Гемартрозы у детей. Причины. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Гемартроз-это кровоизлияние в полость сустава. Возникает вследствие разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще наблюдается в коленном суставе. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и становится шарообразным, возникает боль и флюктуация.

Причины гемартроза

1)Травматические

-ушибы(падения, прямой удар)

-разрыв связок и/или менисков(часто спортивные травмы)

-внутрисуставные переломы(падения, дтп)

2) Нетравматические

-послеоперационный период(при хир. Вмешательстве на суставе)

-нарушение гемостаза(гемофилия, цинга, геморрагич. диатезы)

Клиника.

I степени патологии (объем излившейся крови до 15 мл):

-сустав незначительно увеличен в объеме.

-преобладают симптомы основной травмы:

-боли – локальные в области повреждения

-опора на ногу свободная или несколько ограничена.

II степень гемартроза (объем излившейся крови до 100 мл)

-сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, контуры сглаживаются.

-во время пальпации определяется флюктуация.

III степень гемартроза (объем излившейся крови более 100 мл)

-кожа может становиться синюшной, а мягкие ткани – очень тугими, напряженными.

-повышение местной температуры.

Ушиб или нетравматический характер (возник вследствие гемофилии, цинги и т.д.):

-умеренные распирающие боли в суставе

-опора на ногу возможна, движения несколько ограничены. При гемартрозе, обусловленном тяжелыми повреждениями (разрывом связок или разрывом менисков, переломами), выявляется симптоматика, характерная для той или иной травмы.

-нестабильность сустава

- резкая болезненность

- опора на ногу невозможна

небольшое количество крови в суставе может рассосаться. При выраженном гемартрозе кровь становится более жидкой, вздутие в области сустава «смягчается». возможно образование сгустков

Осложнения

1)Из-за скопления крови=>ткани сдавливаются=> кровообращение нарушается, =>дистрофических изменений.

2) клетки крови начинают распадаться=> продукты распада в ткани=>в тканях скапливается гемосидерин cнижение эластичности связок,капсулы=>на поверхности хряща возникают небольшие очаги разрушения=> хрящ теряет целостность и становится менее гладким=>дальнейшая травматизация хрящевых поверхностей=> артроза.

3)продукты распада кровяных клеток => воспаление синовиальной оболочки сустава=>воспалительная жидкость=>в суставе выпот,=> асептический синовит.

4)При распространении процесса на фиброзную мембрану суставной капсулы и окружающие ткани может развиться гнойный артрит. Диагностика Диагноз гемартроза выставляется травматологом-ортопедом на основании клинических данных и истории болезни. рентгенографию коленного сустава.(исключить повреждения костей)

КТ, МРТ, артроскопия (при подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) Консультация гематолога (при нетравматическом гемартрозе)

Лечение

На догоспитальном этапе -покой, холод.

I степ. пункция не проводится, кровь рассасывается самостоятельно. гипсовая лонгета, 1-2 дня холод, возвыш. положение конечности и ограничить нагрузку. УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной травмы. пункция(II и IIIcт.) под местной анестезией. Сначала по наружне-боковой поверхности сустава, чуть ниже надколенника вводят тонкую иглу, чтобы обезболить мягкие ткани и капсулу. Затем иглу меняют на специальную, более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. При необходимости вводят гидрокортизон или триамцинолон.

на сустав тугую повязку, иммобилизация лонгетой. Иногда кровь скапливается снова, поэтому через 1-2 дня назначают повторный осмотр. При необходимости пункцию повторяют

Острая дыхательная недостаточность у новорождённых при пороках развития диафрагмы. Механизм нарушения дыхания. Клиника. Диагностика. Диафрагмальные грыжи у новорождённых. Дифференциальная диагностика. Организация трнспортировки в хирургическое отделение. Осложнения, интенсивная терапия и причины летальных исходов.

Диафрагмальные грыжи. Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в грудо-брюшной преграде (отличие от других грыж они не всегда имеют грыжевой мешок).

Этиопатогенез Порок начинает формироваться у эмбриона на 4-й неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов — брюшинного и плевральных листков. Такие грыжи являются истинными. При ложных грыжах имеется сквозное отверстие в диафрагме, которое образуется или в результате недо-развития плевроперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяжения.

