Заболевания прямой и ободочной кишки

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России)

Кафедра хирургических болезней № 2

 

Заболевания прямой и ободочной кишки

 

Учебно-методическое пособие

 

 

Владикавказ, 2018г.

 

УДК 616.351-089 + 616.348-089

Рецензенты:

Составители: к.м.н., доц. Калицова М.В.

 

Цель занятия: овладеть современными методами диагностики и лечения заболеваний прямой и ободочной     кишки.

Задачи занятия:

– изучить этиологию и патогенез наиболее часто встречающейся патологии толстой кишки;

– проанализировать клинические проявления колопроктологических заболеваний.

 

Требования к исходному уровню знаний.

Для полного усвоения темы необходимо повторить:

– из нормальной анатомии: анатомию толстой кишки;

– нормальной физиологии: физиологию толстой кишки;

–гистологическое строение толстой кишки.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Какие выделяют отделы толстой кишки?

2. Назовите физиологическую роль толстой кишки.

3. В чем заключаются особенности кровоснабжения и иннервации

толстой кишки?

4. Укажите методы обследования толстой кишки.

5. Какие опасности и осложнения могут возникать при заболеваниях

толстой кишки?

 

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Какие заболевания толстой кишки вы знаете?

2. Проведите дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита с болезнью Крона.

3. Какие бывают осложнения неспецифического язвенного колита?

4. Укажите осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки и их лечение.

5. Какие доброкачественные опухоли толстой и прямой кишки вы знаете?

6. Назовите методы диагностики болезней толстой и прямой кишки.

7. Что такое колоректальный рак?

8. Какие выделяют стадии развития рака прямой кишки?

Содержание

Анатомия прямой и ободочной кишки

Аномалии прямой и ободочной кишки

Травмы прямой кишки

Выпадение прямой кишки

Геморрой

Хроническая анальная трещина

Свищи прямой кишки

Неспецифические колиты (НЯК и болезнь Крона)

Ишемический колит

Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Доброкачественные опухоли толстой кишки

Колоректальный рак

Болезнь Гиршпрунга

Идиопатический мегаколон

Задания для самостоятельной работы

Тесты

Ситуационные задачи

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка (rectum) начинается на уровне II—III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки — крестцовый (flexura sacralis) — соответствует вогнутости крестца, нижний — промежностный (flexura perinealis)— обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) — чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13—16 см, из которых 10—13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5— 3 см — на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8—16 см (при переполнении или атонии — 30— 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

 

Ободочная кишка.

Начальный отдел ободочной кишки от илеоцекального перехода до печеночного изгиба, называют восходящей ободочной кишкой. Печеночный изгиб ободочной кишки прилегает к нижней поверхности печени и спереди от нижнего полюса правой почки. Восходящая ободочная кишка фиксирована к задней брюшной стенке и спереди покрыта брюшиной. Однако существуют варианты неполной фиксации восходящей ободочной кишки, от глубокого расположения и прочной фиксации ее в правом боковом канале живота до наличия полноценной брыжейки восходящей ободочной кишки. Подвижная слепая кишка и подвижная восходящая ободочная кишка часто предрасполагают к возникновению заворота слепой кишки.

Поперечная ободочная кишка продолжается до селезеночного изгиба ободочной кишки в виде небольшой петли, которая может располагаться выше пупка, но чаще опускается ниже и иногда может достигать малого таза. Нижний край поперечной ободочной кишки связан с большой кривизной желудка посредством большого сальника (желудочно-ободочпой связки), в которой проходят правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет свою брыжейку (мезоколон, брыжейку поперечной ободочной кишки), в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Поперечная ободочная кишка проходит в поперечном направлении от нижнего полюса правой почки, пересекая вторую часть двенадцатиперстной кишки, вдоль нижнего края поджелудочной железы к нижнему полюсу левой почки. Брыжейка поперечной ободочной кишки во время эмбрионального развития вторично сливается с задней стенкой большого сальника таким образом, что большой сальник прикрепляется и как бы свисает с нижнего края поперечной ободочной кишки.

Вдоль места прикрепления большого сальника к стенке кишки сосудов нет, поэтому мобилизацию поперечной ободочной кишки и отсечение от нее большого сальника можновыполнить быстро, эффективно и практически бескровно при помощи ножниц.

Справа, у самого начала поперечной ободочной кишки могут быть дополнительные складки брюшины, проходящие от поперечной ободочной кишки к печени и желчному пузырю, которые называются соответственно печеночно-ободочной и пузырно-ободочной связками. Эти связки не содержат сосудов и могут быть без опаски пересечены при мобилизации желчного пузыря и печеночного изгиба ободочной кишки.

