Тяжелая аллергия к компонентам вакцин

Компоненты вакцин могут вызывать аллергические реакции у определенных реципиентов. Эти реакции могут быть местными или системными и могут включать анафилактические или анафилоподобные ответы (например, генерализованную крапивницу или крапивницу, одышку, отёк рта и глотки, диспное, гипотензию и шок). Аллергические реакции могут быть вызваны антигенами вакцин, остатками животного белка, антимикробными агентами, консервантами, стабилизаторами или другими компонентами вакцин. Дети, которые имели видимые тяжелые аллергические реакции на вакцины, должны быть оценены аллергологом, чтобы определить ответственный аллерген и дать рекомендации по поводу дальнейшей вакцинации, а именно подобрать вакцину другого производителя, не содержащую выявленный аллерген (если он не относится к основному антигену микроорганизма). Компоненты каждой вакцины перечислены во вкладыше в каждой упаковке, пространный перечень компонентов вакцины и их использование, так же как состав каждого компонента, опубликован и доступен на сайте CDC (http://www.cdc.gov/vaccines), которым могут воспользоваться и российские врачи. Однако в России не распространена практика выявления аллергологом компонента вакцины, ответственного за аллергическую реакцию, поэтому, как правило, реципиент отстраняется от повторного введения вакцины против соответствующего заболевания.

Наиболее обычный животный аллергенный белок – куриный белок, который находится в гриппозной вакцине и в вакцине от желтой лихорадки, потому что они приготовлены с использованием эмбрионов куриных яиц. Обычно лица, которые способны есть яйца или продукты из яиц, могут безопасно получать эти вакцины; лица, которые имели анафилактические или анафилоподобные аллергические реакции на яйца или яичный белок, не должны получать эти вакцины. Опрос лиц о том, могут ли они есть яйца без нежелательных эффектов – приемлемый путь для выявления лиц, которые имеют риск развития аллергических реакций для вакцин от гриппа и желтой лихорадки. Был разработан режим применения гриппозной вакцины для детей с гиперчувствительностью к куриному белку и тяжелой астмой. Однако в отношении гриппозных вакцин проблема решается внедрением новых технологий изготовления вакцины, не использующих куриных эмбрионов.

В вакцинах от кори и эпидемического паротита вирусы выращены в культуре тканей на куриных эмбриональных фибробластах. Однако лица с тяжелой аллергией к куриному яйцу могут получать вакцины, содержащие коревые и паротитные компоненты, без кожного тестирования и десенсибилизации к куриному белку (2). Краснушная или ветряночная вакцины выращены на культуре человеческих диплоидных клеток и могут безопасно применяться у лиц с тяжелой аллергией на куриные яйца или куриный белок. Редкие тяжелые аллергичесаие реакции после вакцинации от кори и паротита или MMR едва ли связаны с антигенами яйца, но могут быть вызваны другими компонентами вакцины (например, желатином), так как MMR, MMRV и другие вакцины, содержат гидролизованный желатин как стабилизатор. Исключительную осторожность следует проявлять при применении вакцин, которые содержат желатин, у лиц, которые имели анафилактические реакции на желатин или желатин-содержащие продукты.

Определенные вакцины содержат следы антимикробных агентов или других консервантов (например, неомицин или тимеросал), на которые очень редко у реципиентов может быть аллергия. Информация, содержащаяся во вкладышах в упаковке вакцин, должна быть тщательно рассмотрена перед принятием решения о применении вакцины пациенту с такой аллергией. Нет лицензированных вакцин, содержащих пенициллин или производные пенициллина.

Лица, которые имеют анафилактические реакции на неомицин, не должны получать вакцины, содержащие неомицин. Гораздо чаще аллергия к неомицину проявляется контактным дерматитом, иммунным ответом в виде реакций отсроченного типа (клеточно-опосредованного), чем анафилаксией. Анамнестические указания на отсроченные реакции на неомицин не являются противопоказанием для применения этих вакцин.

