Коагуляционное звено гемостаза.

                   Система свертывания плазмы - это ферментативная протеолитическая система, осуществляющая образование фибриновой пробки в местах повреждения сосуда. Она состоит из ферментов, белковых катализаторов (кофакторов), ингибиторов свертывания плазмы, а также некоторых веществ небелковой природы. В последнее время из номенклатуры был исключен ряд факторов: фактор VI, так как он оказался активированным фактором V; фактор IV, ионы кальция, которые не белки; тканевой фактор (ранее тканевой тромбопластин, фактор III), который не является белком плазмы и в кровь поступает из тканей. Вновь открытые факторы не имеют римской символики

свертывание плазмы крови заключается в превращении растворимого белка фибриногена в нерастворимый белок фибрин Для превращения фибриногена в фибрин необходимо наличие в плазме активного тромбина. В плазме крови тромбин (IIa), как и другие факторы крови, находится в неактивном состоянии в форме предшественника – протромбина (фактор II).

Активация протромбина происходит двумя путями: внутренным медленным (10-15 мин.) и внешним быстрым (10-15 сек.). Активация свертывания плазмы по внутреннему пути называется так потому, что все факторы, необходимые для свертывания плазмы, находятся в плазме крови. Образование протромбиназы по внутреннему пути осуществляется контактной активацией. К факторам контактной фазы относятся фактор XII (Хагемана), фактор XI и ВМК с ферментом-активатором ПК. Активация протромбина по внешнему пути осуществляется тканевым фактором ТФ (ранее – тканевым тромбопластином), который находится вне сосудистого русла, поэтому путь называется внешним. ТФ контактирует с фактором VII и превращает его в фактор VIIa. Последний активирует фактор Х (Ха), который при участии фактора Vа, фосфолипидов и кальция формирует протромбиназный комплекс, активирующий протромин и превращение фибриногена в фибрин.

 

Протромбиновое время (ПВ).

                   Основные области применения: как скриниговый тест исследования свертывающей системы крови, контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия (АНД), оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса. Принцип метода состоит в определении времени свёртывания бедной тромбоцитами цитратной плазмы после добавления тканевого фактора и Ca⁺⁺. В качестве тканевого фактора используется тканевой тромбопластин. Тканевые тромбопластины – это водные экстракты липопротеинов тканей млекопитающих, богатые тканевым фактором. Фосфолипиды входят в состав тканевого тромбопластина. Реактивы отличаются активностью, чувствительностью и растворимостью. Для получения воспроизводимых результатов предпочтительно пользоваться готовыми наборами реактивов. ПВ является фосфолипидзависимым тестом.

                   ПВ может выражаться несколькими способами:

1. Время свертывания в сек.

2. Протромбиновый индекс (ПИ, ПТИ)

Время свертывания нормальной плазмы

ПТИ = ---------------------------------------------------------- х 100%

Время свертывания плазмы пациента

 

  3. Протромбиновое отношение (ПО)

Время свертывания плазмы пациента

ПТИ = ----------------------------------------------------------

Время свертывания нормальной плазмы

4. Протромбин по Квику в %. Определяется по калибровочному графику.

5. МНО (Международное Нормализованное Отношение), которое представляет ПО, возведенное в степень Международного Индекса Чувствительности (МИЧ).

МНО = ПО^МИЧ

                       

Снижение активности (гипокоагуляция) - удлинение ПВ, снижение ПТИ и протромбина по Квику в %, наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза или ингибировании факторов.

1..

Повышение активности (гиперкоагуляция) - укорочение ПВ, рост ПТИ и протромбина по Квику в %, отражает массивное поступление тканевого фактора в кровоток (травма, некроз), активацию свертывания во время беременности или после родов, недостаток физиологических антикоагулянтов.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Термин частичное (парциальное) обусловлен использованием в составе реактивов фосфолипидов, а не тканевого фактора. АЧТВ относится к фосфолипидзависимым тестам. Он предназначен для оценки внутреннего механизма образования протромбиназы. Во внутреннем каскаде участвуют ВМК, ПК, XII, XI, IX, VIII, X, V, II и I факторы, из них IX, X и II – витамин К- и Са⁺⁺-зависимые.

                   Основные области применения: как скрининговый тест, контроль за лечением гепарином, первичное выявление волчаночного антикоагулянта (ВА).

Принцип метода состоит в определении времени свертывания БТП при запуске его по внутреннему механизму после добавления кальция в условиях стандартизации контактной и фосфолипидной фаз коагуляции. Контактная фаза может быть активирована веществами неорганического (каолином, сульфатидами) и органического (эллаговой кислотой) происхождения.

Метод плохо стандартизируется, результаты зависят от прибора и используемых реагентов, поэтому свойства реактивов должны быть известными. Желательно пользоваться реактивами одного производителя. В ряде случаев полезно рассчитывать отношение АЧТВ больного/АЧТВ донора (нормальной контрольной плазмы).

                       

Клиническая интерпретация.

Удлинение АЧТВ (гипокоагуляция):

Укорочение АЧТВ (гиперкоагуляция)

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап процесса свертывания плазмы: превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Тест является скрининговым на полимеризацию фибриногена/фибрина и на антикоагулянтную активность плазмы.

Принцип метода заключается в определении времени свертывания БТП при добавлении к ней стандартной концентрации тромбина. Так как тромбин непосредственно активирует фибриноген, тест не нуждается в добавлении кальция или каких-либо дополнительных реагентов. Для правильной интерпретации результатов теста к пробе крови, содержащей гепарин, допускается добавить протаминсульфат для нейтрализации гепарина или измерить рептилазное время.

Удлинение ТВ (гипокоагуляция):

Укорочение ТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и риске тромбозов.

 

Фибриноген.

       Фибриноген – это белок плазмы крови, который синтезируется в печени. Рост содержания фибриногена увеличивает тенденцию к тромбообразованию, усиливает агрегацию тромбоцитов, ухудшает реологические свойства крови, способствует атеросклерозу и повышает риск развития тромбозов.

Фибриноген является белком острой фазы воспаления. При тяжелых бактериальных инфекциях, травме, тромбозе он может повышаться до 10г/л и более. Рост содержания фибриногена коррелирует с повышением СОЭ.

Референтные пределы 2-4 г/л.

Основные методы определения.

1. Клоттинговый метод по Клаусу является наиболее адекватным и распространенным методом и относится к функциональным тестам. Он основан на определении времени образования сгустка при добавлении к разведенной в 10-20 раз плазме тромбина в высокой концентрации. Между временем образования сгустка и концентрацией фибриногена выявлена логарифмическая зависимость. Определение фибриногена по Р.А. Рутберг. Метод основан на взвешивании высушенного фибринового сгустка после добавления к 1 мл плазмы тромбопластин-кальциевой смеси или тромбина. Метод ручной, мало чувствительный и воспроизводимый и считается устаревшим. Однако при гипо- и дисфибриногенемиях его результаты более надежные, чем при методе Клауса.

2. Другие методы (турбидиметрические, фотометрические с использованием хромогенных субстратов, иммунохимические) относятся к концентрационным, так как непосредственно определяют концентрацию фибриногена.

Увеличение содержания (гиперкоагуляция): воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, прием оральных контрацептивов, беременность, сахарный диабет, ожирение, стресс.

Снижение содержания (гипокоагуляция ): врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, действие лекарственных