Этиология и патогенез гипертонические болезни

 

Этиология гипертонической болезни: предрасполагающие и разрешающие факторы. При очевидных успехах, достигнутых в понимании различных сторон патогенеза ГБ, этиология этого заболевания все еще остается неясной. Постоянное внимание исследователей привлекают роль эмоционального стресса, значение солевого (NаСl) фактора, ожирения, наследственности.

Теория о "психическом перенапряжении эмоциями и психической травматизации" в качестве причины возникновения ГБ была выдвинута и получила признание в конце 40-х годов. В настоящее время идеи, давно признанные основываются на признании, что у человека характерные гипоталамические "реакции защиты", индуцируемые психогенными стимулами ежедневной жизни, могут вести к повышению сердечного выброса, структурной адаптации сосудов и к гипертензии ("психосоциальная гипертензия").

Однако нельзя не учитывать и того, что большинство людей регулярно подвергается воздействиям психоэмоциональных стимулов значительной интенсивности личными ответами системы кровообращения. Трудно объяснить, почему только у 10-15% из них возникает заболевание. Кажется естественным предположение, что для развития ГБ, помимо причинных факторов, должны быть условия, предрасполагающие к этому заболеванию,

Клиническая литература богата указаниями на наследственный, семейный характер распространения ГБ. Например, обнаружили. что у 81% больных эссенциальной гипертензией родственники имели повышенное АД. Наследственный фактор кажется более выраженным у молодых больных. Между тем, специальные генетические исследования показали, что при эссенциальной гипертензии не удается подтвердить доминантной или рецессивной формы наследственной модели. Случаи систолодиастолической гипертензии очень слабо накапливаются в семьях, и не генетические факторы сильнее воздействуют на АД, чем генетические. Вариабельность АД является по своему происхождению мультигенной. Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить, имеется ли среди этих многих генов один или несколько, оказывающих не пропорцинально большое влияние на формирование гипертензии.

С нашей точки зрения, следует различать:

) условия, способствующие развитию гипертензии пограничного типа, т.е. как бы "чистой" адренергической, еще преходящей гипертензии;

) условия, способствующие переходу пограничной гипертензии в ГБ, а в некоторых случаях ее острому развитию без фазы пограничной гипертензии. При таком подходе легче ответить на вопрос, почему У одних людей отрицательные эмоции и нервное перенапряжение приводят к синдрому пограничной гипертензии, а у других людей этого не случается. С другой стороны, появляются возможности для выяснения причин избирательной (около 20-30% больных) эволюции пограничной гипертензии в ГБ. [5,14]

Что касается факторов, предрасполагающих к пограничной гипертензии, то они могут иметь отношение либо к сфере центральной регуляции АД, либо к периферическим отделам симпатического нервного аппарата. По-видимому, ведущее значение имеют состояние высших нервных механизмов. Вероятно, у людей, заболевших пограничной гипертензией (или иногда непосредственно ГБ), имеется чрезмерная акцентуация центральных нейрогуморальных разрядов даже при обычном напряжении жизненных ситуаций. Возможное участие периферических нервных факторов в наследственной передаче склонности к гипертензии, по-видимому, связано с нарушениями процессов депонирования норадреналина в окончаниях симпатических нервов.

Факторы, предрасполагающие к эволюции пограничной гипертензии в ГБ, следует искать в пределах интегральной системы контроля АД и прежде всего в особенностях почек. Существуют как прямые, так и косвенные признаки, указывающие, что почки с самого начала могут вовлекаться в гипертензивный процесс. В экспериментах гипертензия развивалась у крыс нормотензивной линии при пересадке им почек, взятых у крыс со спонтанной наследственной гипертензией.

