Оперативные вмешательства в акушерстве

 

Выполняются в связи с патологическим ходом беременности, родов

 

Цель акушерских операций:

- прерывание или сохранение беременности

- исправление положения и предлежание плода

- подготовка родильных путей

- оперативное родоразрешение (абдоминальным путем и через естественные родильные пути)

- уменьшения объема и размеров мертвого плода

- остановка кровотечения - возобновление поврежденных родильных путей.

 

Акушерские операции выполняют в плановом порядке или экстренном порядке

Общие условия для проведения операций:

1) в операционной

2) наличие опытного хирурга

3) выбор оптимального времени выполнения операции (чтобы она не была поспешной или запоздалой)

4) согласие женщины.

 

Определенные условия:

1) общее положение женщины;

2) характер акушерской патологии;

3) состояние плода;

4) состояние родильных путей;

5) место расположения головки плода.

 

Асептика и антисептика.

Частые влагалищные исследования, длительный безводный промежуток - угроза восходящей инфекции.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ:

 

І. Операции, которые хранят беременность:

При ИЦН (органическая и функциональная).

ІІ. Операции искусственного прерывания беременности:

Показание к прерыванию беременности в поздних сроках.

Медицинские:

- сифилис

- несовершеннолетние (до 16 лет)

- краснуха во время беременности

- изъяны развития плода

- замершая беременность.

Социальные:

- больше 5 детей

- смерть мужчины во время беременности

- лишение материнских прав

- развод во время беременности

- инвалидность у ребенка

- лишение свободы мужчины.

Мини-аборт - до 3-4 недель.

Искусственный аборт - до 12 недель.

Поздний аборт - из 12 нед до 22 нед. Применение ПГ Е2 и F2α.

ІІІ. Операции, которые исправляют положение и предлежание плода:

 

Акушерские повороты:

1. внешние (через переднюю брюшную стенку).

2. Внутренние (комбинированные - одна рука в матке).

 

Условия для внешних:

1) срок беременности 34-36 недели

2) удовлетворительное состояние женщины и плода

3) податливость передней брюшной стенки

4) отсутствие напряжения матки

5) достаточная подвижная плода, отсутствие маловодья или выливания вод.

ІV. Операции, которые готовят родильные пути:

Амниотомия - искусственное вскрытие плодного пузыря.

- преждевременная (до начала родовой деятельности) - с целью проведения родовозбудительной терапии.

- ранняя (к полному открытию шейки матки) - при плоском плодовом пузыре, многоводьет(потому, что перерастяжении матки приводит к слабости родовой деятельности), неполное предлежание плаценты, как родостимуляция (при слабости родовой деятельности), заболеваниях ССС, почек (нормализация гемодинамики за счет уменьшения объему матки).

- своевременная (при полном открытии маточного зева - в конце І-го периода родов) - плодовый пузырь выполнил свои функции и дальнейшее его хранение может привести к преждевременному отслаиванию плаценты, слабости родовой деятельности.

 

Эпизио- и перинеотомия

Эпизиотомия - разрез на 2-3 см выше задней спайки по направлению к ягодичным буграм (правого или левого).

Перинеотомия - от задней спайки к анусу.

 

V. Родоразрешающие операции:

 

Влагалищные:

1). Наложение акушерских щипцов.

2). Вакуум-экстракция.

3). Исключение плода за тазовый конец.

Абдоминальные:

1). Кесарево сечение.

Виды кесарева сечения:

1. В нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

2. Корпоральное кесарево сечение.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

 

V. Операции по уменьшению объемов и размеров мертвого плода – плодоразрушающие операции:

 

1. Краниотомия - уменьшение объема предлежащей или следующей (при тазовом предлежании) головки плода.

Этапы:

1) Перфорация - перфораторы Феноменова, Бло.

2) Эксцеребрация (разрушение и удаление головного мозга) - ложкой.

3) Краноклазия (исключение краниокластом перфорированной и освобожденной от головного мозга головки плода) - краниокласт Брауна.

Показание:

1) Несоответствие между размерами плода и тазу матери.

2) Гидроцефалия плода.

3) Тяжелое состояние роженицы, которое нуждается немедленного родоразрешения.

4) неблагоприятное вставление головки (лобное, задний вид лицевого, задне-затылочное).

 

2. Эмбриотомия - операция, при которой плод изымается по частям.

1). Декапитация - отделение головки от туловища с целью следующего исключения плода - декапитационный крючок.

Показание: запущено поперечное положение плода.

2). Экзентерация (эвисцерация, эвентерация) - удаление внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьшения их объему.

Показание: асцит, гидроторакс, спленомегалия, запущенное поперечное положение плода.

 

3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей.

1). Спондилотомия - рассекание позвоночника.

2). Клейдотомия - рассекание ключицы.

