Каким должен быть объем инфузионной терапии.

Ввиду того, что на потери жидкости во время операции и в палате интенсивной терапии влияет слишком много факторов (таблица 7), реальный объем необходимой инфузии рассчитать точно никогда невозможно.

Таблица 7. Факторы, влияющие на объем инфузионной терапии

Потери жидкости до операции	Вид операции
Функция сердца до операции и во время ее	Метод операции (эндоскопическая, полостная)
Метод обезболивания	Ишемия внутренних органов
Фармакология анестетика	Состояние проницаемости капилляров
Положение на операционном столе	Продолжительность операции

Для упрощения методики расчета принято считать, что объем необходимой жидкости равен сумме объемов жидкости поддержания (ЖП), жидкости возмещения обезвоживания (ЖВО) и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП).

V_ит = ЖП + ЖВО + ЖТПП

Жидкость поддержания – это тот минимальный объем жидкости, который необходим для осуществления основных метаболических процессов организма в состоянии полного функционального покоя. Расчет проводится по одной из приведенных ниже формул.

ЖП = 30-40 мл/кг массы тела

ЖП = 1500 + 20 мл на каждый килограмм выше 20 (наиболее точная формула)

 

В дальнейшем жидкость поддержания рассчитывают исходя из данных наблюдения. Физиологически, ЖП складывается из объема ощутимых и неощутимых потерь, т.е. дуреза, перспирации и выдыхаемых паров:

ЖП = V_{диуреза} + V_{перспирации} + V_выдых.

В нормальных условиях с перспирацией и дыханием теряется 15 мл/кг/сут жидкости. Некоторые состояния требуют коррекции этих цифр: повышение температуры тела на 1⁰С выше 37⁰С сопровождается увеличением жидкостных потерь в среднем на 10 мл/кг. При увеличении частоты дыхания выше нормы на каждые 20 раз в минуту добавляется еще 10 мл/кг.

Необходимо учитывать, что жидкостные потери зависят также от температуры и влажности окружающей среды, увлажнения дыхательной смеси при проведении ИВЛ и других факторов.

Жидкость возмещения обезвоживания (ЖВО) – это тот объем, который необходимо перелить больному для восполнения, предшествующих поступлению под наше наблюдение, потерь жидкости.

Процент дегидратации из таблицы подставляется в формулу:

ЖВО[мл] = %дегидратации · МТ · 10

Полученный, путем такого расчета, объем должен быть перелит за 12-24 часа.

В состоянии шока ЖВО возмещается исходя из расчета 20 мл/кг в течение 30 минут.

Жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) учитывает те потери, которые происходят в настоящий момент (секвестрация в 3-е пространство, потери по дренажам, диарея, рвота и т.д.). Считается, что при парезе кишечника теряется 40 мл/кг жидкости в сутки, при поносах до 5 раз/сут – 10 мл/кг, 5-10 раз – 20мл/кг, свыше 20 раз – 30 мл/кг.

В условиях операционной, объем инфузии планируют исходя из тяжести операции: перации малой травматичности – 4 мл/кг/час (аппендэктомия); оерации средней травматичности - 6 мл/кг/час (холецистэктомия с наложением холедоходуоденоанастомоза); оерации высокой травматичности – 8 мл/кг/час (пример – резекция желудка, операция Гартмана).

 

«Куда»проводить инфузионную терапию?

В практике интенсивной терапии и анестезиологии инфузионная терапия проводится, как правило, внутривенно. Методом выбора является катетеризация периферической вены катетером достаточно большого диаметра (16-18G). Вследствие неоправданной инвазивности и большого количества осложнений, к центральному венозному доступу необходимо прибегать строго по показаниям.

Показания к катетеризации центральной вены:

· Необходимость мониторинга ЦВД (при отсутствии более надежных и менее инвазивных методов контроля центральной гемодинамики)

· Проведение полного или частичного парентерального питания

· Введение инотропных препаратов

· Гемодиализ

· Невозможность наладить периферических венозный доступ.

· Проведение реанимационных мероприятий

При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства целесообразнее вводить в центральную вену, поскольку так они быстрее доходят до органа-мишени. В состоянии централизации кровообращения периферическая циркуляция обеднена, и время прохождения расстояния периферическая вена ® сердце неоправданно высоко.

В настоящее время врач располагает большим арсеналом препаратов для инфузионной терапии. Они различаются по химической структуре, механизму воздействия на организм и количеству побочных эффектов. Более подробно данный материал изложен в учебно-методическом пособии кафедры «Инфузионная терапия».

 

 

Задания для самостоятельной работы студента.

Для лучшего усвоения темы целесообразно разделить ее на три части:

1. Общая характеристика послеоперационного периода.

2. Патофизиология и интенсивная терапия нарушений водно-электролитного обмена.

3. Особенности интенсивной терапии нарушений кислотно-основного состояния. Правила проведения инфузионной терапии.

Повторите фазы послеоперационного периода, законы осмоса и распределение жидких сред организма («водные отсеки организма»), гомеостаз КОС в организме.

Перед началом самоподготовки ознакомьтесь с целью практического занятия и умениями, которыми Вы должны владеть в процессе занятия. Затем проверьте, а при необходимости восстановите свои знания исходного материала, требующегося для успешного освоения темы.

В последующей работе изучите особенности интенсивной терапии нарушений водно-электролитного обмена и КОС. Проанализируйте Вашу работу: ответьте на контрольные вопросы, решите ситуационные задачи.

Подготовьте вопросы по материалу, который неясен, для совместного обсуждения с преподавателем в ходе практического занятия.

Задание 1. Оцените Ваши знания, приобретенные на предыдущих курсах, и при необходимости пополните их. Предлагаемые учебно-целевые вопросы помогут подготовиться к практическому занятию.