Основной механизм развития ГБ реализуются через изменение сердечного выброса и периферического сопротивления, поскольку АД складывается из сердечного выброса и ОПСС. Артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения минутного объема кровообращения (МОК) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Отсюда для возникновения АГ необходимо повышение сердечного выброса, ОПСС или обеих этих переменных. Чаще при артериальной гипертонии повышено ОПСС. Пациенты гипертонической болезнью имеют первично высокий сердечный выброс и нормальное ОПСС, увеличивающееся для ограничения высокого сердечного выброса. Однако у многих больных может быть либо постоянно высокий сердечный выброс, либо высокое ОПСС с самого начала болезни. Увеличение сердечного выброса в физиологических условиях должно вызывать падение ОПСС, поскольку между МОК и ОПСС существует регуляторная взаимозависимость, которая часто реализуется по принципу отрицательной обратной связи. У больных артериальной гипертензией с высоким сердечным выбросом и нормальным ОПСС на самом деле имеется аномально высокое для их физиологического статуса ОПСС. Непосредственными причинами патогенного роста артериального давления служат рост МОК и (или) подъем ОПСС. Чаще в основе эссенциальной АГ лежит прогрессирующий от транзиторного до патогенно постоянного повышенный уровень ОПСС, реже - возрастание МОК.

В ранние сроки заболевания наблюдается отсутствие реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку (в норме во время физической нагрузки ОПСС снижается для удовлетворения потребности в росте объемной скорости кровотока на периферии), что приводит к формированию дисциркуляторного и дискинетического синдромов.

Второе звено ГБ связано с нарушением реабсорбции натрия. У здоровых увеличение АД приводит к повышению гидростатического давления в ткани, окружающей почечные канальцы, что вызывает снижение реабсорбции натрия, увеличивает диурез и снижает системное АД. При эссенциальной гипертензии почки не способны поддерживать нормальное АД. У больных наблюдают аномально высокий объём циркулирующей крови, что говорит о нарушенной реабсорбции натрия. Причины нарушения реабсорбции натрия могут быть связаны с наследственными факторами. Увеличенный объём плазмы крови у больных артериальной гипертензией приводит к секреции натрийуретического фактора. Натрийуретический фактор, ингибируя активность Na+ К+АТФазы в почках, увеличивает экскрецию натрия и воды, но это не ведёт к уменьшению гиперволемии. Дигиталисоподобное действие фактора увеличивает внутриклеточное содержание ионов кальция, повышая тонус гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Под действием гормона угнетается активность Na+К+АТФазы не только в почках, но и во всём организме, что может способствовать задержке натрия и воды в эритроцитах, артериях и артериолах и в свою очередь приводит к повышению сосудистого сопротивления и прогрессированию гипертензии. Следовательно, важной зоной воздействия физическими факторами при ГБ является область почек.

При ГБ происходит перенастройка барорецепторов, расположенных в сонных артериях и аорте, которые играют важную роль в регуляции АД. Требуется более высокое АД для их стимуляции. Становится понятным и патогенетически обоснованным воздействие физическими факторами на синокаротидные зоны при ГБ. У большинства больных АГ уровень ренина находится в пределах нормы. Возможно, нормальный уровень ренина у этих больных способствует реабсорбции натрия и жидкости и приводит к дальнейшему развитию болезни с ведущим гиперволемическим синдромом.

Тесное взаимодействие прессорных (ренин, ангиотензин II, тромбоксан, плазменный прессорный полипептид, эндотелины) и депрессорных систем (простагландины Е2, и А2, простациклин, гистамин, брадикинин, оксид азота) способствует поддержанию АД на том уровне, который обеспечивает адекватный местный кровоток. При развитии АГ включаются основные факторы регуляции: центрально обусловленный спазм артериол, повышение работы сердца (гиперкинетический синдром), что исключает в этом случае миостимулирующие воздействия физическими факторами. Увеличение объема циркулирующей крови, за счет задержки натрия, воды и увеличения сердечного выброса, напротив, обосновывает использование ДДТ, СМТ и т. п, поскольку дискинетический синдром переходит в гипокинетическую форму.

При повышенном артериальном давлении изменяются свойства крови, она становится вязкой, снижается скорость кровотока, нарушается жировой обмен в тканях. В этом случае возникает необходимость применения магнитотерапии, которая оказывает влияние на кровь сходное с действием препаратов улучшающих микроциркуляцию. Развитию артериальной гипертонии способствует дефект мембранного переноса кальция и его дефицит во внеклеточной среде. Основные этапы развития ГБ в соответствии с ее нейрогенной теорией развиваются следующим образом: Отрицательный психоэмоциональный стресс, расстраивая внутрицентральные отношения на супрасегментном уровне автономной нервной системы, вызывает устойчивое повышенное возбуждение симпатических центров, которое приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС (дискинетический синдром по спастическому типу).

Высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения гладкомышечных элементов стенки резистивных сосудов ведут к росту потребления свободной энергии их миоцитами, что служит стимулом для гипертрофии последних. Наблюдается утолщение стенки сосудов и сужение их просвета, что придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой.

Сужение сосудов сопротивления во всем организме захватывает в соответствующей мере и приводящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с гипертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосудистой артериальной гипертензией.

Преобладание на системном уровне адренергической стимуляции вызывает констрикцию емкостных сосудов, что повышает общий венозный возврат к сердцу и соответственно МОК и приводит к формированию гиперадренергического синдрома.

Устойчивая активация симпатического отдела автономной нервной системы ведет к активации ренинангиотензинальдостеронового механизма, что еще в большей степени усиливает спазм сосудов сопротивления и вызывает АГ, задерживая в организме натрий и повышая объем внеклеточной жидкости (дисциркуляторный синдром по гиперволемическому типу).

Рост действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови через их супрасегментарное действие потенцирует активацию и без того уже активированных симпатических центров (дискинетический синдром по типу гиперсимпатикотонии). Усиление спазма под влиянием ангиотензинов ускоряет гипертрофию гладкомышечных элементов резистивных сосудов как причину сужения их просвета и необратимой (установившейся) АГ.

Высокая активность ренина в плазме крови характерна не для всех больных с эссенциальной АГ. У 40 % больных с установившейся первичной АГ активность энзима находится в нормальных пределах или даже несколько снижена. У таких больных бессолевая диета, снижающая объем внеклеточной жидкости, обычно приносит хороший результат, уменьшая тяжесть АГ. При нормальной активности ренина в плазме крови у таких пациентов выявляют рост секреции альдостерона, снижение кровотока в почках, задержку в организме натрия и усиленную реакцию сосудов сопротивления на влияния ангиотензина II как вазоконстриктора. У 10 % больных с ранней эссенциальной АГ определяют повышенную активность ренина в плазме крови, но артериальная гипертензия при этом не является вазоренальной. Избыточное поступление натрия хлорида в организм с пищей и напитками повышает МОК, увеличивая содержание натрия в организме как основную детерминанту объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Рост секреции аргинин-вазопрессина как элемент патогенного стресса и следствие активации ренин-ангиотензиновой системы также признают звеном патогенеза эссенциальной АГ.

Увеличение содержания свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудистой стенки повышает степень сокращения и сократительную способность миоцитов стенки сосудов, что связывают с изменениями активности переноса кальция через наружную и другие клеточные мембраны. Ионная помпа не выводит ионизированный кальций в межклеточные пространства в достаточном количестве. Накоплению кальция внутри клеток способствует переменное магнитное поле высокой частоты, что ограничивает использование этого метода в реабилитациии больных АГ.

Гиперинсулинемия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосудистой стенки как причину АГ через усиление вхождения в них аминокислот и калия. Тяжелая АГ может приводить к периодической ишемии целых областей головного мозга, обусловливать тромбоз и тромбоэмболию мозговых сосудов, интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энцефалопатию (дисциркуляторный синдром приводящий к гипертензивной энцефалопатии). С другой стороны, сам по себе рост внутричерепного давления через рефлекс Кушинга вызывает тяжелую артериальную гипертензию, брадикардию и гипервентиляцию.

Причиной гипертензивной эцефалопатии, наблюдаемой при дисциркуляторном цереброишемическом синдроме, является очаговая ишемия головного мозга, которая возникает либо вследствие дефицита кровотока по вертебробазилярной системе, либо нарушения венозного оттока с генерализованным его отеком. В первом случае, целесообразны воздействия антиспастического характера (ДМВ, КВЧ, пайлер-терапия, соллюкс, магнитотерапия на шею), во втором, напротив, миостимулирующие для улучшения венозного оттока (массаж шеи и миостимулирующие факторы СМТ, ДДТ, дарсонвализация на воротниковую зону, магнитотерапия битемпорально).

