Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Эмбриональный и постнатальный гемопоэз Стр 1 из 13Следующая ⇒ Лейкоцитозы и лейкозы   Санкт Петербург 2009 УДК 616.155.391+616-006.446 ББК 54.11 Л - 42   А.Г. Васильев, А.В. Бабичев, Л.Д. Балашов, А.Л. Балашов, И.В. Беляева, М.М. Забежинский, А.А. Кравцова, М.А. Реутин, А.П. Трашков, А.С.Фокин, Н.В. Хайцев, Н.Н. Шабалова. Лейкоцитозы и лейкозы. Учебно-методическое пособие для практических занятий по патологической физиологии. – ГОУ ВПО СПбГПМА.: из-во СПбГПМА, 2009. – 64 с.     Пособие предназначено для подготовки студентов 3 курса педиатрического и лечебного факультетов практическим занятиям по патологии белой крови. В пособии даётся представление о лейкопоэзе, о морфологии и функции лейкоцитов. Обсуждается лейкоцитарная формула и лейкоцитарный профиль. Подробно рассматриваются лейкоцитозы и лейкопении, гемобластозы. Акценты сделаны на наиболее важных разделах гематологии таких как, эмбриология, морфология, физиология и патологическая физиология лейкона. Основная задача пособия заключается в том, чтобы в максимально кратком объёме литературы всесторонне предоставить студентам основную информацию по системе белой крови. Вторая важная задача пособия – дать основные критерии для комплексного анализа студентами гемограмм, мазков крови и других показателей крови, необходимых для постановки гематологического диагноза и наблюдения за динамикой гематологических показателей на протяжении всей болезни пациента. По всем разделам гематологии учитываются возрастные показатели. В пособии уделяется достаточное внимание методам и результатам исследования костного мозга, цитохимическим и иммунологическим показателям состояния белой крови в норме и патологии. Более подробно представлены методы диагностики и характеристики стадий лейкозов.     Рецензенты: зав. кафедрой патологической физиологии СПбГМУ профессор Т.Д. Власов, профессор кафедры патологической физиологии СПбГМУ Н.Н. Петрищев.     Утверждено учебно-методическим советом Академии     Ó СПбГПМА, 2009 ВВЕДЕНИЕ   Цель практических занятий и лекций на кафедре патологической физиологии, посвящённых патологии крови, – не только прочно закрепить знание основных гематологических показателей, но и научить студентов системно анализировать отклонения показателей красной и белой крови, состояния костного мозга, тромбоцитарного ростка крови, биохимических, коагулологических и клинических данных по строгой логической схеме (алгоритму) для постановки гематологического диагноза. Предлагаемое пособие служит цели подготовки студента к самостоятельной врачебной работе у постели больного. В клинических условиях самое важное, для пациента и врача, правильная и своевременная постановка диагноза, верная оценка тяжести патологического процесса и его стадия, и очень глубоко продуманная тактика лечения. Другого не дано!   Миелограмма здоровых детей Клетки Количественный состав клеток До года от 1года до 4 лет от 4 до 7 лет от 7 лет до 15 РЕТИКУЛЯРНЫЕ 0,4 0,67 0,85 1,22 БЛАСТЫ 4,1 2,4 2,1 1,5 МИЕЛОБЛАСТЫ 2,2 1,9 1,8 2,0 НЕЙТРОФИЛЬНЫЕ Ø Промиелоциты   1,97   3,02   2,03   2,0 Ø Миелоциты 8,6 9,2 8,7 10,4 Ø Метамиелоциты 9,4 11,7 10,3 9,8 Ø Палочкоядерные 11,1 12,2 12,6 11,8 Ø Сегментоядерные 11,4 15,5 17,9 18,9 ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ         Ø Миелоциты 1,1 1,2 1,6 1,7 Ø Метамиелоциты 0,8 0,8 0,9 0,8 Ø Палочкоядерные 0,5 0,4 0,5 0,4 Ø Сегментоядерные 1,9 1,3 1,9 2,0 БАЗОФИЛЫ 0,4 0,4 0,38 0,4 Продолжение табл. 2 Клетки Количественный состав клеток До года от 1года до 4 лет от 4 до 7 лет от 7 лет до 15 ЛИМФОЦИТЫ 22,6 17,2 18,0 12,7 МОНОЦИТЫ 4,4 2,7 3,4 3,2 ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ 0,7 1,07 1,4 1,45 ЭРИТРОБЛАСТЫ 0,9 0,7 0,6 0,67 ПРОНОРМОЦИТЫ 1,4 1,1 1,0 1,1 НОРМОЦИТЫ: Ø Базофильные   3,2   3,2   3,0   5,1 Ø Полихроматофильные 11,4 8,9 8,0 10,5 Ø оксифильные 1,4 2,3 2,1 3,0 МЕГАКАРИОЦИТЫ 0,141 0,114 0,108 0,118 МИЕЛОКАРИОЦИТЫ х 10 /л 185 187 153 133 Лейко-эритробластическое отношение 4,4 5,5 5,4 4,7   4. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СОСТАВ НОРМАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА   Основную массу клеток лимфатического узла составляют зрелые лимфоциты. Количество их достигает 95–98%. Морфологически это малые лимфоциты, которые имеют зрелые ядра и узкий ободок голубоватой цитоплазмы. 