Интраоперационная картина форм острого панкреатита

8.2.1. Отек поджелудочной железы

При отеке поджелудочной железы операция выполняется только как диагностическая процедура при неясной картине перитонита и невоз­можности применения лапароскопии для уточнения диагноза. По мне нию большинства хирургов, лапаротомию в фазе токсемии следует счи тать ошибкой.

Вскрыв брюшную полость, обычно обнаруживают гиперемию сероз­ного покрова и небольшое количество серозного выпота в самой полости и в сальниковой сумке. Поджелудочная железа умеренно увеличена в раз­мерах, окружающая парапанкреатическая клетчатка отечна. При увеличе­нии и отеке головки железы, нарушении оттока желчи определяют напря­женный желчный пузырь, который может содержать конкременты.

8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии

А. Жировой панкреонекроз. В брюшной полости небольшое количе­ство серозного выпота. На большом сальнике, брыжейке тонкой и обо­дочной кишок, на брюшине — бляшки жирового некроза в различном количестве. При вскрытии желудочно-ободочной связки обнаруживают увеличенную плотную поджелудочную железу, покрытую бляшками жирового некроза. Парапанкреатическая клетчатка отечна. При локализа­ции процесса в головке железы желчный пузырь напряжен.

Б. Геморрагический панкреонекроз. После лапаротомии обнаружи­вают значительное количество (от 1 до 2 л) геморрагической жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке. Иногда имеются кровоизлия­ния в брыжейку поперечной ободочной и тонкой кишок. При вскрытии желудочно-ободочной связки находят имбибированную кровью парапанкреатическую клетчатку. Желчный пузырь может быть напряжен, со­держать конкременты. Иногда отмечается пропитывание желчью парапанкреатической клетчатки.

При отеке железы и панкреонекрозе в фазе токсемии (первые сутки за­болевания) мобилизация поджелудочной железы от хвоста до головки может быть произведена достаточно легко, если приступ первый и боль­ной ранее не оперирован по поводу панкреонекроза. Вмешательства на желчных путях также не встречают затруднений.

При геморрагическом панкреонекрозе все действия в области железы сопровождаются значительной кровопотерей из-за высокой кровоточи­вости мелких сосудов в парапанкреатической клетчатке. Операция закан­чивается, как правило, дренированием сальниковой сумки с ее промыва­нием в послеоперационном периоде. Следует помнить, что лапаротомия в фазе токсемии часто сопровождается нагноением железы и парапан­креатической клетчатки.

8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии

Хирургические вмешательства в этой фазе (7-14-й день от начала за­болевания) наиболее сложны в техническом плане. После лапаротомии обнаруживается массивный воспалительный инфильтрат, состоящий из желудка, поперечной ободочной кишки, большого сальника, желудочно-ободочной связки, напряженного желчного пузыря. Брюшина и саль­ник могут быть усеяны бляшками жирового стеатонекроза. Доступ к под­желудочной железе через малый сальник или желудочно-ободочную связку чрезвычайно затруднен. К телу поджелудочной железы интимно припаяна инфильтрированная задняя стенка желудка и поперечная обо­дочная кишка. Парапанкреатическая клетчатка плотная, отечная. Подже­лудочная железа как бы вколочена в парапанкреатическую клетчатку.

Выделение поджелудочной железы сопровождается значительной кровопотерей, в том числе и из крупных венозных сосудов; повреждением полых органов. В области головки возможно повреждение и массивное кровотечение из ветвей воротной вены. Значительные технические труд­ности возникают при вмешательстве на общем желчном протоке и желч­ном пузыре. При массивной инфильтрации парапанкреатической клет­чатки мобилизация железы и ее выделение из окружающих тканей прак­тически невыполнимы. Операции в этой фазе предпринимают в случае невозможности исключить наличие изолированных гнойников в клет­чатке и железе. Современные методы диагностики (УЗИ, КТ) позволяют уточнить состояние железы и клетчатки и избежать операции в стадии ремиссии. В случае ошибочного вмешательства целесообразно провести в послеоперационном периоде массивную антибактериальную терапию. I

8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений

При вскрытии брюшной полости, иногда со значительными трудно­стями из-за инфильтрата и спаечного процесса, обнаруживают гнойный выпот в нижних этажах брюшной полости. В области поджелудочной же­лезы при осумкованном процессе определяется гнойная полость, стенки которой составляют желудок, поперечная ободочная кишка и связки. По вскрытии желудочно-ободочной связки выделяется гнойное содержимое. Дном полости является некротизированная поджелудочная железа с сек­вестрами, которые можно мобилизовать методом дигитоклазии. Очаги инфицированного некроза распространяются по различным отделам за-брюшинной клетчатки, от диафрагмы вплоть до малого таза.

