Шкала паренхиматозных изменений поджелудочной железы по ви- зуальной оценке ее вентральной поверхности (ранняя операция при остром панкреатите)

 

Характер изменений поджелудочной железы	Балл
«Стекловидный» серозный отек, сглажена дольчатость
«Стекловидный» серозно-геморрагический отек, сглажена
дольчатость
Железа увеличена, ярко-красная, цвет однороден
Железа резко увеличена, цвет лиловый, дольчатость ПЖ нераз-
личима

 

Продолжение табл. 132

 

То же, но с 1-3 очагами черного цвета диаметром до 1 см
То же, но с 4-6 очагами черного цвета диаметром до 1 см
То же, но с 10 очагами черного цвета диаметром до 1 см
Выявляются 1-3 крупных очага черного цвета
На фоне измененной ПЖ – 4-6 крупных очагов черного цвета
Вся передняя поверхность ПЖ имеет черный цвет

 

Для окончательной ревизии поджелудочной железы и парапанкреатиче- ской забрюшинной клетчатки необходимо широко рассечь желудочно- ободочную связку брюшины, отвести желудок вверх, а поперечную ободоч- ную кишку - вниз. Пропитывание жировой клетчатки вокруг поджелудочной железы геморрагической жидкостью, особенно свернувшаяся гематома, соз- дает ложное впечатление об увеличении железы и массивности ее некротиче- ского поражения. Установить характер и объем патологических изменений в поджелудочной железе можно только после выделения органа из пораженной забрюшинной клетчатки и отсепаровывания брюшинного листка в местах пропитывания геморрагической жидкостью с передней поверхности железы. После такой ревизии хирург может составить представление о том, как будет протекать фаза.

 

 

 

 

 

Авторами способа подчёркивается важная роль активации липоперокси- дации в патогенезе панкреонекроза. Нарушение механизмов регуляции сво- бодно-радикального окисления является основной причиной повреждения биологических мембран при экстремальных воздействиях (гипоксия, стресс), приводящих к развитию цепной реакции, способной вызвать окисление раз- личных субстратов и тем самым повреждать белки и липиды биомембран, инактивировать ферменты, изменять структуру макромолекул, целостность клетки и внутриклеточных органелл, приводя к развитию деструкции ткани в очаге воспаления.

Авторами предлагается оценивать уровень малонового диальдегида [МДА] (как одного из основных продуктов ПОЛ) в операционных биоптатах поджелудочной железы у больных панкреатитом. При этом в клинических условиях у больных острым панкреатитом выявлены многократно более вы- сокие показатели содержания МДА в интраоперационных биоптатах подже-

 

 

лудочной железы по сравнению с нормой (0,849 ± 0,073 нмоль/мг, Р < 0,001), подтверждающие патогенетическое значение активации системы ПОЛ при остром деструктивном панкреатите. Однако в группе умерших пациентов уровень МДА достоверно выше (7,053 ± 0,72 нмоль/мг), чем в группе вы- живших больных (4,77 ± 0,278 нмоль/мг, Р < 0,01), что свидетельствует о бо- лее выраженной исходной деструкции ткани поджелудочной железы у боль- ных с летальным исходом заболевания. Это позволяет авторам рассматривать уровень МДА в операционном биоптате поджелудочной железы как прогно- стический критерий исхода панкреонекроза. При содержании МДА в биптате до 4,77 ± 0,27 нмоль/мг прогноз оценивается как благоприятный, при показа- телях 7,053 ± 0,72 нмоль/мг и выше - как неблагоприятный. В случае проме- жуточных результатов (значения МДА между 4,777 и 7,053 нмоль/мг) про- гноз расценивается как сомнительный.

 

 

 

 

Метод разработан группой авторов (Галянин Ю.В., Тарасенко В.С., Фа- деев С.Б., 2000) для прогнозирования вероятности развития инфицированных форм панкреонекроза.