Классификация: I. Врожденные диафрагмальные грыжи 1. Диафрагмально-плевральные (ложные и истинные). 2. Парастернальные (истинные) – загрудинные -загрудинно – реберные 3. Френоперикардиальные (ложные) 4. Грыжи пищеводного отверстия (истинные) – эзофагиальные – параэзофагеальные – правосторонние - левосторонние - двусторонние -центральные II. Приобретенные грыжи посттравматические (ложные) разрывы диафрагмы (ложные)

Клиника. Ведущие симптомокомплексы: сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пищеводный рефлюкс — при грыжах пищеводного отверстия. При ложных диафрагмально-плевральных грыжах или истинных со значительным выбуханием мешка в плевральную полость. Сразу после рождения или через несколько часов развиваются одышка, цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего и даже чугунного цвета. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения и с отсутствием экскурсии этой половины грудной клетки. Очень характерным симптомом является запавший, ладьевидный живот. Перкуторно над соответствующей грудной клеткой определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа громкие, что указывает на смещение сердца в

здоровую сторону. Иногда через грудную стенку удается выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска. При френоперикардиальных грыжах симптомы заболевания проявляются на первых неделях жизни. Ведущие симптомы — беспокойство, временами наступающий цианоз, одышка; с возрастом может появиться деформация грудной стенки. При перкуссии и аускультации обнаруживают исчезновение сердечной тупости и ослабление сердечных тонов.

Механизм нарушения дыхания:

* в\у сдавление органов=недоразвитие легких,сдавление лёгких обп=развитие синдрома в\гр напряжнения с нарушением ф-ии дыхания

* Уменьшение числа артериальных сосудов лёгкого=лёг гипертензия и правожелуд недостаточность

* Шунтирование крови справа налево черех овольное окно=гипоксия,ацидоз,гипоксемия

Диагностика Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно имеют пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена к периферии. Характерна изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, сделанных в разное время. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость. Отличия ложной диафрагмальной грыжы от истинной. Обычно при истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, ограничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуовальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекцииДля дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух, скапливаясь в грыжевом мешке, позволяет отличить грыжу от других образований.

Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта в диафрагме при ложных диафрагмальных грыжах или иссечении грыжевого мешка и пластики диафрагмы при истинных грыжах.

13. Врождённая низкая кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Рентгенологическое обследование. Врачебная тактика в роддомах. Основные принципы своевременной диагностики низкой непроходимости. Осложнения.

Под низкой кишечной непроходимостью подразумевают все виды непроходимости тонкой и толстой кишки, за исключением дуоденальной непроходимости. Причинами кишечной непроходимости могут быть атрезия кишки, мембрана, кистозное удвоение кишки, лимфангиома брыжейки тонкой кишки, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга. Диагноз кишечной непроходимости можно заподозрить при антенатальном обследовании. При УЗИ плода обнаруживаются расширенные петли кишечника. При антенатальной диагностике кишечной непроходимости следует исключить муковисцидоз. С этой целью производят исследование

крови как будущих родителей, так и плода на наличие гена муковисцидоза. Если оба родителя гетерозиготны по гену муковисцидоза, то весьма вероятно рождение больного ребенка, и в этом случае целесообразно рекомендовать прерывание беременности. При отсутствии данных за муковисцидоз у плода с признаками кишечной непроходимости и заинтересованности родителей в рождении ребенка, беременность может и должна быть сохранена.Если кишечная непроходимость была диагностирована антенатально, сразу после рождения ребенка необходимо установить желудочный зонд и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар.клиника. Отмечается вздутие живота, отсутствует отхождение мекония, а вместо него из прямой кишки отходит светлая слизь, у ребенка отмечается рвота с примесью желчи, а затем застойным содержимым. При появлении данных симптомов необходимо незамедлительно исключить энтеральное кормление, установить желудочный зонд и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар.Основным методом диагностики низкой кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорных рентгенограмм в вертикальном положении. При низкой кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах можно выявить повышенное газонаполнение петель кишечника, дилятированные петли, иногда наличие уровней.

Для уточнения диагноза всем детям в первые часы необходимо производить ирригографию с водорастворимым контрастом. Ирригограмма при низкой кишечной непроходимости позволяет провести дифференциальную диагностику между атрезией тонкой кишки, мекониевым илеусом и болезнью Гиршпрунга.

Объем оперативного пособия зависит от вида патологии и имеющихся осложнений. По возможности формируется первичный косой кишечный анастомоз по типу «конец в конец». Если из-за большой разницы в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки сформировать первичный анастомоз не представляется возможным, то создается Т-образный разгрузочный анастомоз, или выводится энтеростома.В послеоперационном периоде по мере восстановления пассажа по кишечнику начинается энтеральное кормление с постепенным увеличением объема. Выписка пациента из стационара возможна тогда, когда ребенок усваивает физиологический объем питания, и отмечается стойкая прибавка веса. Отдаленные результаты лечения удовлетворительные.

14. Болезнь Гиршпрунга. Причины. Класификация. Клиника. Особенности болезни Гиршпрунга у новорождённых. Диагностика.методы и сроки лечения. Показания к наложению противоестественного заднего прохода.