В ранние сроки гнойной фазы (до 3 недель от начала заболевания) мо­билизация секвестров может сопровождаться массивным кровотечением из крупных венозных стволов или ворот селезенки, которая оказывается вовлеченной в гнойную полость. Дренирование забрюшинной клетчатки затруднено из-за резко выраженной гнойной инфильтрации и кровото­чивости, особенно в области головки железы. Вмешательство на общем желчном протоке технически сложно вследствие инфильтрации печеноч-но-двенадцатиперстной связки. Желчный пузырь, область пузырного протока, как правило, находятся в воспалительном инфильтрате и мало­доступны для хирургических вмешательств. При разделении воспали-

 

тельного инфильтрата, кроме кровотечения, возможно повреждение стенки полых органов — желудка или поперечной ободочной кишки.

Классическая мобилизация поджелудочной железы от головки до хво­ста в этой фазе практически невозможна. Железу удается осмотреть или мобилизовать только на ограниченных участках. Операция заканчивает­ся дренированием или тампонированием гнойных полостей.

8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления

Показания: различные формы желчнокаменной болезни, отдельные гнойные «холодные» полости или инкапсулированные секвестры.

Операции производятся в сроки от двух месяцев после перенесенного панкреонекроза. Основная сложность заключается в наличии остатков воспалительного инфильтрата в области поджелудочной железы, пече-ночно-двенадцатиперстной связки, желчного пузыря. Доступ к сальнико­вой сумке крайне сложен из-за спаечного процесса. Мобилизация подже­лудочной железы из забрюшинной клетчатки иногда невозможна вслед­ствие склерозирующего воспалительного процесса. Попытка выделить железу может привести к профузным кровотечениям из крупных веноз­ных стволов. Отмечается также кровоточивость всех тканей. Поэтому приходится манипулировать на ограниченных участках, а соответствен­но необходима точная топическая диагностика очага. Вмешательство на общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке также сложно из-за воспалительного инфильтрата.

Таким образом, вмешательства на поджелудочной железе требуют хо­рошей хирургической техники, специально подготовленной хирургиче­ской и анестезиологической бригады, достаточных запасов крови. Такие операции могут производиться только в хорошо оснащенных лечебных учреждениях.

8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке

Как показали экспериментальные исследования В.А. Гагушина (1988), в зависимости от локализации воспалительного процесса распростране­ние его идет преимущественно по ходу крупных сосудов. При этом наблюдается определенная закономерность вовлечения анатомических областей. Так, в эксперименте введение окрашенной жидкости на заднюю поверхность головки поджелудочной железы приводило к заполнению:

• парапанкреатической клетчатки вокруг головки железы;

• парааортальной и паракавальной клетчатки;

• околоободочной клетчатки справа;

• клетчатки корня брыжейки;

• ворот селезенки, околоободочной клетчатки слева.

При введении окрашенной жидкости на заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы отмечалась следующая последователь­ность прокраски анатомических областей:

• парапанкреатическая клетчатка вокруг тела и хвоста поджелудоч­ной железы;

• ворота селезенки, парааортальная клетчатка, перикард;

• левая околоободочная клетчатка;

• клетчатка брыжейки тонкой кишки.

Во всех экспериментах прокрашивались клетчатка заднего средосте­ния, ткани вокруг сосудов диафрагмы и перикарда. Окрашенная жид­кость могла распространяться также до малого таза и в полость малого сальника. Общее количество жидкости, необходимое для прокрашивания всех анатомических областей, составляло в среднем 1225 мл. Колебания зависели от степени развития забрюшинной клетчатки. В клинических условиях это количество может быть в 2-3 раза больше.

Оперативные доступы к поджелудочной железе представлены на ри­сунке 32.

Рис. 32. Хирургические доступы к поджелудочной железе.

1 — правый трансректальный разрез;

2 — верхний срединный разрез;

3 — поперечный разрез (Шпренгеля);

4 — косопоперечный разрез (Федорова СП.);

5 — углообразный разрез (Черни);

6 — косопоперечный разрез (Аирда);

7 — углообразный разрез (Рио-Бранко);

8 — левый трансректальный разрез;

9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы;

10 — поясничный разрез для подхода к головке железы

 

 

 

Лапаротомия

Лапаротомный доступ обеспечивает ревизию поджелудочной железы, однако не позволяет надежно дренировать парапанкреатическую клет­чатку. Этот доступ применяется, как правило, при экстренных операциях, когда диагноз панкреонекроза вызывает сомнения, то есть выполняется практически диагностическая лапаротомия.