Во время операции по поводу деструктивного перитонита должно прово- диться бактериологическое исследование отделяемого из сальниковой сумки с определением видового состава выделенных микроорганизмов и расчётом коэффициента видового разнообразия Симпсона (Бигон М. с соавт., 1989), а также уровня бактериальной обсеменённости патологического материала и способности бактерий к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови (Фадеев С.Б. и др., 1997). Клинически течение заболевания оценивает- ся по трем критериям: а) длительности заболевания; б) тяжести состояния больных (с учетом выраженности синдрома интоксикации) и в) количеству релапаротомий и ревизий сальниковой сумки.

Трактовка результатов: более тяжелое течение заболевания сопровожда- ется заметным увеличением способности микроорганизмов к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови. Определяется прямая корреля- ционная связь данного свойства бактерий с количеством релапаротомий и ревизий сальниковой сумки.

Таким образом прогностическим критерием неблагоприятного течения деструктивного панкреатита являются: а) повышенный уровень бактериаль- ной обсеменённости ткани поджелудочной железы и содержимого сальнико- вой сумки; б) видовое разнообразие ассоциаций микроорганизмов и в) по-

 

вышение их способности к инактивации бактерицидной активности сыворот- ки крови.

 

 

 

 

 

Часть третья.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

 

 

Несколько последних десятилетий механические повреждения стали третей по частоте причиной смерти населения мира (после сердечно - сосу- дистых и онкологических заболеваний) и первой причиной в молодом (18-45 лет) возрасте. Если летальность при изолированных травмах составляет 3,5%, то при политравме (ПТ) она выше - 15-40%. В 12-15% ПТ приводит к посто- янной инвалидности. Частота множественных и сочетанных травм среди дру- гих повреждений значительна - от 5 до 20%. Термин «политравма» широко принят во всем мире. В отечественной литературе он соответствует нашему пониманию сочетанной травмы, сопровождающейся нарушением жизненных функций, т.е. явлениями шока, что наблюдается в 10-24% случаев, в зависи- мости от тяжести и локализации травмы. Отличительной особенностью ПТ является синдром взаимного отягощения, обусловленный синергизмом пато- логических механизмов. Главная роль при этом отводится множественности источников кровотечения и ноцицептивной патологической импульсации, большому количеству очагов деструкции тканей, являющихся источником интоксикации.

Сколько существует человечество и медицинская наука, столько суще- ствуют попытки классифицировать травмы и прогнозировать их течение в зависимости от тяжести. Еще в древнеегипетском Папирусе, датированном III тысячелетием до н.э. (Эдвина Смита), приводится прогностическая клас- сификация травм головы: при ранениях мягких тканей головы и открытом линейном переломе черепа рекомендовалось оказание медицинской помощи; при вдавленных и осколочных переломах – не рекомендовалось (из-за плохо- го прогноза и возможных претензий родственников).

Н.И. Пирогов при сортировке раненых на войне рекомендовал выделе- ние отдельной группы, «нуждающейся в последнем утешении» (т.е. группы инкурабельных, которая оценивалась по определённым признакам).

В годы Первой мировой войны предлагалась классификация ранений по характеру и размеру открытых повреждений: легкие (раны кожи, подкожно- жировой клетчатки); среднетяжёлые (повреждения мышц, неосложнённый перелом бедра) и тяжёлые (ранения, при которых отказ от немедленной по- мощи неизбежно ведёт к смерти пострадавшего) [Cowel E.M., 1919].

 

 

В период Второй мировой войны предлагалась классификация тяжести повреждений по характеру и размеру раны, измеренной ладонью взрослого человека (Grant R.T., Reeve E.B., 1951).

Вышеописанные классификации можно использовать лишь у ограни- ченного контингента раненых, не имеющих повреждений полостей, крупных сосудов, нервов и костей.

Все предлагаемые классификации по этиологическому признаку показа- ли свою резкую ограниченность в применении. Так, шкала тяжести травм для авиакатастроф (Haven H.De., 1952) не применима в других ситуациях. Неуда- чи постигли и международную прогностическую классификацию травм H- ICDA (1972), так как с её помощью нельзя провести сравнительный анализ по группам (Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.И., 1989).

Новейший этап в разработке вопросов оценки тяжести и прогнозирова- ния при травмах приходится на конец 20-го столетия, когда и было создано огромное количество прогностических систем.