2 – 3% клеток представлены пролимфоцитами и лимфобластами. В отдельных случаях в пунктате лимфаузлов могут встречаться макрофаги, содержащие жировые включения и пигментные частички. Кроме элементов паренхимы, могут встречаться стромальные элементы в виде ретикулярных клеток. Клетки серозного покрова лимфатического узла, как правило, располагается в виде синцития. Это полигональные клетки с сероватой цитоплазмой и округлым ядром, расположенным в центре. По структуре они аналогичны клеткам серозного покрова селезёнки. Необходимо знать, что в тех случаях, когда в пунктате имеется примесь периферической крови, в мазках встречаются нейтрофилы, моноциты, эозинофилы.   5. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СОСТАВ СЕЛЕЗЁНКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ   В пунктате здоровой селезёнки, основную массу составляют зрелые лимфоциты. Характерно наличие в селезёнке спленоцитов – клеток различной степени зрелости, которые по современным представлениям являются фиксированными макрофагами селезёнки. Встречаются типичные макрофаги. Из стромальных элементов в пунктатах селезёнки находят крупные ретикулярные клетки, способные к фагоцитозу, и скопления клеток серозного покрова. 6. ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ   В практической педиатрии постоянно приходится наблюдать за соответствием периферической крови согласно возрастным нормам. Число лейкоцитов сразу после рождения ребёнка колеблется от 10 до 30 тысяч в 1 мм3, что в среднем составляет 20 тысяч в 1 мм3. У недоношенных число лейкоцитов несколько ниже. В таблице 3 приводим гемограмму взрослого здорового человека, которую используют студенты для анализа учебных гемограмм.   Таблица 3 Гемограмма взрослых здоровых людей   Показатели Единицы Мужчины Женщины Гемоглобин Hb – (г/л) 126 – 168 120 – 140 Эритроциты Er – (х1012/л) 4.0-5.0 3.9-4.7 Цветной показатель Ц.П. 0.85-1.05 Ретикулоциты Rtz (%) 0.2-1.0 Осмотическая стойкость:             минимальная             максимальная    O.R. min O.R. max   0.55-0.50 0.32-0.28 Лейкоциты L (х109/л) 4-9 Лейкоцитарная формула (%/ х 109) Лимфоциты Моноциты Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы миелоциты юные палочкоядерные сементоядерные 21–35 4–8 0–1 2–5 0 0 3–5 51–67 840–3150 160–720 0–90 80–450 0 0 120–450 2000–6000 Тромбоциты Tr (х109) 180–400 Гематокрит (%) 41–46 41–42 Гаптоглобин (г/л) 0,4–2,0 Фибриноген (г/л) 2–4 Протромбин (%) 80–100   Железо сыворотки (мкмоль/л) 14–26 11–21 Железо-связывающая способность сыворотки   (мкмоль/л) 31–85 (~в 3 р.> Fe сыв.) Ферритин (мкг/л) 94–150 34–76 Билирубин (мкмоль/л) 5,0–20,5 Время коагуляции Минуты 4–9 Длительность кровотечения Минуты 2–5 Фолаты плазмы (мкг/л) 3–25 Фолаты эритроцитов (мкг/л) 100–425 Витамин В12 плазмы (нг/л) 200–1000 Метилмалоноловая к-та в моче (мг/сутки) 0–3,5                           Созревающие в костном мозге лейкоциты мигрируют через стенки костномозговых капилляров, именно через миграционные поры в эндотелиоцитах. Этот тканевой барьер преодолевают только зрелые, полноценные клетки. Аномальные, недозревшие или атипичные клетки, клетки, ассоциированные с лекарственными препаратами или токсинами на цитомембране, поражённые вирусами, механически или любым другим способом повреждённые клетки распознаются иммунным надзором и фагоцитируются. Это правило относится ко всем клеткам крови. Пример: эритроциты недостаточно насыщенные гемоглобином (ниже пороговой величины), фагоцитируются, поэтому цветной показатель не бывает ниже 0,3. В литературе приводится скорость созревания клеток крови: эритроцитов – 3–4 дня, гранулоцитов – 5–7 дней, тромбоцитов – 10–25 суток. Первые 3–4 дня в периферической крови у новорожденного до 70% нейтрофилов. Этот нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов (регенераторный ядерный нейтофильный сдвиг) снижается к пятому дню до 40–45%, т.е. количество гранулоцитов и агранулоцитов выравнивается (первый перекрёст в лейкоцитарной формуле). К концу периода новорожденности (10–14 день), нейтрофилы падают до 30%, а лимфоциты возрастают до 60%, причём ядерный нейтрофильный сдвиг значительно уменьшается, иногда практически исчезает (миелоциты – 0, юные – 1, палочкоядерные – 4). Следующий (второй) перекрёст в лейкоцитарной формуле состоится в 5 лет. Года	8–14 лет
Гемоглобин г/л	215 166–240	156	123	119	118	126		128
Эритроциты х 1012/л	5,7 4,6–7	4,7	4,6	4,6	4,0	4,1		4,5
Ретикулоциты %	4,3 0,8–4,3	0,73	1,3	0,9	0,9	0,8		0,4–0,8
Тромбоциты х109/л	258 143–413	–	–	200–300		–	200–400
Лейкоциты х109/л	20 10–30	2–10,5 10–12	10,5 9–12	11,0 7–15		9,0 5–13	7,0 4,5–11
Эозинофилы %	0,6	1,5–6,5
Базофилы %	0–4
Лимфоциты %	5–56
Моноциты %	15–34
Нейтрофилы %	53–82	18–46

7. ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СТРУКТУРА
И ФУНКЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

При анализе мазка крови все лейкоциты принято разделять по содержанию в их цитоплазме гранул /зерен/ на гранулоциты и агранулоциты, или зернистые и незернистые. Эту классификацию предложил Пауль Эрлих.

По этой классификации к гранулоцитам, или зернистым лейкоцитам, относят клетки, содержащие в цитоплазме гранулы, имеющие базофильную, нейтрофильную или эозинофильную окраску, при стандартном окрашивании мазка крови по Романовскому-Гимза. Но деление это условно, т.к. агранулоциты тоже содержат ферменты и другие биологически активные вещества, которые при специальном окрашивании выявляются как гранулы.

Эрлихом предложена и вторая классификация – по происхождению лейкоцитов. По этой классификации следует различать клетки, происходящие из костного мозга – миелоидная система; клетки, происходящие из селезенки, тимуса и лимфатических узлов – лимфоидная система; моноциты – ретикулогистиоцитарная система или система мононуклеаров или мононуклеарных фагоцитов.

Роль лейкоцитов

Прежде всего, все лейкоциты участвуют в формировании иммунной системы, которая, предназначена для поддержания антигенного постоянства организма, для комплементарной регуляции клеточных функций, пролиферации и гомеостаза, а также для защиты организма от патогенов. Таким образом, иммунная система должна распознавать антигены и отличать "свое" (self) от "не своего" (non-self). Эта способность обеспечивается специальным аппаратом распознавания с антигенспецифическими рецепторами на макрофагах и Т-, В-лимфоцитах, которые способны реагировать со специфическими (и неспецифическими) антигенами.

