миелопероксидазу, эластазу, лактоферрин и ядерные антигены в нейтрофилах, что наблюдается при синдроме Черджа - Стросса.

 type: dkli00055

САРКОИДОЗ

 Саркоидоз относят к доброкачественным системным заболеваниям, характеризующимся гранулематозной реакцией в органах и тканях. От саркоидоза следует отличать саркоидную реакцию при других видах патологии (опухоли, паразитарные поражения). Диагноз саркоидоза всегда должен основываться на клинико-морфологических данных. Патологической основой этого заболевания является саркоидная гранулема в виде правильной округлой формы («штампованные» гранулемы), без некроза в центре, но с наличием эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова - Лангханса, единичных макрофагов, гистиоцитов и клеток, лежащих по периферии - скопления лимфоцитов, фибробластов, макрофагов, плазматических клеток, а также коллагеновые волокна (рис. 4-26).

 path: pictures/0426.png

 Рис. 4-26. Саркоидная гранулема в стенке бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Х40.

 При саркоидозе легкие часто вовлекаются в патологический процесс в виде слабовыраженного альвеолита, гранулематоза и фиброза. При этом могут возникать мозаичные стенозы бронхов (в тех случаях, когда гранулемы расположены в стенках бронхов), очаговые ателектазы, зоны иррегулярной эмфиземы, очаги обызвествления в гранулемах, участки пневмосклероза и фибринозного плеврита. Иногда в центре гранулем можно определить фибриноидное набухание и коагуляционный, но не казеозный некроз [7].

 type: dkli00056

ТУБЕРКУЛЕЗ

 Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани, однако чаще бывают задействованы легкие.

 Если заболевание возникает в период инфицирования, т.е. при первой встрече макроорганизма и микобактерии туберкулеза, то это - первичный туберкулез. Если заболевание развивается через какое-то время после первичного, но «генетически» с ним связано, то такой туберкулез называют послепервичным гематогенным. При реинфицировании после перенесенного первичного туберкулеза возникает вторичный туберкулез.

 При диагностике туберкулеза важное значение имеет цитологическое исследование мокроты или бронхиального секрета, при котором цитобактериоскопически можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

 Морфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема (узелок, бугорок), в центре которой очаг казеозного некроза, окруженный эпителиоидными клетками, гигантскими многоядерными клетками Пирогова - Лангханса, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами (рис. 4-27) [4].

 path: pictures/0427.png

 Рис. 4-27. Фрагмент туберкулезной гранулемы с некрозом в центре и наличием по периферии эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантской многоядерной клетки Пирогова - Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

 При первичном туберкулезе морфологическим субстратом является первичный туберкулезный комплекс: очаг поражения в органе (первичный очаг или аффект), лимфангит и воспаление в региональных лимфоузлах (лимфаденит). Первичный аффект в легких при аэрогенном заражении возникает, как правило, субплеврально в III, VIII, IX, X сегментах правого легкого. Фокус экссудативного воспаления быстро подвергается некрозу с образованием казеозной пневмонии с перифокальным воспалением, захватывая ткань легких от альвеол до целого сегмента, в редких случаях - целой доли, почти всегда с участком фибринозного или серозно-фибринозного плеврита. Выделяют три варианта течения: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление первичного аффекта; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). При затухании первичного туберкулеза на месте первичного очага возникает петрифицированный, а в дальнейшем оссифицированный очаг Гона. Генерализация процесса может происходить гематогенным или лимфогенным путем, за счет роста первичного очага с возникновением лобарной казеозной пневмонии и/или первичной легочной каверны, а, принимая хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка с наличием казеозного бронхаденита, что отличает ее от вторичного фибрознокавернозного туберкулеза. У ослабленных больных может возникнуть смешанная форма прогрессирования - одновременный рост первичного очага, казеозный бронхоаденит и многочисленные туберкулезные отсевы в других органах. При длительной стероидной терапии возникает лекарственный туберкулез как проявление эндогенной инфекции [33].

 Хроническое течение первичного туберкулеза характеризуется чередованием вспышек и затиханий с поражением лимфоузлов (аденогенная форма).

 При гематогенном (послепервичном) туберкулезе выделяются три разновидности: генерализованный гематогенный; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочным поражением. При второй форме гематогенного туберкулеза развивается острый или хронический милиарный туберкулез (или гематогенно-диссеминированный туберкулез легких), который встречается только у взрослых. Для такого туберкулеза характерны кортико-плевральные очаги в легких, продуктивная тканевая реакция, пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце и внелегочный очаг туберкулеза.

 Вторичный (реинфекционный) туберкулез возникает у взрослых, перенесших первичный. Для такого туберкулеза характерна легочная локализация, контактное и каналикулярное (по бронхиальному дереву) распространение, смена клинико-морфологических форм, которые одновременно являются фазами туберкулеза. Выделяют восемь форм вторичного туберкулеза: очаговый; фиброзноочаговый; инфильтративный; туберкулома; казеозная пневмония; острый кавернозный; фибрознокавернозный; цирротический [33].

 При остром очаговом туберкулезе в I, II сегментах, как правило, правого легкого обнаруживают один или два очага реинфекта Абрикосова. Начальные явления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндо- и мезо и пан-бронхитом внутридолькового бронха с лобулярнной творожистой бронхопневмонией с образованием по периферии эпителиоидно-клеточных гранулем. При своевременном лечении эти очаги инкапсулируются и петрифицируются, оссификации их никогда не происходит. Такие очаги реинфекта носят название ашофф-пулевскими.

 При новой вспышке инфекции вокруг этих очагов возникает казеозная пневмония, которая впоследствии инкапсулируется, не выходя за пределы I, II сегментов. Эта фаза носит название фиброзноочагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзноочагового. При этом экссудация может выходить за пределы дольки и даже сегмента. При захвате дольки следует говорить о лобите. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями.

 Туберкулома - своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза возникает чаще в I, II сегментах, преимущественно правого легкого.

 Казеозная пневмония возникает при прогрессировании инфильтративного или в терминальный период любой другой формы туберкулеза, при этом некроз преобладает над перифокальными изменениями. Распространенность - от ацинозного очага до захвата всей доли.

 Острый кавернозный туберкулез характеризуется быстрым образованием полости распада и каверны на месте инфильтрата или туберкуломы. Появление каверны чревато бронхогенным обсеменением легких. Каверны в I - II сегментах обычно овальной или округлой формы.

 Фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка) возникает в тех случаях, когда кавернозный туберкулез принимает хроническое течение. Процесс чаще выражен в одном правом легком и постепенно спускается в нижние отделы контактным путем или интраканаликулярно и может переходить на другое легкое. Более старые изменения локализуются в верхних отделах, а очаги казеозной пневмонии - в нижних.

 Цирротический туберкулез - вариант фибрознокавернозного с разрастанием фиброзной ткани вокруг каверн. На местах заживших каверн остаются линейные рубцы, возникает деформация легочной ткани, развиваются плевральные спайки и очаги гиалиноза. Появляются многочисленные бронхоэктазы.

 type: dkli00057