Оценка состояния в соответствии с прогностической схемой

В.П. КРАСНОРОГОВА (1994)

 

Признак	Балль- ная оценка
1, Госпитализация в срок до 6 часов	0,5
2. «Драматичный» диагноз направления	0,5
3. Распирающие боли в спине	0,5
4. Для снятия болей требуются наркотики	0,5
5. ЧСС > 120 или < 60 уд/мин	0,5
6. Одышка более 26 в 1 мин	1,0
7. Систолическое АД < 100 мм рт. ст.	0,5
8. Многократная рвота без облегчения	0,3
9. Рвота «кофейной гущей»	1,0
10. Эпизоды слабости, головокружения	1,0
11. Температура в подмышечной впадине < 36 0С	0,5
12. Бледная или серая кожа	0,5
13. Мраморность кожи или цианоз	1,0
14. Вздутие живота в первые 12 час	1,0
а) Вздутие живота в первые 13-24 час	0,7
б) Вздутие живота в первые 2-3 суток	0,5
15. Отвергнутый диагноз инфаркта миокарда	0,5
16. Свежие ЭКГ-признаки ишемии миокарда	1,0
17. Серозный перитонеальный выпот: а) до 6 ч от начала б) через 7-12 час в) через 13-24 час	1,0 0,7 0,5

 

 

Продолжение табл. 129

 

г) на 2-3-и сутки	0,3
18. Геморрагический перитонеальный выпот а) до 6 часов от на- чала	2,0
б) через 7-12 час	1,5
в) через 13-4 часов	1,0
г) на 2-3-и сутки	0,7
19. Лейкоцитоз 16 х 109/л и выше	1,0
20. Мочевина в крови выше 12 ммоль/л в срок до 24 часов	1,0
21. Билирубин в крови выше 40 мкмоль/л без желчнокаменной болезни	1,0
22. Среднемолекулярные пептиды (МСМ) в крови выше 500 усл. ед.	0,7
23. Гипергликемия выше 7 ммоль/л на 1-3-е сутки 24. Активность АлАТ не менее 1,5 ед.:	0,5
а) до 6 часов от начала	1,5
б) через 7-12 часов	1,0
в) через 13-24 часов	0,7
г) на 2-3-е сутки	0,5
25. Психическая заторможенность	0,5
26. Возбуждение, делирий	1,0
27. Недавние (6 мес) роды	1,0
28. Олигурия менее 200 мл/сут	1,0
29. Холодные кисти и стопы	0,5
30. Гемолиз, фибринолиз, липидемия in vitro	1,0

 

 

Достоинством данной схемы является высокая вероятность прогнози- руемого результата, который, однако, сформулирован не в морфологическом (как балл тяжести), а чисто в клиническом выражении.

Если сумма баллов равна 0, то острый панкреатит отсутствует, либо проявляется в лёгкой степени.

Сумма баллов от 1 до 2 указывает на «потенциальной тяжёлый» пан- креатит – без интенсивной терапии состояние такого больного будет про- грессивно ухудшаться.

При сумме баллов от 2 до 6 данное заболевание оценивается как очень тяжёлый панкреатит, прогноз при котором сомнителен.

При сумме баллов более 6 прогнозируется неблагоприятный исход забо- левания (летальный вариант панкреонекроза).

 

Упрощенная система прогноза В.П. Краснорогова (1994) представля- ет собой два списка критериев: основных и дополнительных. С высокой сте- пенью вероятности (95%) можно утверждать, что у конкретного пациента развивается тяжелый панкреатит (форма 4 или 5), если у него имеется мини- мум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных. Эти признаки следующие:

 

Основные признаки

1. Кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке).

2. Геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов - розо- во-вишнёвого цвета, 13-24 часа - буро-шоколадного).

3. Частота пульса >120 уд/мин или <60 уд /мин.

4. Анурия.

5. Гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови.

6. Отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной гсрапии при условии её применения в первые 24 часа от начала заболевания.

 

Дополнительные признаки

1. Отсутствие приступов острого панкреатита в анамнезе.

2. Вторая половина беременности или недавние (6 месяцев назад) роды.

3. Немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпита- лизация в первые 6 часов заболевания.

4. Тревожный диагноз догоспитального этапа («острый инфаркт мио- карда», «перфорация», «перитонит» и т. п.).

5. Беспокойство и возбуждение.

6. Гиперемия лица.

7. Гипергликемия выше 7 ммоль/л.

8. Лейкоцитоз выше 14 x 109/л.

9. Содержание билирубина выше 30 мкмоль/л при отсутствии желч- нокаменной болезни.

10. Концентрация гемоглобина > 140 г/л.

 

В соответствии с классификационным подходом автора шкалы прогно- стический балл 1,94 ± 0,43 с амплитудой колебаний от 1,3 до 2,5 соответству- ет баллу тяжести 2 (при этом у пациента имеет место мелкоочаговый панкре- онекроз); балл прогноза 3,26 ± 0,48 с колебаниями от 2,6 до 4,4 соответствует баллу тяжести 3 (некроз средней величины); балл 5,40 ± 0,61 с колебаниями от 4,5 до 6,3 означает развитие у пациента крупноочагового некроза (балл тяжести 4); а балл прогноза 8,66 ± 1,74 (колебания 6,4... 13) - тотально- субтотального панкреонекроза (балл 5).

Определяя прогностический балл в клинике у пациента с давностью за- болевания до 24 часов, следует помнить, что он соответствует тому или ино-

 

 

му объему некроза поджелудочной железы лишь потенциально. При отсутст- вии активных действий у больного действительно происходит деструкция железы, причем с высокой степенью вероятности соответствующая прогно- зируемой.

 

 

 

 

 

Шкала оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом по Рэнсону включает анализ ряда клинических и лабораторных данных (табл. 130).

Таблица 130

 

ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПО

РЭНСОНУ

 

Показатель	Панкреатит
Алкогольный	Билиарный
При поступлении:
Возраст больного (лет)	Более 55	Более 70
Лейкоцитоз (мм3)	Более 16000	Более 18000
Глюкоза сыворотки (мг%)	Более 200	Более 220
ЛДГ сыворотки (МЕ)	Более 700	Более 400
АСТ сыворотки (МЕ)	Более 250	Более 250
В течение первых 48 часов:
Снижение гематокри- та (%)	Более 10	Более 10
Повышение азота сы- воротки (мг%)	Более 5	Более 2
Уровень кальция (мг%)	Менее 8	Менее 8
рО2 артериальной крови (мм рт. ст.)	Менее 60	-
Дефицит оснований (мэкв/л)	Более 4	Более 5
Расчётная потеря (се- квестрация) жидкости (л)	Более 6	Более 4

 

Оценка состояния по данной системе позволяет в большинстве случаев установить причину развития острого панкреатита в данном конкретном слу- чае (алкогольный или билиарный панкреатит), а также оценить тяжесть со- стояния больного – наличие всех указанных признаков свидетельствует о на- личии у пациента тяжёлого панкреонекроза с неблагоприятным прогнозом.

 

 

 

 

В настоящее время выполнение компьютерной томографии у пациента с острым панкреатитом (ОП) является «золотым стандартом» диагностики это- го заболевания.

А. Оценка тяжести острого панкреатита по данным компьютерной то- мографии по Р.С. Freeny включает анализ данных исследования (табл. 131).

 

Таблица 131