Иммунная система подразделяется на 3 основных звена:

· Т – звено иммунной системы (Т лимфоциты);

· В – звено иммунной системы (В лимфоциты);

· Макрофагальное звено иммунной системы (макрофаги).

Большая часть лейкоцитов участвует в формировании иммунитета и поддержании иммунного гомеостаза, что проявляется в противомикробной, противовирусной, противопаразитарной, противогрибковой, противоопухолевой защите организма. Для этого иммунная система, во-первых, дифференцирует антигены на “свой” – “не свои”. А, во-вторых – на “не свои” антигены (патогенны), осуществляется иммунная реакция и память, а на “свой” реализуется иммунологическая толерантность.

На практических занятиях по аллергии мы обсуждаем 6 форм иммунного реагирования:

Аллергическая реакция,

Иммунодефицит,

Примечание: первые три формы иммунного реагирования представляют собой изменённую иммунную реакция: аллергическая реакция это гиперэргическая иммунная реакция или изменённая (гр.allos – другой, чужой, ergon – действие), иммунодефицит – следует рассматривать как гипоэргическую иммунную реакцию. Разделение на 3 отдельные формы реагирования преследует, прежде всего, учебные цели: чтобы помнили!

Иммунологическая память,

Лейкоцитарная формула

Эозин.	Баз.	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
		Миелоциты	Юные	П/я	С/я
2%	1%	0	0	3%	20%	34%	40%

 

По данной лейкоцитарной формуле делаем заключение: относительная сегментоядерная нейтропения и относительный моноцитоз. По остальным клеткам – относительный нормоцитоз.

Но лейкоцитоз в 200 000 в 1 мм³ требует выяснить абсолютное количество лейкоцитов, т.е. рассчитать лейкоцитарный профиль и его проанализировать. Для этого от 200000 высчитываем указанный процент и получаем количество клеток. Смотри третью сточку таблицы 8.

Таблица 8

 

Эозин.	Баз.	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
		Миелоциты	Юные	П/я	С/я
2%	1%	0	0	3%	20%	34%	40%
4000	2000	0	0	6000	40 000	68 000	80 000

 

Проанализируем лейкоцитарный профиль:

абсолютная эозинофилия, т.к. эозинофилов 4000, а норма – от 80 до 450 клеток;

абсолютная базофилия, т.к. базофилов 2000, а норма – от 0 до 90 клеток;

абсолютный миелоцитарный и метамиелоцитарный (юный) нейтрофильный нормоцитоз, т.к. в норме этих клеток быть не должно, а их и нет в периферической крови;

абсолютный палочкоядерный нейтрофилёз, т.к. палочкоядерных нейтрофилов у нашего пациента 6000, а норма составляет от 120 до 450 клеток;

абсолютный сегментоядерный нейтрофилёз, т.к. сегментоядерных нейтрофилов у нашего пациента 40000, а норма составляет от 2000 до 6300 клеток;

абсолютный лимфоцитоз, т.к. лимфоцитов у нашего пациента 68000, а в норме их должно быть от 800 до 3150 клеток;

абсолютный моноцитоз, т.к. моноцитов у нашего пациента 80000, а в норме их должно быть от 160 до 720 клеток.

Как видно из проведённых анализов лейкоцитарной формулы и профиля данного пациента, расхождения относительных показателей и абсолютных по эозинофилам, базофилам, палочкоядерным и сегментоядерным нейтрофилам, лимфоцитам, и только по моноцитам однонаправленные отклонения  – абсолютный и относительный моноцитоз. По сегментоядерным нейтрофилам отклонения разнонаправленные: относительная нейтропения (20%) и абсолютная нейтрофилия (40000 клеток).

Общее заключение по гемограмме из первого примера будет звучать так:

Абсолютная эозинофилия, базофилия, абсолютный палочкоядерный нейтрофилёз и лимфоцитоз. Относительная сегментоядерная нейтропения и абсолютный сегментоядерный нейтрофилёз. Абсолютный и относительный моноцитоз.