1. Понятие о послеоперационном периоде. Фазы послеоперационного периода.

2. Водные отсеки организма.

3. Классификация дисгидрий.

4. Интенсивная терапия дефицита и избытка воды в организме. Коррекция нарушений обмена натрия, калия, хлора, кальция.

5. Основные виды нарушений кислотно-основного состояния. Коррекция нарушений КОС.

В случае затруднения при ответах на указанные вопросы, Вы можете обратиться к соответствующим разделам теоретического материала данного пособия.

Задание 2. Изучите теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1. Клинические особенности послеоперационного периода. Основные направления интенсивной терапии послеоперационного периода.

2. Осложнения послеоперационного периода.

3. Основные виды дисгидрий. Основные клинические типы нарушения обмена натрия и калия.

4. Укажите лабораторные показатели для диагностики водного статуса пациента.

5. Кислотно-основное состояние. Основные механизмы регуляции КОС.

6. Метаболические и респираторные нарушения КОС, схема интенсивной терапии.

7. Какова цель и физиологические принципы инфузионной терапии? Назовите препараты для проведения инфузионной терапии.

8. Алгоритм выбора инфузионных сред в анестезиологии и интенсивной терапии.

Самоконтроль усвоения темы:

«Интенсивная терапия послеоперационного периода»

Ситуационная задача 1.

В стационар доставлен пациент Н. 62 лет. При осмотре жалобы на одышку, сухость во рту. Со слов пациента была многократная рвота. Лабораторные данные: Na - 150 мэкв/л, К - 4,1 мэкв/л, Эр - 4,5 х 10 12, НЬ - 149 г/л, Ht - 42%, общ. белок – 86 г/л. Назовите вид дисгитрии.

1 - гипертоническая дегидратация;

2 - гипертоническая гипергидратация;

3 - изотоническая дегидратация;

4 - изотоническая гипергидратация;

5 - гипотоническая дегидратация.

Ситуационная задача 2.

Бригадой скорой помощи в стационар доставлена пациентка Б. 46 лет. Жалобы на общую слабость, головокружение, сухость во рту. Из анамнеза известно, что в течение суток имелись обильные кровянистые выделения из половых путей. Лаборатоные данные: Na - 140 мэкв/л, К - 4,2 мэкв/л, Эр -2,8 х 10 12, Ht - 28%, Hb - 95 г/л, общ.белок – 67 г/л. Определите тип дисгидрии.

1 - гипертоническая гипергидратация;

2 - изотоническая дегидратация;

3 - изотоническая гипергидратация;

4 - гипотоническая дегидратация;

5 - гипотоническая гипергидратация.

Ситуационная задача 3.

Вами получены данные лабораторного анализа КОС: рН - 7,50, рС02 - 36 мм рт. ст., НСО₃ - 37,0 мэкв/л, BE = +5,5 мэкв/л. У больного неукратимая рвота, тетания. Каково заключение?

1 - декомпенсированный дыхательный и метаболический алкалоз;

2 - декомпенсированный метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом;

3 - декомпенсированный метаболический алкалоз, связанный с потерей электролитов;

4 - субкомпенсированный метаболический ацидоз, вызванный потерей электролитов;

5 - декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз.

Ситуационная задача 4.

Перед Вами анализ артериальной крови КОС. рН - 7,47, рС02- 25 мм рт.ст., BE = - 2,0 мэкв/л. Известно, что больному проводится операция с ИВЛ. Дайте заключение по полученному анализу КОС.

1 - субкомпенсированный метаболический ацидоз, вызванный нарушением

деятельности почек;

2 - некомпенсированный дыхательный алкалоз с метаболической компенсацией;

3 - декомпенсированный дыхательный и метаболический алкалоз;

4 - декомпенсированный негазовый алкалоз, связанный с потерей электролитов

 

Литература:

Основная

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О.А. Долиной.- 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2006.- 576 с.

2. Детская анестезиология и реаниматология / под редакцией В.А. Михельсона. М.: Медицина, 2001. - 450 с.

Дополнительная

 

1. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Руководство для врачей. (Переврод с англ.) /Горн М.М., Хейтс У.И. – СПб.: Невский диалект, 1998. – 320с.

2. Руководство по анестезиологии. В двух томах. Том I: Пер. с англ./Под ред. А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита. – М.: Медицина, 1999. – 488 с.: ил.

3. Клиническая анестезиология: книга 2-я /Дж. Эдвард Морган, Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский Диалект, 2000. – 366 с.: ил.

4. Anesthesia (fifth edition). Ed. by R.D.Miller. – 2000. – Churchill Livingstone

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общая характеристика темы ……………………………………………………..3

Послеоперационный период (ПОП)………….……………………...…………..6

Направления интенсивной терапии ПОП………………………………….10

Осложнения ПОП…………………………………………………………….12

Нарушения водно-электролитного обмена………………………………..……13

Дисгидрии………………………………… …………………………………14

Лабораторная оценка водного статуса…… ………………………………19

Коррекция нарушения обмена натрия……………………………………..21

Коррекция нарушения обмена калия………………………………………23

Коррекция нарушений кислотно-основного состнояния ……………………. 28

Газы артериальной крови……………………………………………..….....28

Механизмы нарушений КОС...………………….………… ……………….29

Диагностика нарушений КОС и принципы лечения..……………………..37

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде………….......………….40

Цели инфузионной терапии…………………………………………………..41

Объем инфузионной терапии…………………………………………………43

Задания для самостоятельной работы студента………………………………...46

Ситуационные задачи……………………………………………………………..47

Литература………………………………………………………………………....49

 

 

Учебное издание

 

Грачев Сергей Сергеевич

Павлов Олег Брониславович

Ялонецкий Игорь Зиновьевич