Тимеросал, а в России чаще другое ртутное соединение – мертиолят – органические ртутные соединения, используемые с 1930-х годов, добавляются к определенным иммунобиологическим препаратам в качестве консерванта. С середины 2001 года вакцины для младенцев рекомендуется производить без ртутных соединений, как консервантов. Живые аттенуированные вакцины никогда не содержат тимеросал. Доступны свободные от тимеросала и мертиолята инактивированные гриппозные вакцины. Инактивированная гриппозная вакцина доступна также в препарате со следами тимеросала, в котором тимеросал остается как остаточный продукт производства, и не исполняет функции консерванта, а также в виде препарата, содержащего тимеросал, как консервант. Тимеросал в концентрации консерванта представлен в определенных других вакуцинах, которые могут быть применены у детей (например, Td и DT). Информация о содержании тимеросала в вакцинах доступна на сайте FDA (http://www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm ).

На основе ограниченных научных данных некотогрые исследователи настаивают, что использование тимеросал-содержащих вакцин может индуцировать аллергию. Аллергию к тимеросалу обычно описывают как местные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Положительный тест гиперчувствительности замедленного типа на тимеросал выявляется у 1–18% тестируемых лиц; однако, эти тесты имеют ограничения или клинически неуместны. Большинство лиц не испытывает реакции на примененный тимеросал как компонент вакцин, даже когда пятно или интрадермальные тесты на тимеросал указывают на гиперчувствитенльность. Местные или отсроченного типа реакции гиперчувствительности замедленного типа к тимеросалу не являются противопоказанием к получению вакцины, которая содержит тимеросал. Поскольку ртутное соединение, используемое в России не отличается принципиально от ртутного соединения, используемого в США, результаты проведённых в Соединённых Штатах научных исследований о возможных реакциях на ртутные соединения, используемые в качестве консервантов, применимы и в России.

Аллергия к латексу

Латекс – сок торгового каучукового дерева. Латекс содержит природные примеси (например, белки и пептиды растений), которые могут отвечать за аллергические реакции. Природный каучуковый латекс и сухой натуральный каучук могут содержать подобные растительные примеси, как и латекс, но в меньшем количестве. Природный каучуковый латекс используется для производства медицинских перчаток, катетеров и других изделий. Сухой природный каучук используется в наконечниках шприцевого поршня, наконечниках для предварительно заполненного шприца, пробках флакончиков и отверстиях для инъекций на внутрисосудистых трубочках.

Синтетичекий каучук и синтетический латекс также используются в медицинских перчатках, поршнях шприцев и пробках для флакончиков. Синтетичесаий каучук и синтетический латекс не содержат натурального каучука или натурального латекса и не содержат примесей, связанных с аллергическими реакциями. О наличии латекса или сухого натурального каучука, использованного в упакованной вакцине, обычно отмечается во вложенном в упаковку вкладыше производителя.

Наиболее обычный тип латексной гиперчувствительности – контактный тип (тип 4) аллергии, обычно как результат длительного контакта с латекс-содержащими перчатками. Однако латексная аллергия, связанная с инъекционными процедурами, описана среди пациентов с сахарным диабетом. Аллергические реакции (включая анафилаксию) после вакцинации редки. Обзор сообщений VAERS идентифицировал только 28 случаев возможных немедленного типа анафилактических реакций среди более чем 160 000 доложенных вакцинальных неблагоприятных событий.

Если лицо сообщает о тяжелой (анафилактической) аллергии на латекс, вакцины, поставляемые во флаконах или шприцы, содержащие натуральный каучуковый латекс, не должны применяться, если только польза от вакцинации отчетливо не превышает риск развития потенциальной анафилактической аллергии. В этих случаях медицинский работник должен быть готов к оказанию помощи пациенту, который имел аллергические реакции. Для латексной аллергии, иной чем анафилактическая аллергия (например, контактная аллергия на латексные перчатки в анамнезе), вакцины, поставляемые во флаконах, или шприцы, которые содержат сухой натуральный каучук или натуральный каучуковый латекс, могут быть применены.