В первом примере мы имели дело только с нормальными (здоровыми) клетками. Анализ гемограммы резко усложнится, если в ней появятся патологические клетки, или и нормальные и патологические. Приведём пример.

Пример № 2

При лейкозе у больного всего 20% сегментоядерных нейтрофилов, а содержание лейкоцитов в 1 мм³ 100000.

Заключение, которое можно сделать из этого примера – относительная сегментоядерная нейтропения, а по абсолютному содержанию – нейтрофилия.

В норме с/я нейтрофилов 50% от 4000 = 2000, 70% от 9000 = 6300,

расчет прост: 20% меньше чем 50% – относительная нейтропения, 20000 больше чем 6300 – абсолютная нейтрофилия. Но, в гемограмме указывается, что 10% нейтрофилов атипичные клети. Считаем сколько это клеток. Получаем: атипичных 10% нейтрофилов от 20000 составят 2000 клеток. Отнимаем от 20000 нейтрофилов 2000 атипичных клеток и получаем 18000 нормальных нейтрофилов, которые выполняют свои функции. Что, по-прежнему, является абсолютным нейтрофилёзом (более 6300 нейтрофилов). При выраженных лейкоцитозах и лейкопениях всегда приходится считать абсолютное количество клеток, потому что именно клетки обеспечивают выполнение функции лейкоцитов.

 

РЕГУЛЯЦИЯ ЛЕЙКОПОЭЗА

 

Количество лейкоцитов зависит от интенсивности их образования и скорости разрушения-потребления. Образование лейкоцитов зависит от:

1 – нарушение лейкопоэза.

2 – аутоиммунных и изоиммунных процессов, приводящих к избирательному разрушению лейкоцитов,

3 – потери лейкоцитов /кровопотеря, повышенный расход при воспалительных и инфекционных процессах, ДВС-синдроме и др./,

Нарушение лейкопоэза часто связано с нарушением его регуляции. Чаще всего это нарушение правильного соотношения дифференцировки и пролиферации лейкоцитов и их предшественников, или избирательное нарушение одной из этих функций, или дефицитное состояние в организме тормозящее лейкопоэз, или токсическое подавление лейкопоэза, или при других патологиях типа лейкоз.

Образование лейкоцитов в органах лейкопоэза находится под несколькими уровнями (контурами) регуляции. Наиболее наглядны 3 контура регуляции гемопоэза и в частности лейкопоэза: длинно дистантный уровень регуляции, средне дистантный и коротко дистантный. Примером длинно дистантной регуляции лейкопоэза является влияние вегетативной нервной системы, витаминов и гормона роста и др. К средне дистантной регуляции относят синтез ряда гуморальных факторов, таких как лейкопоэтины (эритропоэтин). Коротко дистантная регуляция связана с образованием в организме стимуляторов или ингибиторов кроветворения самими клетками. Например, кейлонов и др.

Вышедшие из костного мозга лейкоциты в подавляющем большинстве живут от 10 часов до 13 суток. Продолжительность жизни лимфоцитов значительно больше – от 80 до 200 дней /Гамильтон, Отсен и др./. Разрушение лейкоцитов в физиологических условиях никогда не происходит в крови, а через определенное время лейкоциты покидают кровоток и переходят в ткани. Ткани являются основным местом деятельности лейкоцитов. Разрушение лейкоцитов может происходить во многих тканях, главными же местами гибели (разрушения) лейкоцитов, т.е. лейкодиэреза, являются легкие и селезенка. Элиминация распадающихся лейкоцитов из организма обычно осуществляется через легкие и кишечник.

Рассмотрим вначале вопрос о регуляции пролиферации и дифференциации стволовых клеток. На основании схемы гемопоэза выделено 6 классов созревания клеток крови. Родоначальником всех клеток крови является полипотентная стволовая клетка (ПСК).

Регуляция пролиферации и дифференцировки полипотентной клетки и возникновение патологии при нарушении этих функций лежит в основе теорий происхождения лейкопений, лейкоцитозов и, отчасти, лейкозов.