Селезеночный изгиб ободочной кишки располагается несколько выше, чем печеночный, вблизи селезенки (точнее, у ее нижней части), а также около хвоста поджелудочной железы. Медиально он покрывает переднюю поверхность левой почки. При помощи диафрагмально-ободочной связки селезеночный угол ободочной кишки фиксирован к диафрагме. В этом месте ободочная кишка имеет довольно острый изгиб, и таким образом дистальная часть поперечной ободочной кишки обычно покрывает переднюю поверхность начального отдела нисходящей ободочной кишки.

Нисходящая ободочная кишка распространяется от селезеночного изгиба до уровня верхнего входа в таз. Обычно она бывает фиксирована к задней брюшной стенке при помощи брюшины, хотя, как и с правой стороны, иногда можно обнаружить в большей или меньшей степени остатки эмбриональной брыжейки.

Сигмовидная кишка распространяется от окончания нисходящей ободочной кишки па уровне верхнего входа в таз до прямой кишки, которая начинается приблизительно на уровне III крестцового позвонка. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, которая и образует брыжейку сигмовидной кишки. Из всех отделов ободочной кишки сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по длине. Длина ее может варьировать от 12 до 75 см, в среднем составляя 30 см. На всей стенке толстой кишки (за исключением слепой и прямой) имеются так называемые жировые подвески (appendices cpiploicac). Они представляют собой как бы небольшие карманы брюшины, заполненные жировой тканью, и располагаются, как правило, вдоль краев тений ободочной кишки. Особенно много их на сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески, перфорируют мышечный слой стенки кишки, и в этих местах у пациентов пожилого возраста чаще всего и обнаруживаются дивертикулы ободочной кишки.

Кровоснабжение ободочной кишки. Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica) берет свое начало от правой стороны верхней брыжеечной артерии (a.mesenteries superior) недалеко от основания брыжейки. Она отдает подвздошную ветвь к терминальному отделу тонкой кишки и ободочную ветвь к левой поверхности восходящей ободочной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки осуществляется более мелкой передней и более крупной задней артериями слепой кишки (aa.cecalis anterior and posterior), также отходящими от подвздошно-ободочной артерии. Задняя артерия слепой кишки, от которой отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), является самой крупной ветвью подвздошно-ободочной артерии. Артерия червеобразного отростка может состоять из двух стволов и обычно проходит позади терминального отдела подвздошной кишки к брыжеейке червеобразного отростка. Правая ободочная артерия (a.colica dextra) может отходить от верхней брыжеечной артерии или является ветвью подвздошно-ободочной артерии. Она пересекает поперек правую большую поясничную мышцу (m. psoas major) и квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum), пересекает мочеточник и снабжает кровью правую половину ободочной кишки, разделяясь па восходящую и нисходящую ветви. Средняя ободочная артерия (a.colica media) является конечной ветвью верхней брыжеечной артерии и берет свое начало от уровня нижнего края поджелудочной железы. Она входит в брыжейку поперечной ободочной кишки справа от срединной линии и разделяется па правую и левую ветви. Средняя ободочная артерия снабжает кровью поперечную ободочную кишку почти до уровня селезеночного изгиба.

Аномалии прямой кишки

Различные формы аномалий развития прямой кишки и заднего прохода исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза. Поэтому все врожденные уродства прямой кишки делятся на пять основных групп. Кроме того, в классификацию внесена редкая форма аномалии — удвоение прямой кишки, которая отсутствовала в ранее предложенных классификациях. Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки.

Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. Вторая группа аномалий встречается преимущественно у девочек в виде прямокишечно-вестибулярных или вагинальных свищей, очень редко у мальчиков в виде ректоуретральных свищей.

В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. К аномалиям третьей группы относятся врожденные сужения прямой кишки, кожные перемычки в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке и т. д.

Аномалии четвертой группы встречаются чаще у девочек в виде вестибулярных, значительно реже — вагинальных дистопий. У мальчиков очень редко наблюдаются прямокишечно-уретральные и прямокишечно-пузырные эктопии.

Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища.

Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место. Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат в бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению- рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.

Травмы прямой кишки.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию.

Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.

Выпадение прямой кишки

 Выпадение прямой кишки   (ректальный пролапс) — заболевание, характеризующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается изнурительными симптомами.

