Тактика ведения и лечения поздних гестозов.

Беременным из группы риска возникновения позднего гестоза рекомендуется проводить рядом с постоянным диспансерным надзором и обследованием превентивную коррекцию субклинических нарушений. Это может быть: фитотерапия (препараты валерианы, пустырника, шиповника, мять), диетотерапия, необходимые изменения условий труда и отдыха, комплекс физических упражнений. При отсутствии эффекта от перечисленных методов в течение 5-7 дней, или если возникнут хоть незначительные клинические проявления позднего гестоза, необходимая госпитализация к отделению патологии беременных.

Транспортировку беременных с выраженными формами гестоза необходимо проводить каретой скорой помощи, после введения им дроперидолу, седуксену, при необходимости (судорожной готовности) - барбитураты.

В стационаре лечение начинается с приемного отделения. Учитывая патогенез поздних гестозов терапия должна отвечать ряду принципиальных положений. К ним относятся: лечебно-охранный режим, диетотерапия, повышение комплексно-защитных реакций в системе гемодинамики, ликвидация периферической вазоконстрикции, улучшения и стабилизация капиллярной проницательности сосудов, нормализация реологических и коагуляционных свойств крови, борьба с гипоксией, коррекция гиповолемии и метаболических нарушений, улучшения состояния плода.

Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, регламентированным за часами, при тяжелых формах - совместно с анестезиологом-реаниматологом. Обязательным при лечении всех форм гестозов является лечебно-охранный режим, соответствующая диета, полноценный отдых, сон, медикаментозная терапия, в зависимости от степени тяжести заболевания. Лечебно-охранный режим предупреждает выделение вазоактивных аминов (норадреналина, адреналина, серотонина) и хранит компенсаторные механизмы адаптации.

Для того, чтобы достичь этой цели, назначают нейротропные препараты с выраженным нейролептическим (дроперидол) и транквилизирующе-седативным (аминазин, седуксен) механизмом действия, которое нормализует влияние на центральную и периферическую гемодинамику. Дозы нейротропных препаратов должны быть терапевтическими, потому что большие дозы этих препаратов подавляют дыхание, газообмен, могут привести к развитию гипоксии плода, слабости родовой деятельности, увеличивают частоту патологической кровопотери при родах и в послеродовом периоде. При позднем гестозе в связи с повышенной вазоконстрикцией выделяется большое количество норадреналина и серотонину. Для борьбы с гиперадренергической стимуляцией рекомендуется назначение допегида, адельфана, α-адреноблокаторов (1мл 1% раствора пирроксана подкожно, 1мл 2% раствора тропафена в/м или в/в). Для усиления действия и пролонгации эффекта дроперидолу и седуксену в/м вводят 1-2 мл 1% раствора промедола.

Непосредственно действуют на гладкие мышцы сосудистой стенки спазмолитические препараты, которые имеют гипотензивное действие: 1-2мл 1-2% раствора папаверина гидрохлорида, 2-4мл 0,5-2% раствора дибазола в/м или в/в, 2мл 1% раствора апрофена в/м, 2-4мл 2% раствора но-шпы в/м, 10мл 2,4% раствора еуфіліна в/в.

Для уменьшения сосудистого спазма предназначается новокаин, что одновременно с адренолитическим действием снижает возбужденность проворных зон коры головного мозга. 200мл 0,5% раствора новокаина вводят в/в капельно вместе с 300 мл 20% раствора глюкозы и 15 ОТ инсулина. Эта смесь одновременно уменьшает дегидратацию и интоксикацию.

В комплексное лечение поздних гестозов необходимо также включать магния сульфат (если женщина не в родах и планируется самостоятельное родоразрешения). Сульфат магния имеет спазмолитическое, гипотензивное, противосудорожное, диуретическое действие, улучшает микроциркуляцию. При гестозе І-ІІ степеней тяжести раствор магния сульфата 10 мл 25% вводят в/м 2 раза в сутки, при гестозе ІІІ степени вводят 200-250 мл 6-8% раствора магния сульфата в/в (12-16 г/сутки).

Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, орнид и др.) назначают очень осторожно, по "жизненным" показаниям, так как при гиповолемии, которая имеет место при гестозе это может привести к несоответствию сосудистого русла и ОЦК с дальнейшим увеличением тяжести метаболических нарушений матери и плода. Они преимущественно назначаются в конце первого периода родов, во втором и послеродовом периоде.

Так как в крови женщин с гестозом высокий уровень катехоламинов и серотонина, необходимо назначать препараты, которые подавляют синтез вазоактивных аминов: допегид 250 мл, адельфан по 1 табл. 2 раза в сутки. Допегид блокирует синтез серотонина, норадреналина, а адельфан способствует распаду этих аминов.

При гестозе ІІІ степени тяжести назначают аминазин в/в капельно титрированно, под контролем артериального давления, из расчета 25 мг на 200 мл инфузионного раствора 1-2 раза в сутки. Дроперидол вводят в/в из расчета 12,5 мл в 200 мл инфузионного раствора 1-2 раза в сутки. Аминазин и дроперидол сочетают из в/в введением 10 мг диазепама, усиливает действие тропафен 2мл 1% раствора струйно в/в.