На уровне гематоэнцефалического барьера мозг защищен от системной АГ, как причины неврологических осложнений, благодаря спазму мозговых сосудов. Поэтому патогенно избыточная объемная скорость кровотока в артериях головной мозга представляет собой следствие АГ только тогда, когда диастолическое АД превышает уровень в 120 мм рт. ст. Поэтому следует исключительно осторожно подходить к использованию вазодилятаторов и физических факторов антиспастического действия (озокерит на воротниковую зону, индуктотермия), как средств снижения АД у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями АГ. Необходимо добиваться медленного снижения диастолического АД до 80-85 мм рт. ст. Сосудорасширяющие средства снижают степень защитного спазма сосудов головного мозга на уровне гематоэнцефалического барьера и могут предрасполагать к неврологическим осложнениям АГ, увеличивая мозговой кровоток и внутричерепное давление. В этом плане полезными могут оказаться физические факторы (магнитное поле, КВЧ, франклинизация, дарсонвализация головы), которые мягко снимают тонус сосудов головного мозга, не вызывая венозной гипертензии.

АГ увеличивает циркуляторную гипоксию кардиомиоцитов из-за увеличения работы левого желудочка в фазу изгнания и снижения перфузионного давления субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка при увеличении его конечно диастолического давления. Патологические сдвиги усугубляет гипертрофия стенок миокарда левого желудочка когда развитие сети микрососудов сердца и его нервных клеточных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. В такой ситуации патогенетически оправданным является использование средств, снижающих потребность клеток сердца в кислороде и свободной энергии: b-адреноблокаторов и антагонистов кальция, а также ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Сочетание всех этих средств достаточно эффективно предупреждает ремоделирование мышцы сердца и сосудов, нивелирует побочные эффекты b-адреноблокаторов - обострение бронхоспазма и падении силы сердечных сокращений. Сходным с b-блокаторами действием обладают дециметровые электромагнитные волны, отпускаемые на область сердца.

Выделяют три патоморфологические стадии ГБ в зависимости от изменений в сосудах мелкого и среднего калибра. В первой стадии отмечают спазм мелких артерий, приводящий к гипертрофии мышечных волокон. Следует отметить, что любое сужение кровеносного резистивного сосуда из-за базального (миогенного) или дисрегуляторного тонуса ведет к повышению АД, чтобы обеспечить достаточное кровообращение, что диктует тщательный анализ лечебной тактики и исключения нейромиостимулирующих воздействий. Во второй стадии наблюдается повышение проницаемости и плазматическое пропитывание стенки сосудов с развитием артериолосклероза и элластофиброза. В третьей стадии развивается гипертонический склероз миокарда, гипертоническая энцефалопатия, первичный нефроангиосклероз.

Предложено выделять основные периоды ГБ - становления и стабилизации.

Период становления характеризуется гиперреактивностью гипоталамических центров, симпатического отдела нервной системы с гиперсекрецией катехоламинов, ишемизацией почек, приводящих к выработке прессорно активных веществ (вазопрессин, АКТГ, ренин, ангиотензин, альдостерон) с одновременным повышением активности депрессорных механизмов (кининовая система крови и почек), формированием дискинетического синдрома по гиперкинетическому типу кровообращения с резким увеличением сердечного выброса и тахикардией.

В период стабилизации наблюдается снижение систолического обьема сердца, нарастание почечного и периферического сосудистого сопротивления, усиление прессорных воздействий и реактивности к ним сосудов, падение активности депрессорных систем, что приводит к стабилизации на высоком уровне артериального давления и гипокинетическому типу кровообращения. Физиотерапевтическая тактика определяется типом дискинетического синдрома: при гиперкинетическом - показаны миорелаксирующие воздействия, при гипокинетическом напротив, миостимулирующие.

У большей части больных в состоянии гипертонического криза он представляет собой крайнюю стадию прогрессирования гипертонической болезни, звеном патогенеза которой выступает снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Поэтому у пациентов с гипертоническим кризом как осложнением эссенциальной АГ опасно начинать интенсивное лечение с введения диуретиков, действие.

хотя истинная сущность генетической патологии почто остается неизвестной, высказывается предположение, что устойчивая гипертензия результат сочетания попочечного дефекта и усиленной активности симпатической нервной системы, оказывающей более выраженное воздействие на почки, чем на общее кровообращение. P. Thoren (1979) показали, что у крыс со спонтанной гипертензией симпатические разряды к почкам выше, чем у крыс нормотензивной линии. [15]

Сторонники нейрогеиной теории происхождения ГБ обязательно учитывают связи между генетическими и внешними (средовыми) влияниями. Лишь взаимодействие стресса и наследственной индивидуальной психобиологической основы создает предпосылки для фиксирования гипертензии как заболевания.