 

Показания к плодоразрушающим операциям:

 

1. Несоответствие между плодом и тазом матери.

2. Необходимость экстренного родоразрешения с мертвым плодом (угроза разрыва матки, кровотечения при преждевременном отслаивании нормально размещенной плаценты, эклампсия).

 

Условия:

 

1. Мертвый плод.

2. Настоящая коньюгата больше 7-8 см.

3. Раскрытие маточного летка не менее 6 см.

4. Отсутствие плодового пузыря.

5. Наркоз.

 

Строение щипцов

 

Сотни предложенных моделей щипцов можно разделить за принадлежностью к определенному типу на четыре категории.

1. Французские щипцы (Левре), в соответствии с направлением французского акушерства, которое смотрело на щипцы как на инструмент, который не только вытягивает, но и сжимает и уменьшает размеры головки, построенные согласно этому требованию. Французские щипцы большие, грубые, замок их неподвижный и закрепляется винтом.

2. Английские щипцы (Симпсона) в отличие от французских легки и имеют совсем свободный замок.

3. Немецкие щипцы (Негеле) являются переходной формой между французскими и английскими, их замок полуподвижный, они среднего размера, грубее за английские, но легче французских.

4. Русские щипцы (Лазаревича) лишены тазовой кривизны и, кроме того, имеют подвижной замок и бранши, которые пересекаются.

 

Надо отметить, что большинство акушеров пользуются английскими щипцами, причем самой распространенной моделью щипцов у нас можно считать модель щипцов Симпсона.

Щипцы Симпсона, как и французские щипцы, состоят из двух веток, которые пересекаются в средней части. Одна из веток называется правой, вторая- левой. Каждая ветка состоит из трех частей: верхней, которая вводится в матку и захватывает головку, это- ложка щипцов, которая являет собой пластину, которая повторяет форму изгиба головки и имеет большое окошко, окаймленное ребрами; средней части- замковой, которая пересекается, и нижней части- рукоятки.

Ложки щипцов имеют две кривизны: главную, которая, будучи прилагаемая к головке плода, повторяет кривизну ее формы и отвечает ее размеру, и тазовую, которая отвечает форме колена родильного канала. Средняя часть- замок- отличается у разных щипцов своей подвижной и способом фиксации.

В английских щипцах левая ветка имеет в месте замка только выемку, в которую входит полностью свободно средняя часть правой ветки, которая не имеет никаких особенных приспособлений, во французских щипцах левая ветка имеет в участке замка шпеник с винтовым нарезом, а правая ветка содержит на соответствующем месте отверстие, которое насаждается при замыкании щипцов на шпеник левой ветки и еще фиксируется специальным винтом.

Следовательно, ложки английских щипцов, даже наложенные уже на головку, имеют определенную подвижную в замке, тогда как французские, фиксированные винтом, становятся в замке совсем неподвижными.

Немецкие щипцы буквально являются промежуточной формой, потому что они хотя и имеют в замке в правой ветке и шпеник в левой, но выемка только надвигается на шпеник, и подвижная ложек ограничивается в одном направлении.

Рукоятки обеих веток щипцов всех моделей сделаны так, что в составленном виде они являются одной общей ручкой, удобной для увлечения даже одной рукой.

У немецких и английских щипцов на ручке замка размещаются выступления для опоры рук. Но ложки их сходятся около замка под острым углом, тогда как в английских щипцах ветки ложек сходятся не под углом, а образуют изгиб, который дает при увлечении рукояток возможность поместить в этом изгибе составлены крючкообразный один и даже два пальца.

Показаниями для наложения щипцы являются все те осложнения, которые требуют немедленного окончания родов.

 

Показание со стороны матери:

 

1) тяжелые формы поздних гестозов;

2) экстрагенитальная патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации (расстройства дыхания или сердечной деятельности при заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, органов зрения и др.);

3) инфекция в родах;

4) слабость родовой деятельности.

Показание со стороны плода: гипоксия плода.

 

Условия для наложения щипцов

 

1. Шейка должна быть полностью открыта.

2. Плодотворный пузырь разорван, оболочки плода оттянуты за головку. Если этого нет, надо разорвать пузырь и выпустить воды.

3. Таз должен иметь нормальные размеры.

4. Головка должна быть за размерами не излишне большая, но и не слишком имела, а такая, чтобы щипцы могли ее должным образом обхватить.

5. Плод должен быть живым.

6. Для исходных щипцов- головка в выходе, для полостных- в полости таза.

 

Противопоказание для наложения щипцов:

 

1. Мертвый плод;

2. Гидроцефалия;

3. Лицевое или лобовое вставление;

4. Неполное раскрытие шейки матки;

5. Неопределенное положение предлежащей части и высокое ее стояние.