On the basis of gbuz rkb mh kbr

 

Annotation. Often patients have ruptures of a diaphragm not the recognizable consequences of wounds with multiple injuries. Can proceed without clinic and causes disturbances of ventilation, heart arrhythmia come to light a little later – loss of interiors in a thorax. There is a danger of infringement of the dropped-out bodies that causes intestines paresis, intestinal impassability, bleeding. The combined damages (wound of intestines, a liver, a spleen, bleeding) are possible.

Keywords: rupture, wound of the diaphragm, diagnosis, surgical treatment.

 

Актуальность: диагностика и лечение разрывов диафрагмы (РД) составляет одну из нерешенных проблем неотложной хирургии [2]. Данная патология является одним из относительно редких и малоизученных, но наиболее тяжелых видов повреждений, возникающих у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота. Причинами роста числа пациентов разрывами диафрагмы являются различные криминогенные травмы, техногенные катастрофы и возрастающее с каждым годом количество дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Частота повреждений диафрагмы при закрытых торакоабдоминальных травмах, по данным литературы, колеблется в пределах 0,8-4,7%, летальность в зависимости от характера повреждений составляет 54,5-66,7% [1, 2]. Диагностика РД в ранние сроки после травмы трудна, и более чем у 50% пострадавших бывает несвоевременной, что определяет неблагоприятный прогноз. Наибольшие трудности отмечаются при диагностике разрывов правого купола диафрагмы из-за тени печени, перекрывающей контур диафрагмы. Доказано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы, в том числе и правосторонних в 98% наблюдений [1,2,3]. Невзирая на технический прогресс, ПД в ряде случаях остаются недиагностированными. До 90% диафрагмальных разрывов при закрытой травме встречаются у молодых людей в результате ДТП.

Цель исследования - Оценка заболеваемости, локализации повреждений, диагностики и лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с сочетанной травмы.

Материалы методы: Проведен анализ 18 историй болезни пострадавших с повреждением диафрагмы при сочетанной травме, находившихся на лечении в отделении ОСТ, расположенной на базе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава КБР», за период с 2013-2018гг.Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм травмы) и клинические показатели (шкала повреждений органов (AAST), длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность.

Результаты исследования: На базе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР с 2013г. функционирует отделение сочетанной травмы, где пролечено 18 больных с разрывом диафрагмы. Проведен анализ особенностей диагностики и лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы. В ОСТ по поводу повреждения диафрагмы оперированы 14пациентов, (3 пациентов оперированы до перевода в РКБ, 1 больной отказался от оперативного лечения). Из них с сочетанной закрытой травмой – 14 пациентов, с колото-резанным ранением -3 пациентов и с огнестрельным ранением 1 больной. У 10 пострадавших разрыв диафрагмы был слева, у 6 – справа. У -2 с обеих сторон. Возраст больных колебался от 21 до 60 лет. При закрытых повреждениях травмирующая сила приводит к глубокому и внезапному повышению внутрибрюшного давления, передача действующей силы на внутрибрюшные органы, передаваясь куполам диафрагмы, способствует ее разрыву. При ударе и приложении достаточного высокого давлении в брюшной полости возникает тенденция разрыва левого купола диафрагмы, который менее защищен, что объясняет ее более высокую частоту повреждения по сравнению с правым. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды.

 

Особенности диагностики и лечения

В диагностике повреждений диафрагмы большое значение уделяется анамнезу и характеру полученной травмы. Основное место в диагностике повреждений диафрагмы принадлежит лучевым методам диагностики: рентгенологическому исследованию, КТ. Разрыв диафрагмы установлен у 5 пострадавших при R-ом исследовании, у 10 больных с тяжелой сочетанной травмой – при компьютерной томографии, у 3 больных – как интраоперационная находка. Хирургическая тактика при лечении повреждений диафрагмы может быть разделена на процедуры по ликвидации повреждений в их острый период и те, которые необходимы для коррекции в последующем. Экстренное оперативное вмешательство лапаротомным доступом выполнено у 10 пострадавших, а у 1 – на 2–3-и сутки, что было связано с трудностями диагностики, у 6 – торакотомным доступом при сочетанном повреждении грудной клетки. 1 больной с повреждением правого купола диафрагмы от оперативного вмешательства и дальнейшего лечения отказался, в связи с чем был выписан.

Повреждения диафрагмы классифицируются с использованием Шкалы повреждений органов Американской ассоциации хирургии травмы. В наших наблюдениях повреждения диафрагмы были II-III ст., в двух случаях – IV.

Практически всегда к острым повреждениям диафрагмы оперативный доступ осуществляли посредством верхнесрединной лапаротомии. Ушивание диафрагмы проводили нерассасывающимся шовным материалом. При завершении ушивания целостность линии шва контролировали увеличением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объема и исследованием движения диафрагмы. Эвакуацию воздуха и крови из груди достигали дренированием плевральной полости. Дренаж убирали после контрольной рентгенографии грудной клетки. При торакоабдоминальном ранении в шести случаях ушивание диафрагмальных ран проводили торакотомным доступом. Однако почти все повреждения, сочетанные с диафрагмальной раной, по сути, внутрибрюшные, что требует обязательной ревизии брюшной полости. В наших случаях с целью контроля проводили лапароцентез.

Летальный исход наблюдался в двух случаях:

1.Больной С.1981 г. Ds: Разрыв правого купола диафрагмы;

2. Больной Т.1988г Ds: Разрыв обоих куполов диафрагмы.

Выводы:

Таким образом, на базе РКБ для диагностики повреждения диафрагмы по нашему исследованию наиболее достоверным, используемым методом является КТ-диагностика.

Клинические проявления травмы диафрагмы зависят от степени ее повреждений. Выявлено, что у 10 пострадавших разрыв диафрагмы был слева, который менее защищен, что объясняет ее более высокую частоту повреждения по сравнению с правым. Наиболее часто повреждения диафрагмы ушивались через лапаротомный доступ. Летальность составила в 2х случаях и была обусловлена травмой головы и полиорганной недостаточности.

При сочетанной травме в зависимости от механизма травмы и при дыхательной недостаточности необходимо быть настороженным в отношении повреждений диафрагмы. Травма диафрагмы является тяжелой патологией, требующей комплексного подхода в диагностике и лечении.

Благодаря открытию ОСТ и внедрение протоколов обследования (КТ-скрининг) удалось усовершенствовать и улучшить выявляемость травматических повреждений диафрагмы, что дало возможность оказать квалифицированную помощь и снизить риск нежелательных осложнений.

Список литературы:

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. - М.: Медицина. - 2005. - 176 с.

2. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2005. - С. 259.

3. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. - СПб. - 1995. - 234 с.

4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота. - СПБ, Гиппократ, 2002. - 507с.

УДК 316.6

Дашаева Хава Руслановна

Студент 4 курса профиля «Специальная психология»

Чеченский Государственный Педагогический Университет

Г. Грозный, Российская Федерация

E-mail: [e-mail]

Дадберова Иман Исмаиловна

студент, 4курса

Чеченский государственный педагогический университет

г. Грозный, Российская Федерация

E- mail:[e-mail]

Научный руководитель: Хажуев Ислам Сайдахмедович

Доцент кафедрыспециальной психологии

и дошкольной дефектологии