Этиология выпадения прямой кишки остаётся предметом дискуссий специалистов, и причины возникновения заболевания установлены лишь для отдельных случаев. Выпадение прямой кишки случается относительно редко, встречается у людей обоих полов и всех возрастных групп, но пожилые люди подвержены заболеванию чаще других. В настоящее время существует множество предложенных способов лечения заболевания, в частности опробовано более 100 различных видов хирургического вмешательства.

Этиология выпадения прямой кишки не установлена. В 1968 году с появлением дефекографии удалось определить, что выпадение прямой кишки всегда начинается с инвагинации кишечника. Это явление встречается часто и, как правило, не несёт за собой серьёзных последствий, однако в ряде случаев по неустановленным пока причинам прогрессирует и приводит к выпадению прямой кишки.

 

Существует ряд факторов, которые зачастую способствуют заболеванию, однако во многих случаях неизвестно, являются ли эти факторы первичными или вторичными по отношению к собственно выпадению прямой кишки. Среди часто называемых возможных факторов, способствующих выпадению прямой кишки, присутствуют хроническое натуживание при дефекации, роды, перенесённые ранее операции и неврологические заболевания, а также ряд анатомических особенностей строения таза и кишечника, которые включают в себя:

· необычно глубокое прямокишечно-маточное углубление

· слабость мышц, удерживающих прямую кишку

· удлинённая брыжейка прямой кишки

· избыточная сигмовидная кишка

· диастаз мышцы, поддерживающей задний проход

· слабый сфинктер или зияющий задний проход

· вертикальное расположение крестца и копчика

· повышенное внутрибрюшное давление

Распространение заболевания у различных возрастных групп, по-видимому, варьируется в разных странах. В США заболевание преобладает у пожилых женщин, для женщины старше 50 лет вероятность заболевания в 6 раз выше, чем для мужчины. Советские врачи считали, что заболевание чаще всего встречается у детей, а современные исследования на территории бывшего СССР считают взрослых мужчин наиболее подверженным заболеванию с коэффициентом 5 к 1.

Симптомы заболевания. Основной жалобой пациентов, страдающих выпадением прямой кишки, является собственно выпадение кишки за пределы заднего прохода, что случается чаще при дефекации, а также при различных видах напряжений организма, связанного с кашлем, чиханием или с физическими нагрузками. Заболевание также сопровождается недержанием кала с частотой по разным данным от 35 до 80% случаев, с запорами с частотой по разным данным от 25 до 50% случаев, а также небольшими анальными кровотечениями. В хронических случаях накапливаются повреждения слизистой оболочки прямой кишки, которые вызывают затвердение и последующие омертвление её участков, кровотечения.

Заболевание, как правило, прогрессирует медленно, как развитие инвагинации кишечника, однако в ряде случаев особенно в связи с травмой или физической нагрузкой может развиться стремительно.

Геморрой

Геморрой – заболевание, обусловленное расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения. Болезнью страдает около 10 % взрослого населения. Возраст больных 30-50 лет. Геморроидальные узлы – это нормальные физиологические структуры. Лишь определенные причины ведут к патологическим изменениям и появлению симптоматики. Различают наружный, внутренний и комбинированный (смешанный) геморрой, а также первичный и вторичный. Внутренние геморроидальные узлы (а они чаще всего имеют значение при неспецифическом геморрое) образованы подслизистой частью сплетения, находящегося выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами – в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала (в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату при положении больного на спине). На Западе при описании локализации узлов пользуются анатомическими терминами, а не условным циферблатом.

Патогенез. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга.

Механическая теория – мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода.

Гемодинамическая теория. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые объясняют этим симптомы геморроя после приема пищи.

Нельзя исключить наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов.

Теория повышения анального давления. Повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии.

Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

Клиника. Кровотечение – встречается у 7-8 % взрослого населения. Геморроидальное кровотечение происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Иногда кровь полосками находится на стуле. Объемы кровотечения вариабельны – кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз.

Боль. Обычно внутренние геморроидальные узлы не болезненны. Если есть боль, то следует искать ее источник. Боль появляется при тромбозе наружных или внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком; трещиной анального канала; выпадением внутреннего геморроидального узла. Сильная боль возможна при тромбозе внутреннего геморроидального сплетения.

Причины анальной боли, выявляемые при обследовании: перианальный тромбоз; трещина анальная; абсцесс и свищ; рак; простой герпес/шанкр; язва при болезни Крона/аплазия; тромбированный выпадающий геморроидальный узел; перемежающаяся прокталгия; идиопатический анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния); каловый камень; инфекция околоанальных желез; эндометриоз; папиллит; тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов.