1. Регуляция дифференцировки за счет: колониестимулирующего фактора, эритропоэтинстимулирующего фактора и т. д.

В настоящее время разработаны методы, позволяющие получать колонии, содержащие клетки практически всех направлений дифференцировки миелоидной и лимфоидной ткани. Это одна сфера регуляции гемопоэза.

2. Регулирующее влияние на направленность дифференцировки гемопоэза оказывает строма различных гемопоэтических органов. Прежде всего, речь идет о фибробластах (Чертков И. Л., Фриденштейн А. Я., 1977), которые являются гистогенетически независимыми от гемопоэтических клеток (эпителиальные клетки в тимусе – клетки-кормилицы).

Миелоидные и лимфоидные клетки прикрепляются к фибробластам, что регулируется количеством «мест» на фибробласте. Другой механизм: доказана способность стромальных клеток оказывать влияние на количество продуцируемых гемопоэтических клеток (Чертков И. Л., Гуревич О. А., 1977, 1984). Причем, пока неясно, изменения каких свойств стволовых клеток подвергаются регулирующим влияниям – темп пролиферации, количество клеток в цикле, направление дифференцировки или соотношение этих процессов. Нерешен вопрос и о способе регуляции стволовых клеток – короткодистантная, дальнодействующая. Хотя, в этом направлении обсуждаются 3 возможных механизма влияния гуморальных факторов»:

1. Влияние гемопоэтического микроокружения.

2. Клетки тимуса.

3. Стохастическая модель.

В 1976 году (Till, 1976) появилась объединяющая эти механизмы, так называемая, гипотеза множественных маркеров, суть которой заключается в том, что на стволовых клетках присутствует большое количество разнообразных рецепторов, необходимых для взаимодействия с регуляторными факторами. По мере дифференцировки количество рецепторов (маркеров) уменьшается, до тех пор, пока на одной клетке останутся рецепторы (маркеры), характерные для одной линии дифференцировки.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ И ЛЕЙКОПЕНИИ

 

Количество лейкоцитов в течение суток у одного и того же человека нестабильно. Оно подвержено спонтанным колебаниям, являющимися физиологическими. Общее количество лейкоцитов имеет тенденцию к повышению в вечернее время и к снижению в утреннее. Это нормальный биологический ритм. Число лейкоцитов у человека меняется в зависимости от положения тела – лёжа оно несколько ниже, чем стоя; от приёма пищи и многого другого.

Изменение общего количества лейкоцитов, как в физиологических, так и особенно при патологических процессах, могут быть направлены в сторону увеличения – лейкоцитозы, или уменьшения – лейкопении.

По своей природе лейкоцитозы и лейкопении могут быть врождёнными и приобретёнными, реактивными, управляемыми, возникшими в ответ на агрессию против организма. Цитозы могут быть связаны с нарушением лейкопоэза.

Лейкопении

Одним из наиболее ярких примеров наследственной (конституционной) особенности лейкопоэза является л ейкопения безвредная /Leucopenia innocens/.

Касирский И.А. с соавторами (1974) описал лейкопении, в основе которых лежит конституциональная установка регуляции кроветворения и которые должны рассматриваться как вариант физиологической нормы. В связи, с чем было использовано понятие безопасной /безвредной/ лейкопении Leukopenia innocens. Количество лейкоцитов при этой форме лейкопении может быть до 2000 в 1 мм при относительном лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле. Для таких людей 6-9 тысяч лейкоцитов в 1 мм  – опасный лейкоцитоз.

Частота безопасных лейкопений от 2% до 12%.

Норма 4–9 тыс. в 1 мм³ – закреплена учебными пособиями, лабораторными справочниками, инструкциями по отбору доноров, нормативными требованиями, т. е. закреплены законодательно – юридически. Однако 60% практически здоровых людей не соответствуют этой норме и на основании этих данных эти люди не могут быть донорами или испытывать ограничения по профессиональной деятельности.

Соколов В. В. и Грибова И. А. дают норму как состояние гармоничной совокупности структурно-функциональных показателей системы крови, согласованность функций всей системы, ее способность приспосабливаться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, в результате чего организму обеспечивается оптимальная жизнедеятельность.