Предостережения

Предостережения – состояния реципиента, которые могут увеличить риск серьезных нежелательных реакций или скомпрометировать способность вакцины сформировать иммунитет (например, применение коревой вакцины у лица с пассивным иммунитетом к кори из-за переливания крови или применение гриппозной вакцины кому-либо с синдромом Гийена-Барре в анамнезе в пределах 6 недель до предшествующей противогриппозной вакцинации). Лицо при наличии предостережения может испытать более тяжелую реакцию на вакцину, чем риск, который можно было бы ожидать; однако, риск этого события меньше риска, ожидаемого при противопоказании. В общем, вакцинация должна быть отсрочена, когда есть предостережение. Однако вакцинация может быть показана при наличии предостережения, если польза защиты от вакцины превышает риск неблагоприятной реакции. Например, доза DTaP должна рассматриваться для лица в населённом пункте, где происходит вспышка коклюша, даже если у этого лица наблюдался синдром Гийена-Барре после дозы такой вакцины.

Наличие умеренного или тяжелого острого заболевания с лихорадкой или без нее является предостережением для применения всех вакцин (Таблица). Судороги в персональном или семейном анамнезе – предостережение для MMRV вакцинации. Недавние исследования обнаружили повышенный риск фебрильных судорог у детей, которые получили MMRV по сравнению с раздельным одномоментным введением MMR и ветряночной вакцины.

Врачи или другие медицинские работники могут ошибочно принимать определенные состояния или условия как валидные противопоказания или предостережения к вакцинации, хотя они на самом деле не препятствуют вакцинации (Таблица 7). Эти ошибочные представления приводят к упущению возможности применить рекомендованные вакцины. Среди большинства обычных состояний, ошибочно рассматриваемых как противопоказания, называются диарея, незначительные заболевания верхних отделов дыхательного тракта (включая средний отит) с лихорадкой или без нее, легкие или умеренные местные реакции на предшествующую дозу вакцины, текущую антимикробную терапию и фазу реконвалесценции острого заболевания.

Решение провести или отсрочить вакцинацию из-за текущего или недавнего острого заболевания зависит от тяжести симптомов и природы состояния. Безопасность и эффективность вакцинации лиц, которые имеют легкое заболевание, должна быть документирована. Вакцинация не должна быть отсрочена из-за наличия легкого заболевания респираторного тракта или другого острого заболевания с лихорадкой или без нее. Вакцинация должна быть отсрочена для лиц с острым среднетяжелым или тяжелым заболеванием. Это предостережение помогает избежать ошибок в диагностике – дифференциации между манифестацией основного заболевания и возможными нежелательными эффектами вакцинации или наложением нежелательных эффектов вакцинации на основное заболевание. После скринирования на противопоказания лица с умеренными или тяжелыми острыми заболеваниями должны быть вакцинированы так скоро, как только наступит улучшение в течении болезни. Исследования показали, что пропуски вакцинации у детей с легкими заболеваниями могут затруднять усилия по проведению вакцинации. Среди лиц, у которых комплаентность к медицинской службе не может быть гарантирована, использование каждой возможности применить соответствующую вакцину является решающей.

В США рутинное клиническое исследование в методике проведения вакцинации (например, измерение температуры) не являются обязательным условием вакцинации у лиц, которые кажутся здоровыми. Однако если такое обследование предусмотрено соответствующими российскими методическими указаниями, оно должно быть выполнено. Перед вакцинацией пациент, родители или законные представители младенца или ребёнка должны быть опрошены, больны ли реципиенты вакцины. Как уже упоминалось, при любом среднетяжёлом или тяжёлом заболевании вакцинация, безусловно, должна быть отложена (С – I).

Кроме состояний, действительно являющихся противопоказанием или предостережением к проведению вакцинации, есть целый ряд состояний, которые чаще других ошибочно принимаются за противопоказания (Таблица 9.3).

Таблица 9.3

Состояния, обычно ошибочно воспринимаемые как противопоказания к вакцинации

(Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations

of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г.)