Только на фоне седативной адреноблокирующей терапии можно назначить при тяжелой форме гестоза дополнительно в/у струйно папаверина гидрохлорид, дибазол, еуфиллин, в/в капельно глюкозо-новокаиновую смесь в терапевтических дозах. Учитывая при поздних гестозах гиперкоагуляцию и повышение агрегации форменных элементов крови, показано введение дезагрегантных препаратов, назначения низкомолекулярного декстрана: реополиглюкина 400 мл, гемодеза 200 мл в/в.

Декстран имеют и дегидратационные свойства, так как создают в сосудистом русле высокую транзиторную концентрацию коллоидов, которые отвлекают воду из тканей в кровеносное русло, которое уменьшает гиповолемию. В определенных случаях в комплексной терапии может проводиться гемодиллюция.

Рекомендуется с целью дезагрегации назначать компламин 300 мл в/в 20 капли за 1 мин или трентал под контролем АД до 150 мг в растворе реополиглюкина или гипертоническом растворе глюкозы. Одновременно назначать эти препараты недопустимо.

Эффективное введение курантила и солкосерила в/в капельно. При выраженном ДВЗ-синдроме показано назначать гепарин под контролем коагулограммы. Гепарин также улучшает маточно-плацентарное кровообращение, является антагонистом серотонину и альдостерону.

Лечение гипопротеинемии с одновременным пополнением гиповолемии достигается введение белковых препаратов: раствора альбумина, свежезамороженной плазмы. Инфузионную терапию у больных с гестозом необходимо проводить индивидуально под контролем ОЦК, гематокритного числа, ЦВТ, гемодинамики и диурезу. При выраженных отеках после ликвидации гиповолемии показано с осторожностью назначения осмодиуретиков.

В комплексную терапию гестозов рекомендуется включать эссенциале 1 капс. 3 раза в сутки или 5 мл в 200 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно, вобэнзим по 5 драже 3 раза в день 2-3 недели.

 

Пример схемы лечения преэклампсии легкой и средней степени тяжести.

1. Дроперидол 5 мг в/м 1 раз в сутки.

2. Реланиум 5 мг в/м 1 раз в сутки.

3. Через день смесь: глюкоза 1000 мл (а при выраженных отеках 400 мл реополиглюкина), 10 ОТ инсулина, кокарбоксилаза 100 мл. Отдельно аскорбиновую кислоту 5% раствор 5 мл в/в.

4. Солкосерил 5 мл в/в капельно на 300 мл 10% глюкозы 1 раз в сутки, чередовать через день с предыдущей смесью.

5. Дибазол 2 мл 1% раствора в/м, папаверина гидрохлорид 2 мл 1% раствора в отдельных шприцах 1 раз в сутки.

6. Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки с 10 мл 40% раствором глюкозы.

7. Адельфан 1 табл. 2 раза в день

8. Курантил 0,02 или теоникол 0,15 3 раза в день.

9. Трентал 150 мг 3 раза в день.

10. Аскорутин 1 табл. 3 раза в день.

11. Глютаминовая кислота 2 мг 3 раза в сутки.

12. Верошпирон (при выраженных отеках) 25 мг 2 раза в день.

13. При гипопротеинурии - альбумин 100 мл 20% раствор в/в 1 раз в неделю.

14. Эссенциале 1 капс. 3 раза в день.

15. Энтеросорбенты (энтеросгель 15-20 гр 3 раза в день).

16. Поливитамины по1 драже 3 раза в день.

17. Вобэнзим 5 драже 3 раза в день.

 

Пример схемы лечения преэклампсии тяжелой степени.

 

1. Дроперидол 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.

2. Реланиум 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.

3. Аминазин 25 мг в/м 1 раз в сутки.

4. Реополиглюкин 400 мл в/в.

5. Курантил 2 мл 0,5% раствора на 400 мл 5% раствора глюкозы, аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора отдельно в трубку капельника 1 раз в сутки.

6. Магния сульфат 6озчину 200 мл в/в капельно. Дибазол 2 мл 1озчину в трубку капельника 1 раз в сутки, папаверин 2 мл 2% раствора в трубку капельника 1 раз в сутки.

7. Свежезамороженная плазма 200 мл в/в.

8. Эссенциале 10-15мл в/в на 200 мл 5-10% растворе глюкозы капельно 1 раз в сутки.

9. Трентал 300 мг в/в капельно 1 раз в сутки.

10. Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора с 10 мл 40% раствора глюкозы 2 раза в сутки.

11. Тропафен 1 мл 1% раствора в/м через 8 часов.

12. Гепарин 5000 ОД подкожно через 6 часов.

13. Димедрол 1% раствор 1 мл в капельнике через 12 часов.

14. Гемодез 200 мл в/в капельно 1 раз в сутки.

15. При больших отеках маннит 200 мл в/в капельно 1 раз в сутки.

16. Стугерон 25 мг 3 раза в сутки.

17. При наличии гипопротеинемии 10% раствор альбумина 100 мл или плазмы 100 мл 2 раза в неделю.

18. Энтеросорбенты (ентеросгель по 15-20 гр 3-4 раза в сутки).

19. Плазмофорез 300-500 мл 3 раза в неделю.