Информация о прекращении учета сведений о гражданине

 

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)___________________________________________

___________________________________________________________________________

 (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

"__" ______________ 2___ г. N _________

 (дата вынесения решения)

 

Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________

 

Дата прекращения учета: "__" _________ 20__ г.

 

--------------------------------

<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

<4> Заполняется только в электронном виде.

<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

 

                                                                        Форма

 

Бланк органа опеки

и попечительства

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина*(1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном(попечителем)*(2)

 

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга__________________________

Дата рождения:_______________, зарегистрированный по адресу:_____________________

                          (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае

обращения обоих супругов)______________________________________________________

Дата рождения:_______________, зарегистрированный по адресу:_____________________

                                                                                  (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу___________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

 

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление(удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнеговозраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

______________________________________________________________________________Образование и профессиональная деятельность_____________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью

______________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ______________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью __________________________

______________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние

здоровья и др.)_________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности_______________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

______________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) _____________________________________________________________________________

в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

______________________________________________________________________________

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае

______________________________________________________________________________

принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или

опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа*(4))

 

______________________ _____________ ___________________________

  должность    подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

       М.П.

 

 

______________________________

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение   о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

 

                                                                        Форма

 

Бланк органа (организации)

 

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

___________________________________________________________________

(наименование органа/организации, дающего (-ей) обязательства осуществлять контроль

___________________________________________________________________

за условиями жизни и воспитания ребенка после усыновления)

обязуется осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка,

усыновленного(удочеренного)________________________________________

 (Ф.И.О. (отчество - при наличии) кандидатов в усыновители)

__________________________________________________________________,

проживающими по адресу:___________________________________________

____________________________________________________и представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителей.

Отчеты будут составляться и представляться в соответствующий орган

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории

которого будет усыновлен (удочерен) ребенок непосредственно/ через

представительство иностранной организации по усыновлению*

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование иностранной организации, которая будет оказывать гражданам

___________________________________________________________________

содействие в усыновлении, и ее адрес)

___________________________________________________________________

 

в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации**:

первое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится

по истечении 2 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об

усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется

не позднее окончания 4-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

второе обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 5 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 7-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

третье обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 11 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об

усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 13-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

четвертое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

пятое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 35 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об

усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 37-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении.

По истечении 3 лет с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении ребенка и до его совершеннолетия обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев с даты составления предыдущего отчета об условиях жизни и воспитания ребенка.

Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца с даты составления предыдущего отчета;

Отчеты представляются на государственном (официальном) языке соответствующего иностранного государства;

Представляемые отчеты должны быть легализованы в установленном порядке, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации или международными договорами Российской Федерации, а также переведены на русский язык. При этом перевод удостоверяется в консульском учреждении или дипломатическом представительстве Российской Федерации в государстве места жительства усыновителей либо нотариусом на территории Российской Федерации.

К отчетам должны быть приложены фотоматериалы.

В представленных отчетах не должно быть подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных исправлений, а также серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

 

_____________________________ _______________________________

(должность) (подпись)               (И. Фамилия)

 

           М.П.

 

______________________________

* Указывается только в случае усыновления при содействии представительства иностранного государственного органа или организации по усыновлению (удочерению) детей на территории Российской Федерации или представительства иностранной некоммерческой неправительственной организации, получивших соответствующие разрешения на осуществление деятельности по усыновлению (удочерению) детей на территории Российской Федерации.

** Пункт 22 Положения о деятельности органов и организаций иностранных государств по усыновлению (удочерению) детей на территории Российской Федерации и контроле за ее осуществлением, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 654 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46,ст. 4801; 2013, N 35, ст. 4511).

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

 

 

                                                                        Форма

Бланк органа (организации)

 

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

___________________________________________________________________

(наименование органа/организации, дающего (-ей) обязательства

___________________________________________________________________

проконтролировать постановку усыновленного ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации)

обязуется проконтролировать постановку ребенка, усыновленного в Российской Федерации,

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) кандидатов в усыновители)

__________________________________________________________________,

проживающими по адресу:___________________________________________,

на учет в___________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование консульского учреждения)

расположенном по адресу:____________________________________________

(адрес соответствующего консульского учреждения)

______________ ______________   ________________________________

(должность)     (подпись)                 (И. Фамилия)

 

М.П.

