Ем почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология.

Вирусы Хантаан и Пуумала – сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85 -110 нм. Ви-

рус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0 -4°С стабилен 12 час. В на-

стоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. В и-

рус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР,

Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС –

европейский (западный), Пуумала – обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции,

Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего,

антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резерву аром возбуди-

теля служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции являе т-

ся рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40 -57%).

В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть д о-

мовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Во з-

будитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осущ ествляется в основном

через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно -пылевым путем, при вды-

хании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также

при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внеш ней среды (хворост,

солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, н а-

пример, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капу с-

та, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Перед ачи инфекции от человека к че-

ловеку не происходит.

В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в

июне-октябре.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже к о-

жа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изм е-

нений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксик а-

цией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе б о-

лезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома о п-

ределенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе п о-

чечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что

при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это сниж е-

ние не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от

21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигурический

(период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжает ся от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышен и-

ем температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная

головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту,

признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом ≪капюшона≫). Слизистая

оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных кон ъ-

юнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь.

Температура тела остается на уро в-не 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопрово ж-дается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наи более типичным про-

явлением олигурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда

они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5 -го дня болезни при

выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в ди агнозе ГЛПС.

У большинства больных через 1 -2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6 -

8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появл я-

ются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия

слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сос у-

ды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром ра зной выраженности развивается лишь у половины больных

с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость

сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистен т-

ности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10 -15% больных), макрогемату-

рия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые

кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных ма с-

сах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота гемо р-

рагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме

(50-70%), реже при среднетяжелой (30 -40%) и легкой (20-25%).

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутлов а-

тости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого

Полиурический период наступает с 9 -13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исч е-

зают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное колич е-

ство мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20 -25 дня) наступает

период выздоровления.

Осложнения –азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостато ч-

ность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми

симптомами, что можно рассматривать как о сложнение или как особую менингоэнцефалитическую≫ форму болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиол о-

гических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и х а-

рактерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксик а-

ции с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи – цилиндры, значи-

тельное количество белка: крови – лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение

СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз

можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного ан а-

лиза или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии -

гемагглютинации.

Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа,

клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффекти в-

ной. Рекомендуют постельный режим от 1 нед (при легкой форме) до 3 -4 нед (при тяжелых

формах). Стол №4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р -

витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной

недостаточности, при затянувшемся олигурическом периоде назначают преднизолон по 0,5 -1

мг/кг в течение 3-5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной

недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) внутривенно

по 50-100 тыс. ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят эк с-

тракорпоральный гемодиализ (см. лечение острой почечной недостаточности). При развитии

тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с

растворами глюкозы) в дозе от 10 до 60 тыс. ЕД/сут под контролем состояния свертывающей

системы крови.

Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и но р-

мализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для вы писки).

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению

грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами,

загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, рас полагающихся около леса, необх о-

димо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.