 

 

 

Шкала была создана Американской ассоциацией травматологов и врачей критической медицины в 1971 году*. В соответствии с ней выделено 5 облас- тей: «кожа – мягкие ткани», «голова – шея», «грудь», «живот», «конечности». В пределах каждой области то или иное конкретное повреждение получает оценочный балл.

По сумме баллов все травмы разделены на 6 градаций: 0 – отсутствие повреждений; 1 – лёгкая травма; 2 – травма средней тяжести; 3 – тяжёлая травма без угрозы для жизни; 4 – опасная для жизни травма, но возможно выздоровление; 5 – критическая степень тяжести, выздоровление сомнитель- но; 6 – смертельное повреждение без надежды на выздоровление (несовмес- тимое с жизнью).

Достоинство метода AIS состоит в возможности объективно оценить степень тяжести травмы, недостаток – в отсутствии чёткой зависимости балльной оценки от тяжести травмы с тенденцией к занижению и пригод- ность только для изолированных повреждений. В основу её заложена экс- пертная оценка конкретных повреждений (Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.И., 1989).

 

 

 

 

* Цитируется по «American Med. Association Committee of Med. Aspects of automi- tive Society Rating the severity of tissue damage. The aberrated scale // J.A.M.A.- 1971.- Vol.215.- P.277».

 

 

Б. ШКАЛА ISS ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ (BAKER S.P. ET AL., 1974)

 

 

Шкала тяжести повреждений ISS (Тhe Injury Severity Score) была пред- ложена группой авторов (Baker S.P. et al., 1974). Система явилась попыткой учёта недостатков шкалы AIS. Она учитывает сумму квадратов трёх наибо- лее повреждённых областей из следующего перечня: голова, лицо, грудь, жи- вот, таз, конечности. Как показывает опыт, прогноз в основном зависит от повреждений 2-3 областей. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – сдавление го- ловного мозга – 5 баллов, отрыв голени – 4 балла, множественные раны тела

– 2 балла. Наибольшее количество баллов 3 повреждённых областей: голова

– 52 + грудь – 32 + конечности – 42 = 50. Достоинства методики ISS – в тесной корреляции оценочного балла с уровнем летальности, возможность исполь- зования для оценки тяжести при политравме. Недостатки состоят в достаточ- но субъективной оценке тяжести и неприменимости при повреждении более чем трёх областей.

Существуют более простые оценочные шкалы, использовать которые на догоспитальном этапе могут и лица, не имеющие медицинского образования*

 

 

 

В основу упрощённой системы прогнозирования исхода тяжести со- четанной травмы положен экспертный анализ функционального состояния пострадавшего (Калнберз В.К. и др., 1974). При этом должны учитываться видимые повреждения, отсутствие сознания, возраст пострадавшего. Каждо- му виду повреждений присваивается определённый балл: 1) повреждение го- ловы – 2; груди – 3; живота – 1; таза – 4; перелом голени – 3; перелом плеча – 3; перелом костей предплечья – 2; 2) отсутствие сознания – 5; 3) возраст до

50 лет – 2; 51-60 – 5; 61-70 – 7; 71 и старше – 10.

В итоге: сумма до 10 баллов – средняя тяжесть; 11-15 баллов – тяжёлая степень; 16 баллов и более – крайне тяжёлая.

Недостаток методики – в малом наборе конкретных видов повреждений и неадекватной (заниженной) оценки тяжести нейротравмы (Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.И., 1989).

Существует в отечественной медицине катастроф и другой подход к оценке состояния пострадавшего, основанный на учёте ряда физиологиче-

 

 

* Примером такой системы является индекс травмы (IT), предложенный для при- менения в очагах массовых катастроф. Он принимает во внимание 5 групп простых признаков, отобранных из многих десятков в качестве самых информативных (Kir- patrick J.R., Youmans R.L., 1971).

 

 

ских показателей и уровня сознания. Оценка состояния пострадавшего в баллах (ОСПБ) основана на оценке степени угнетения сознания (функции ЦНС) по шкале Глазго (ШГ), показателях АД и частоты дыхательных движе- ний (ЧД).

 

Таблица 133