Отек и пролапс. Выпадение из прямой кишки возникают при следующих заболеваниях: геморрой; пролапс слизистой прямой кишки; анальные опухоли; гипертрофированные анальные папиллы; опухоли прямой кишки (аденомы).

Выделения при геморрое водянистые или слизистые. Причины анальных выделений: Слизистых, водянистых – геморрой, полный пролапс прямой кишки, пролапс слизистой оболочки, кондиломатоз, экскориация кожи (экзема), трещина, карцинома, ворсинчатая опухоль, синдром раздраженной толстой кишки, солитарная язва, воспалительные заболевания кишечника, интенсивная гигиена. Гнойных – абсцесс, свищ, инфицированная трещина, гидраденит, фурункул, воспалительные заболевания кишечника, заболевания, передаваемые половым путем. Фекальных – интенсивная терапия, недержание кала.

Анальный зуд очень распространенный симптом. Основные причины анального зуда: экзема; псориаз; аллергические дерматиты; контактные дерматиты (местные средства); недостаточная гигиена заднепроходного отверстия; геморрой; пролапс прямой кишки; свищ прямой кишки; недержание; заражение заболеваниями, передаваемыми половым путем; глисты; дрожжевое поражение; болезнь Крона; карцинома; сахарный диабет; холестаз; лимфома; идиопатический зуд анального канала.

Нарушение опорожнения прямой кишки. Коррекция нарушений функции кишечника или трудностей с опорожнением прямой кишки – залог и первый этап любого лечения геморроя.

Таблица 1

Стадия	Симптомы	Признаки
Стадия I	Кровотечение, дискомфорт	Геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не пролабируют; слизистая гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами
Стадия II	+ Выделения/зуд	Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно
Стадия III	+ Загрязнение одежды	Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления
Стадия IV	+ Боль	Невправимое выпадение геморроидальных узлов

Осложнения. Непрекращающееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов приводит к выраженной анемии со снижением гемоглобина до 40-50 г/л.

Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапрокиту, также является осложнением геморроя. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени:

I степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции.

II степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.

III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.

Диагностика геморроя. Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (аноскопия, ректороманоскопия).

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних

геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при

дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие

увеличенных наружных геморроидальных узлов.

 

К более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода

и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения

наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из

прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази,

местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).

 

При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Ректальное исследование. Ректальное исследование (per rectum) – пальцевое обследование прямой кишки, является наиболее простым и довольно информативным методом исследования прямой кишки.Пальцевое исследование прямой кишки применяется как при профилактических осмотрах, так и при диагностике заболеваний аноректальной зоны.

Показания к ректальному исследованию:

- лица старше 40 лет подлежат ректальному исследованию 1 раз в год как скрининг рака прямой кишки.

- диагностика патологических процессов в аноректальной зоне.

- подозрение на воспалительные и онкологические процессы в малом тазу, заболевания простаты, матки. У девушек с сохраненной девственной плевой это единственно возможный метод исследования женских половых органов (ректальное бимануальное исследование — то есть двумя руками: палец одной руки вводится в прямую кишку, пальцами другой руки ощупывается живот).

Техника проведения ректального исследования:

Положение пациента – коленно-локтевое либо лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Проводится визуальный осмотр области ануса на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов, папиллом, анальных трещин, изменений кожи перианальной области. Затем указательным пальцем в перчатке, обильно смазанным вазелиновым маслом начинают осторожное исследование прямой кишки на всю длину пальца. При исследовании можно определить тонус сфинктера, наличие патологических образований на стенках анального канала и прямой кишки, наличие патологических выделений из прямой кишки, форму и консистенцию простаты, болезненность стенок прямой кишки и др.

Противопоказания к ректальному исследованию:

Острые воспалительные процессы в области ануса, при которых пальцевое исследование резко болезненно (острый геморрой, острая анальная трещина). В этом случае следует ограничиться визуальным осмотром ануса и перианальной области и воздержаться от пальцевого исследования, которое обязательно нужно провести позднее, после купирования острых воспалительных явлений.

Аноскопия (от лат. anus — задний проход и греч. skopeo рассматриваю, смотрю, наблюдаю) — инструментальный метод исследования: осмотр полости прямой кишки через специальный инструмент — аноскоп. Метод такой же бескровный, безболезненный и доступный, как и пальцевое ректальное исследование. Аноскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 0,7−1 см, без острых краев. Некоторые аноскопы имеют систему подсветки. В последнее время выпускают аноскопы для индивидуального одноразового использования (пластиковые).