                                                                                 

 

 

  ПРИЛОЖЕНИЕ № 8*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

                                                                        Форма

 

Региональному оператору

                                                            государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей                                                                                 

                                  от________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (-ан)

_______________________________________

 _______________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я(Мы),____________________________________________________________

 (Ф.И.О. (отчество - при наличии), реквизиты документа(-ов),

                                                удостоверяющего(-их) личность)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающий (-ие) по адресу:________________________________________

__________________________________________________________________,

обязуюсь (-емся) в 3-месячный срок со дня въезда усыновленного мной(нами) ребенка в государство, на территории которого я (мы)проживаю(-ем), поставить его на учет в________________________________

___________________________________________________________________

(МИД России / наименование консульского учреждения, в пределах территории

__________________________________________________________________,

консульского округа которого проживает(-ют) гражданин(-не)

расположенное по адресу:____________________________________________

(адрес соответствующего консульского учреждения)

__________________________________________________________________.

При перемене места проживания усыновленного ребенка обязуюсь(-емся)

проинформировать об этом указанное консульское учреждение и поставить

ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации по новому месту проживания.

"_____"_______________20___г.                  _____________________

(подпись (-и)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

                                                                                                                                     Форма

                              

                                                                       Региональному оператору

                                                            государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей                                                                                 

                                  от________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (-ан)

_______________________________________

 _______________________________________

 

 

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

 

Я (Мы),____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), реквизиты документа(-ов),

удостоверяющего(-их) личность)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающий (-ие) по адресу:____________________________________________________

__________________________________________________________________,

 

обязуюсь (-емся) предоставлять возможность компетентным органам по месту моего (нашего) жительства проводить обследования условий жизни и воспитания усыновленного мной (нами) ребенка.

При перемене места жительства обязуюсь(-емся) проинформировать об этом компетентный орган, давший обязательства осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания усыновленного мной (нами) ребенка, а также предоставлять возможность компетентному органу по новому месту моего(нашего) жительства обследовать условия жизни и воспитания усыновленного ребенка.

Я (Мы) осведомлен (-ы) и согласен (-ны) с тем, что в соответствии с законодательством Российской Федерации:

первое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 2 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 4-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

второе обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 5 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 7-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

третье обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 11 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 13-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

четвертое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

пятое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 35 месяцев с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 37-го месяца с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении.

По истечении 3 лет с даты вступления в законную силу решения суда об усыновлении ребенка и до его совершеннолетия обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев с даты составления предыдущего отчета об условиях жизни и воспитания ребенка. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца с даты составления предыдущего отчета.

 

"______"___________20___г.                       ___________________

(подпись (-и)

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

Форма

Бланк организации,

подготовившей отчет.

Дата составления отчета

 

ОТЧЕТ

об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (удочерителя)

 

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)______________

Пол ребенка__________________________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения)____________________________________

Дата усыновления (удочерения)__________________________________________________

Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении)__________________________________________________________________

 

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка до усыновления (удочерения)_________________

Дата рождения до усыновления (удочерения)_______________________________________

Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации)___________________

 

Ф.И.О. (отчество - при наличии) усыновителей, их возраст___________________________

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон________________________________

Место работы усыновителей, адрес, телефон_______________________________________

 

Ф.И.О. (отчество - при наличии), должность лица, проводившего

обследование_________________________________________________________________

Дата проведения обследования__________________________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось______________________

Дата следующего обследования_________________________________________________

 

1. Обеспечение потребностей ребенка.

(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано(не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).

Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательной организации, дополнительное образование (указать, какие образовательные организации дополнительного образования детей посещает ребенок; указывается в зависимости от возраста ребенка).

Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту.

Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке,  восприятие советов усыновителей.

Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы.

2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.

Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом(отсутствие доступа к опасным предметам в быту).

Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

3. Факторы семьи и окружения.

Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, об изменении гражданского статуса или семейного положения усыновителей, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка.

Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями.

Жилье.

Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;

санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни.

Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.

Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка.

Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ.

Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных организаций, организаций культуры, медицинской организации.

Выводы:

1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам -потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности

ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать(изменить) усыновителям.

2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит.

 

Выводы: оценка успешности усыновления: __________________________.

______________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии),

подпись лица, составившего отчет

 

 

М.П.

 

     Утверждаю

_________________________   __________ ___________________________

(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.(отчество -при наличии)

попечительства)

 

        М.П.

 

______________________________

Примечания:

1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.

2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства,  ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 11*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

Форма

________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

 ____________________________________________

от__________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

____________________________________________

гражданина (-ан)

 ____________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях),

подлежащем(их) устройству в семью граждан

 

Я (Мы), ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о _____________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)

________________________________________________________ для оформления

усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

 

 

Прошу(сим) выдать направление для посещения _________________________________________________________________________________________.

             (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

 

Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим)

пожеланиям, прошу(сим) продолжить подбор ребенка.

 

"__" _________ 20__ г.                                             __________________

                                                                                           (подпись(-и))

 

Перевод предложенных сведений о детях, оставшихся без попечения родителей, а также текста заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке(детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан, с русского на __________________

_________________________ язык осуществлен переводчиком <*>:

___________________________________________________ ______________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))         (подпись)

 

--------------------------------

<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

 

Форма

 

Бланк органа, выдавшего направление __________________       (адрес и телефон) от_________ № _________

Директору (главному врачу) ______________________________________ (наименование медицинской организации, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ______________________________________ (Ф.И.О.(отчество – при наличии) руководителя организации)

 

НАПРАВЛЕНИЕ

на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

 

Выдано ________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)

кандидатам в _________________________________________________,

(в зависимости от формы семейного устройства)

гражданам _________________________________ на посещение ребенка

(наименование государства, гражданами которого являются кандидаты)

________________________________________________________________

_____________________________________________________________ для

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), год рождения ребенка)

 

оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

 ________________________   ___________         ___________________

(руководитель органа,                         (подпись)    (Ф.И.О. (отчество -

выдавшего направление)                                                                     при наличии))

 

                    М.П.

 

 

Сведения о принятом решении __________________________________.

                           (согласие/отказ (с указанием причин))

                       Дата __________________________________

                            (подписи кандидатов в усыновители)

Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти рабочих дней.

 

                                                                                                          

ПРИЛОЖЕНИЕ № 13*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

Форма

 

ИНФОРМАЦИЯ

о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

 

Имя__________________________Пол__________________________________

Месяц, год рождения________________________________________________

Приметы___________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера______________________________________________

Цвет глаз ___________________Цвет волос ____________________________

Этническое происхождение___________________________________________

Состояние здоровья _________________________________________________

Физическое развитие ________________________________________________

Умственное развитие ________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности____________________________________

 

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя___________________год рождения________________________________

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная

копия).

Возможные формы семейного устройства_______________________________

 

_____________________________ _____________________________

(должность)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 14*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

Форма

___________________________________

 (наименование органа государственной власти)                                       

                                    от _______________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина(-ан))___________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам

посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком _______________________________

 (Ф.И.О. (отчество - при наличии)ребенка)

(направление ___________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от __________________ N _______________________),

с его личным делом, медицинской картой, ________________________

 (какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления   

(удочерения)/опеки(попечительства) (нужное подчеркнуть).

 

В связи с ______________________________________________________

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________,     

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста  заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на _____________ язык осуществлен переводчиком <*>:

__________________________________________________ _______________________.

        (фамилия, имя, отчество(при наличии))   (подпись)

"__" _________ 20__ г.                                              ________________________

 (подпись(-и))

--------------------------------

<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 15*

к административному регламенту департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политики Курской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление информации из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в свою семью», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 26.12.2018 г. № 224

Форма