Наряду с психоэмоциональными воздействиями, признававшимися главными или единственными причинами заболевания, к этиологическим, пусковым факторам относят: а) возрастную перестройку диэнцефально-гипоталамических структур мозга в период климакса у женщин. [19] б) гипоксические повреждения ЦНС. По наблюдениям, цереброишемическая модель экспериментальной гипертензии весьма близка к некоторым формам ГБ у человека. Подчеркивается, что "различные патологические процессы и конституциональные особенности, затрудняющие максимальную оксигенацию нервных центров, будут облегчать возникновение застойных очагов возбуждения в кортикальноподкорковых участках ЦНС, ответственных за формирование вазоконстрикторной доминанты".

Уместно коснуться еще одной возможной причины. становления ГБ избытка пищевого натрия. В этом I вопросе среди исследователей четко выделяются два направления: "пронатризм" Представители первого из них придерживаются гипотезы о наследственно обусловленной повышенной чувствительности отдельных людей к хлориду натрия. В наше время люди потребляют до 170--220 ммоль (10-12 г) поваренной соли в день.

У остальных людей хроническая гипертензия может возникнуть, по-видимому, лишь при весьма значительном избытке соли в пище. в одном из сельских районов Закарпатья среди людей, на протяжении всей жизни потребляющих до 20-25 г поваренной соли в день, ГБ возникает в 3 раза чаще, чем людей, принимающих с пищей 9-12 г соли в день [24]. Опубликованы также результаты 20-25 эпидемиологических исследований, проведенных в географических районах, в которых жители потребляют меньше 50 ммоль (2,9 г) соли в день. У этих людей не регистрируются подъемы АД, и оно не возрастает по мере их старения. Если же такие люди переезжают в другие зоны и начинают потреблять значительно больше соли, у них нередко развивается гипертензия [5]. показали, что имеется группа больных в начальной стадии ГБ, у которых почки патологически задерживают выделение натрия и воды в первые часы после солевой нагрузки. Авторы придерживаются мнения, что эти лица могут относиться к популяции с генетически обусловленной повышенной чувствительностью к натрию.

Между тем все еще остается неясной природа такого генетического фактора: изменения проницаемости сосудистых стенок (?); уменьшенное образование в сосудах простациклина (?); дефицит почечных простагландинов и кининов (?); особенности системы ренин-ангиотензин - альдостерон (?). Недостаточность специфической противогипертензивной функции почек, вероятно, все больше сказывается по мере старения человека. Для предрасположенных к гипертензии людей напряженный солевой Режим, который уравновешивается в молодости, становится чрезмерным в более пожилом возрасте. Подобная ситуация, по-видимому, возникает у некоторых женщин в период половой инволюции.

В общем не следует удивляться тому, что часть человеческой популяции реагирует биологически аномально на перегрузку натрием. Однако мы не можем согласить с крайней позицией тех авторов, которые утверждают что "поваренная соль - главная причина эпидемии артериальной гипертензии, охватившей промышленно развитые страны" и что эту эпидемию можно ликвидировать с помощью "антисолевой" пропаганды. [3]

Итак, истоки гипертензии у человека следует искать в генетических факторах, модифицированных жизненными воздействиями. Вероятно, правы те, кто придерживается мнения, что наследственная детерминирован ность этого заболевания является скорее полигенной чем моногенной. ГБ результат сложных взаимодействий между нервными, почечными, гормональными и сердечнососудистыми механизмами. Такая многофакторность патогенеза приводит к примечательному явлений больные ГБ не выступают как единая в количественном и качественном отношении группа. У них обнаруживаются существенные различия в характере и степени нарушения важнейших звеньев нейрогуморальной регуляции биохимическом составе крови, особенностях гемодинамики и клинической картине. Неоднородность ГБ выявляется уже в самом раннем, начальном периоде, когда закладываются основы болезни. Это может указывать не только на многообразие путей развития заболевания, но и на вариации в его этиологии.

Приводится составленная нами рабочая схема патогенеза ГБ, в которой суммированы изложенные нами соображения.

Схема 1.