Доброкачественные опухоли толстой кишки

К доброкачественным опухолям толстой кишки относятся полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы и т. д. Большая их часть бессимптомна, выявляются они случайно при ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Опасны данные опухоли лишь при малигнизации, кровотечении, непроходимости. Наибольшее практическое значение имеют полипы, т. к. они встречаются чаще всего, до 92 % всех доброкачественных опухолей. Частота заболеваемости населения полипами колеблется от 1,7 до 16,8 %. Проблема социально значима, т. к. своевременное лечение полипов на доброкачественной стадии является профилактикой рака толстой кишки.

Классификация. С клинической точки зрения целесообразно разделять все доброкачественные опухоли на две основные группы:

1. Опухоли эпителиальной природы (полипы), встречающиеся чаще всего (92 % наблюдений) и представляющие значительную опасность роста и малигнизации. Полип — термин клинико-анатомический, который обозначает опухоль, растущую на слизистой оболочке. Различают аденоматозные полипы (растут из железистого эпителия), аденопапиллому (аденома, покрытая нежными ворсинками-сосочками), ворсинчатую, или виллезную, аденому. Выделяют также гиперпластические полипы, которые предшествуют возникновению железистых, а затем ворсинчатых полипов. Наиболее склонны к малигнизации ворсинчатые аденомы (от 5 до 50 % пациентов).

2. Опухоли неэпителиальной природы, частота отдельных форм которых колеблется от 0,2 до 3,5 %. Вероятность малигнизации большинства из них очень мала (кроме лейомиомы и карциноида). К ним относятся:

– лейомиома;

– липома;

– фиброма;

– сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома);

– нейрофибромы;

– лимфома;

– гамартома (полип Пейтца–Егерса, ювенильные полипы).

В группе эпителиальных опухолей важное клиническое значение имеет их разделение не только по гистологическому строению, но и по величине (чем больше опухоль, тем больше вероятность малигнизации), наличию или отсутствию ножки (опухоли на широком основании, а тем более стелющегося характера, трудно или вовсе невозможно удалить через эндоскоп) и фактору множественности (одиночные полипы имеют более благоприятный прогноз в отношении излечения и в несколько раз реже малигнизируются по сравнению с множественными). Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки вблизи друг от друга (групповые) или обнаруживаться по одному-два и более в каждом отделе.

Клиническая картина. Клинические проявления отмечаются в большинстве случаев при достижении размеров опухолей 1,5–2 см в диаметре, особенно при ворсинчатых опухолях. Отмечаются тянущие боли в животе, при локализации полипа в ректосигмоидном отделе — тенезмы. Могут быть выделения крови и слизи с калом. Иногда потери белка со слизью при крупных ворсинчатых полипах могут приводить к диспротеинемии, даже к безбелковым отекам, нарушению водно-электролитного обмена. При крупных доброкачественных опухолях могут возникнуть явления кишечной непроходимости.

Диагностика. Из специальных методов применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, диаметром от 0,5 до 1 см обнаруживаются в 60–70 % случаев, и лишь надежно определяются полипы диаметром более 1 см. Следует помнить, что почти в 50 % случаев полипы расположены в прямой и сигмовидной кишке, т. е. доступны сигмоидоскопии. Эндоскопические методы позволяют выявить опухоли, в том числе и менее 0,5 см в диаметре, до 96 % случаев. Обязательной является верификация заболевания, для чего используется биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Лечение. В современных условиях удаление доброкачественных опухолей проводится через эндоскоп или хирургическим путем. Большинство полипов удаляется через ректоскоп или фиброколоноскоп (до 90 % полипов). Различают следующие способы удаления доброкачественных

опухолей:

– эктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп с электрокоагуляцией;

– трансанальное иссечение опухоли с наложением швов на рану

слизистой оболочки. Метод возможен при расположении опухоли в пределах до 10 см от края заднего прохода;

– удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом.

При удалении опухолей прямой кишки используются также возможности трансанальной эндохирургии.

При крупных, технически сложных для эндоскопического удаления полипах ободочной кишки возможно использование лапароскопически ассистированной колоноскопической полипэктомии. Методика позволяет при необходимости мобилизовывать сегмент кишки, маркировать место полипа, накладывать серозно-мышечные швы на кишку для профилактики перфорации.

Частота рецидивов возрастает соответственно увеличению размеров опухолей и степени ворсинчатой трансформации полипов, а также при множественных полипах.