Лейкопении патологические

Уменьшение общего количества лейкоцитов представляет собой функциональное состояние системы лейкоцитов, связанное с нарушением процесса кроветворения, с повышенным разрушением лейкоцитов или с процессами перераспределения крови.

1. Лейкопении от перераспределения крови в организме. Задержка лейкоцитов в селезёнке отмечена при малярии и висцеральном лейшманиозе.

Истинные распределительные лейкопении наблюдаются у людей с выраженными неадекватными сосудистыми реакциями в связи с расстройством вегетативной сосудистой иннервации, как правило, при неврозах, типа неврастении. В некоторых случаях гипертонической болезни. Отличительной чертой этой группы лейкопений является неустойчивая картина периферической крови, при нормальной миелограмме, и функциональных свойств лейкоцитов, отсутствуют признаки повышенного распада лейкоцитов.

Гораздо чаще встречаются лейкопении, в патогенезе которых перераспределение крови играет основную роль, и сочетается с нарушением кроветворения или ускоренным лизисом лейкоцитов. Примером такой лейкопении может быть лейкопения, развивающаяся у животных после внутривенного введения эндотоксинов грамотрицательных бактерий – перераспределение плюс лизис.

2. Нарушение кроветворения как причина лейкопении может быть следствием воздействия токсинов на организм или отсутствия какого-либо вещества, необходимого для нормального созревания клеток. Развивается аплазия костного мозга. Аплазия костного мозга может развиваться при непосредственном действии внешних повреждающих факторов (бензол, радиоактивные вещества, лекарственные препараты) на миелоидную ткань.

Наиболее ярким примером лейкопений, развивающихся в результате резкого поражения лейкопоэтической ткани, могут служить так называемая алиментарно-токсическая алейкия и тотальное поражение костного мозга – панмиелофтиз.

Первая, алиментарно-токсическая алейкия, связана с пищевым токсикозом, развивается после употребления перезимовавшего на корню зерна, пораженного грибком рода Фузариум. Токсин грибка обладает свойством поражать органы кроветворения – костный мозг, лейко-, эритро- и тромбопоэтические ростки, с некрозами, анемиями и кровотечениями в клинической картине, что нередко осложняется сепсисом. Подобная тяжелая картина панмиелофтиза развивается при поражении костного мозга большими дозами ионизирующей радиации, при метастазировании в костный мозг злокачественных опухолей и др.

Важно отметить, что изменения количественного состава лейкоцитов сопровождаются функциональными изменениями со стороны лейкоцитов в их энергетической и энзимной системах.

Лейкопении могут развиваться вследствие повышенной потери или разрушения лейкоцитов, при недостаточных компенсаторных возможностях костного мозга. Разрушение лейкоцитов в организме происходит путем их лизиса, фагоцитоза и агглютинации, с последующей элиминацией их через легкие и слизистую желудочно-кишечного тракта, кожу.

Одним из примеров такой патологии являются аутоаллергические лейкопении, когда сам лейкоцит приобретет свойства антигена. Среди лейкопений наибольшее значение принадлежит агранулоцитозу.

Острый агранулоцитоз – снижение количества лейкоцитов ниже 1000 в мм³, и настоятельно требует профилактики инфекционных осложнений. Этиологически 50% агранулоцитозов – медикаментозные: цитостатики, производные пиразолона (амидопирин), фенотиазина (аминозин), сульфаниламиды, противодиабетические средства, антибиотики, бутадион, соли тяжелых металлов. Кроме этого, агранулоцитоз возникает у больных с тиреотоксикозом при лечении антитиреоидными препаратами, в частности метилурацил, реже при использовании других препаратов (мерказолил).

Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза: тяжелое состояние при выраженном агранулоцитозе, озноб, лихорадка, выраженная адинамия, интоксикация и головные боли, воспалительно-некротические осложнения со стороны зева, тяжелые язвенные стоматиты, пневмонии с некротизацией легочной ткани. Тяжесть клинических проявлений не зависит от причины, вызвавшей агранулоцитоз, а полностью обусловлена степенью гранулоцитопении.