Аноскоп точно позволяет диагностировать наличие внутреннего геморроя, количество внутренних узлов, стадию заболевания — поэтому является обязательной процедурой для любого пациента с подозрением на геморрой. Показан также для диагностики других заболеваний прямой кишки, которые сопровождаются такими признаками, как истечение гноя или крови (парапроктит, анальная трещина).

Аноскопия абсолютно необходима для правильного взятия мазков из прямой кишки в случае подозрения на инфекционное заболевание (включая заболевания, передающиеся половым путем, как у мужчин, так и у женщин — ЗППП).

Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. В практике ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

Эта процедура без- или малоболезненна и чаще не требует предварительной анестезии.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Методика проведения ректороманоскопии. Общепринято ано- и ректороманоскопию проводить при коленно-локтевом или лучше, коленно-плечевом положении больного. При этом таз больного занимает наивысшее положение и прямая кишка вместе с начальным участком сигмовидной как бы вытягивается в одну линию. Это, с одной стороны, способствует наименее болезненному продвижению тубуса ректоскопа и осмотру обычно труднодоступных для визуального наблюдения участков, находящихся за поперечной складкой (складка Кольрауша), а также облегчает вход в сигмовидную кишку. С другой стороны, в этой позиции жидкое содержимое кишки стекает в оральном направлении.

В некоторых случаях проводят ано- и ректоромапоскопию в латеральной (боковой) позиции больного, на правом боку с вытянутой правой и приведенной к животу левой нижней конечностью.

После разведения левой рукой ягодиц, прикрывающих наружное отверстие заднего прохода, дистальный конец ректоскопа с вставленным обтуратором, смазанный каким-либо маслом или анестезиновой мазью, осторожно вводят в прямую кишку на глубину 5 - 7 см. Затем обтуратор извлекают, надевают на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование производят только под контролем глаза.

При ректороманоскопии следят за тем, чтобы продвижение тубуса было свободным, только в видимый просвет кишки, и стараются при этом не травмировать ее стенки. Направляя конец тубуса косо вверх, удается легко пройти до ректосигмовидного отдела кишки. Здесь просвет ее часто бывает закрыт и создается впечатление слепого конца. Поддувая воздух и направляя тубус несколько книзу и левее, находят просвет кишки и лишь после этого проводят ректоскоп дальше, на всю длину тубуса. В случаях периколита кишка становится изогнутой и фиксированной, чаще на уровне 10 см от ануса, а просвет ее сужен. Попытки дальнейшего продвижения ректоскопа вызывают резкие боли и безуспешны, так как через узкую щель, которую представляет собой просвет, проникнуть не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. Осмотр слизистой оболочки начинается в основном во время медленного выведения прибора из кишки. При этом, слегка кругообразно поворачивая конец ректоскопа, осматривают последовательно всю кишечную стенку.

В случаях выраженной складчатости внутренней поверхности кишки, вдувая воздух, пытаются расправить эти складки и осмотреть лежащие между ними участки. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки встречаются трудности обследования тех участков, которые располагаются за естественными заслонками. Перед извлечением тубуса из ампулы прямой кишки необходимо исследовать заднюю (дорсальную) стенку кишки, наименее доступную осмотру. Перед окончательным извлечением ректоскопа нужно снять окуляр и выпустить излишки воздуха из кишки. Эту же манипуляцию необходимо производить во время ректороманоскопии в тех случаях, когда больной жалуется на боли, связанные с введением воздуха.

Лечение.

Инструментальные методы:

-Инъекционная склерозирующая терапия

Данный вид лечения основывается на образовании соединительной ткани в геморроидальном узле в результате воспалительной реакции на различные вещества: 5-% фенол, гипертонический соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Инъекцию раствора проводят строго в полость геморроидального узла (2-5 мл.).

-      Криотерапия геморроидальных узлов.

-      Инфракрасная коагуляция. Метод идентичен принципу инъекционной склерозирующей терапии. Склерозирование обеспечивается за счет заживления контролируемого участка термокоагуляции, вызываемым инфракрасным зондом.

-      Фульгурация узлов (лазерное облучение высоко когеррентным излучением), или АИГ-лазерная коагуляция.

-      Однополюсная диатермокоагуляция.

-      Двухполюсная диатермокоагуляция (Bicap).

-      Методика “Ultroid» использует ток малого напряжения, который п