Болезнь Гиршпрунга – вариант низкой частичной кишечной непроходимости, вызванный отсутствием ганглиозных клеток в дистальном (удаленном) отделе кишечника. Зона поражения может захватывать различные отделы толстой кишки. Причина нарушения закладки и миграции нервных клеток до конца не ясна. Заболевание чаще встречается у мальчиков (соотношение к девочкам 4:1). Частота встречаемости болезни Гиршпрунга 1 случай на 5000 новорожденных.Различают различные формы болезни Гиршпрунга в зависимости от зоны распространения аганглиоза:

* ректальная (поражение прямой кишки),

* ректосигмоидная (с поражением большей части или всей сигмовидной кишки),

* сегментарная (характеризуется двумя пораженными сегментами с нормальным участком кишки между ними),

* субтотальная (поражение распространяется на всю левую половину толстой кишки, иногда с переходом на правую половину),

* тотальная (поражение всей толстой кишки иногда с захватом тонкой).

В большинстве случаев (80-90%) клиническая картина болезни Гиршпрунга проявляется уже в период новорожденности. Обычными симптомами являются позднее отхождение мекония, вздутие живота, рвота в течении первых дней жизни.Диагностика болезни Гиршпрунга основывается на клинической картине, подтвержденной рентгенологическими данными. Высокоинформативным методом диагностики данной патологии является ирригография с водорастворимым контрастом, позволяющим достоверно визуализировать зону сужения и конусовидный переход от суженного участка кишки в расширенные отделы.Окончательный диагноз болезни Гиршпрунга можно установить лишь при гистологическом исследовании, выявляющее отсутствие в пораженной кишке ганглиозных клеток.

При установлении диагноза аганглиоз, необходимо начать активное лечение, которое заключается в декомпрессии кишечника, формирования разгрузочной кишечной стомы или проведение первичной радикальной операции.Оперативное лечение сводится к низведению «ганглионарной» (рабочей) кишки до ануса. В настоящее время у новорожденных успешно применяется первичная радикальная операция с использование лапароскопии при непротяженных зонах аганглиоза. При субтотальной и тотальной формах предпочтение отдается формированию разгрузочной кишечной стомы с взятием биопсии из нижележащих отделов толстой

кишки. В старшем возрасте (после 6 месяцев жизни) детям выполняется радикальная операция. Отдаленные результаты этих операций хорошие.

15. Пороки развития прямой кишки. Этиология. Классификация. Клиника. Тактика врач-педиатра при разных формах пороков. Диагностика. Лечение. Особенности диагностики порока в роддоме.

Аноректальные пороки – пороки развития заднего прохода и прямой кишки, возникающие в первые 4-8 недель внутриутробного развития. Частота встречаемости 1 случай на 4000-5000 новорожденных. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Может сочетаться с другими аномалиями внутриутробного развития: врожденные пороки сердца, атрезия пищевода, аномалии мочевыделительной системы, пороки развития позвоночника, пороки центральной нервной системы, синдромом Дауна.Порок развития редко диагностируется антенатально.

Классификация аноректальных аномалий (Крикенбекская классификация аноректальных пороков, Германия, 2005 год):

Мальчики

* Промежностный свищ

* Ректоуретральным свищ (бульбарный или простатический)

* Аноректальная мальформация без свища

* Анальный стеноз

Девочки

* Промежностный свищ

* Вестибулярный свищ

* Аноректальная мальформация без свища

* Анальный стеноз

* Клоака

Выявление пороков этой группы у новорожденного ребенка должно быть при первичном осмотре педиатра. При тщательном осмотре промежности анальное отверстие в привычном месте отсутствует. Необходим перевод ребенка в специализированный стационар.

Диагноз ставиться на основании данных осмотра промежности, УЗИ, рентгенографии. Выполняется дополнительное обследование с целью выявления сопутствующих пороков развития. Сроки оперативного лечения и время предоперационной подготовки зависят от наличия свища и возможности ребенка опорожнить толстую кишку.

Метод оперативного лечения в период новорожденности зависит от варианта аноректальной мальформации:

1. бужирование;

2. анопластика с превентивной колостомией или без неё;

3. формирование колостомы с последующей хирургической коррекцией порока к 3-4 месяцам жизни.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. При колостомии кормление назначается обычно со вторых суток, родители ребенка обучаются уходу за колостомой. После аноректопластики при наличии заживления без воспаления проводится бужирование неоануса расширителями Гегара, подбирается индивидуальный буж и расписывается схема бужирования, обучая родителей ребенка процедуре бужирования. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. Затем бужирование продолжается максимальным возрастным бужом.

После заключительного оперативного лечения дети остаются на диспансерном наблюдении. Оцениваются результаты перенесенной оперативной коррекции, назначаются режим, диета, при склонности к запорам родители обучаются постановке очистительных клизм.

Правильно выбранная тактика лечения, способ хирургической коррекции и адекватная реабилитация обеспечивают ребенку нормальный образ жизни.