В патогенезе лейкопений можно выделить несколько механизмов:

– при гипопластической анемии ведущим механизмом является нарушение продукции нейтрофилов в костном мозге, и не исключено ускорение деструкции на периферии.

– при иммунном агранулоцитозе появляются антитела, направленные не только против зрелых нейтрофилов, но и против стволовых клеток, т. е. ускорение деструкции на периферии и уменьшение продукции в костном мозге и другие.

– при мегалобластических анемиях нейтропения связана с нарушением продукции и уменьшением сроков циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле.

Терапия при лейко(нейтро)пениях:

Соли лития – усиливают выработку колониестимулирующего фактора, вещества, увеличивающего образование нейтрофилов более чем на 50% (используется в психиатрии).

Андрогены – более стимулируют эритропоэз, менее лейкопоэз. Механизмы – неспецифические анаболические, не исключены и специфические митотические, – стимуляция синтеза ДНК.

Глюкокортикоиды – известны с 50 годов, используются при нейтропениях. Известно, что при эндогенном гиперкортицизме (синдром Иценко-Кушинга) в крови наблюдается нейтрофилез. Влияние глюкокортикоидов многогранно: при экзогенном воздействии они вызывают нейтропению и уменьшение функциональной активности нейтрофилов (ингибируют пролиферацию), а эндогенные глюкокортикоиды увеличивают созревание и выход в кровь нейтрофилов.

Антилимфоцитарный глобулин эффективен при подготовке к пересадке костного мозга.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные о патогенезе лейкопений, можно сказать, что по аналогии с анемиями, понижение уровня лейкоцитов в периферической крови может быть связано:

Ø с первичными нарушениями лейкопоэтической функции костного мозга,

Ø с повышенной потерей лейкоцитов или выведением их из организма,

Ø  вследствие их усиленного разрушения,

Ø  а также перераспределение лейкоцитов между различными участками сосудистого русла.

 

Лейкоцитозы.

Увеличение числа лейкоцитов, т.е. лейкоцитоз, может быть физиологическим и патологическим. Физиологический лейкоцитоз чаще всего относительный, перераспределительный связан с перераспределением лейкоцитов между различными участками сосудистого русла. Истинный (абсолютный) лейкоцитоз связан с усилением гемопоэза.

Распределение лейкоцитов в организме осуществляется под влиянием нервной и гуморальной регуляции. Прежде всего, речь идёт о нервных стимулах изменяющих просвет кровеносных сосудов, кровяное давление, скорость кровотока и т. д.

Относительный (перераспределительный) лейкоцитоз часто наблюдается в физиологических условиях. К причинам перераспределительного лейкоцитоза относятся: физическая и умственная работа, пищеварение, эмоции и т.д. Примером эмоционального перераспределительного лейкоцитоза может быть увеличение лейкоцитов у больных при ожидании операции.

При увеличении нагрузки на организм выше физиологических значений, например при стрессе, адаптивные (стрессорные) гормоны резко повышают содержание циркулирующих в крови лейкоцитов, но, это уже патологический относительный лейкоцитоз.

Существенная роль в распределении или перераспределении принадлежит особого рода лейкоцитарным депо, к числу которых следует отнести синусы костного мозга, селезенку, печень, сосуды кишечника, легких, кожи. В синусах костного мозга число депонированных зрелых гранулоцитов может превышать число циркулирующих лейкоцитов в 40 раз (Кредок с соавтр., Доногу с сотр.).

Академиком В.Н. Черниговским мобилизация лейкоцитов из депо под воздействием нервных импульсов рассматривалась как регуляции лейкопоэза и как реакция кровообразования на повреждение организма.

Признаком перераспределительного физиологического лейкоцитоза считается отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле и функциональной активности клеток.

Истинный лейкоцитоз также может быть обусловлен физиологическими причинами. К такому лейкоцитозу относятся закономерные и физиологические явления как лейкоцитоз новорожденных,  достигающий  10–30  тысяч в 1 мм³;  лейкоцитозы  беременных  и  женщин  в  предменструальном периоде.