Вакцина	Состояния, обычно ошибочно воспринимаемые как противопоказания к вакцинации (на самом деле вакцинация может быть проведена при наличии этих состояний)
Общие для всех вакцин, включая DTaP, детскую DT, взрослую Td, подростково-взрослую Tdap, IPV, MMR, Hib, гепатитную A, гепатитную B, ветряночную, ротавирусную, PCV, TIV, LAIV, PPSV, MCV4, MPSV4, HPV и вакцину против herpes zoster	Легкая острая болезнь с лихорадкой или без нее Местные реакции от легких до умеренных (например, припухлость, покраснение, болезненность); небольшая или умеренная лихорадка после предшествующей дозы Отсутствие предшествующего физикального обследования у хорошо выглядящих лиц Недавняя антимикробная терапия* Заболевания в фазе реконвалесценции Родившиеся недоношенными (гепатитная В вакцина представляет исключение в определенных условиях)^† Недавний контакт с инфекционными больными Аллергия к пенициллину в анамнезе, другая невакцинальная аллергия или получающие экстракты аллергенов в процессе иммунотерапии
DTaP	Лихорадка <105°F (<40,5°C), беспокойство или сонливость после предшествующей дозы DTP/DTaP Судороги в семейном анамнезе Синдром внезапной смерти в семейном анамнезе Неблагоприятные события после применения DTP или DTaP в семейном анамнезе Стабильные неврологические состояния (например, церебральный паралич, хорошо контролируемые судороги или задержки развития)
Tdap	Лихорадка ≥105°F (≥40,5°C) в течение <48 часов после вакцинации с предшествующими дозами DTP или DTaP Коллапс или шокоподобное состояние (например, гипотонические гипореактивные эпизоды) в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Судороги, развившиеся в течение <3 дней после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Непрерывный безутешный крик, продолжающийся >3 часов в пределах 48 hours после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Распространенная опухоль конечности после DTP/DTaP/Td, которая не является реакцией типа феномена Артюса, в анамнезе Стабильные неврологические нарушения Плечевой неврит в анамнезе Латексная аллергия, не являющаяся анафилаксией Грудное вскармливание Иммуносупрессия
IPV	Предшествующее получение ≥1 дозы оральной полиовакцины
MMR^§,¶	Положительный туберкулиновый кожный тест Одновременное туберкулиновое кожное тестирование ** Грудное вскармливание Беременность матери реципиента и домашних или других тесно контактирующих лиц Реципиент – женщина детородного возраста Члены семьи или домашние контакты иммунодефицитного Асимптоматическая или с легкими сипмтомами ВИЧ-инфекция Аллергия к яйцам не анафилактического типа
Гепатит B	Беременность Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка или ревматоидный артрит)
Ветряная оспа	Беременность матери реципиента и домашних или других тесных контактов. Члены семьи иммунодефицитных или домашние контакты^†† Асимптомная или с легкими симптомами ВИЧ-инфекция Гуморальная иммунологическая недостаточность (например, агаммаглобулинемия)
TIV	Не тяжелая (например, контактная) аллергия на латекс, тимеросал или яйца Конкурентное применение кумадина или аминофиллина
LAIV	Медико-санитарные провайдеры, которые контактируют с пациентами с хроническими болезнями или нарушенной иммунокомпетентностью (исключением являются провайдеры тяжелых иммунокомпрометированных пациентов, требующих ухода в защищенных условиях). Грудное вскармливание Контактирующие лица с хроническими больными или лицами с нарушенной иммунокомпетентностью (исключение составляют контактирующие с тяжелыми иммунокомпрометированными больными, требующими ухода в защищенных условиях)
PPSV	Инвазивные пневмококковые заболевания или пневмония в анамнезе
HPV	Иммуносупрессия Предшествующий сомнительный или ненормальный тест Папаниколау Известная HPV инфекция Грудное вскармливание Генитальные бородавки в анамнезе
Ротавирус	Недоношенность Домашние контакты лиц, получающих иммуносупрессивную терапию Домашние контакты беременных
Zoster	Терапия низкими дозами метотрексата (≤0.4 мг/кг/неделю), азатиприн (≤3,0 мг/кг/день), или 6-меркаптопурин (≤1,5 мг/кг/день) для лечения ревматоидного артрита, псориаза, полимиозита, саркоидоза, воспалительных заболеваний кишечника или других состояний Медико-санитарные провайдеры пациентов с хроническими заболеваниями или нарушенной иммунокомпетентностью Контакты пациентов с хроническими заболеваниями или нарушенной иммунокомпетентностью Неизветсный или неопределенный анамнез по ветряной оспе у лиц, родившихся в России
Abbreviations: DT = дифтерийный м столбнячный анатоксины; DTP = дифтерийный анатоксин, стобнячный анатоксин и коревой; DTaP = дифтерийный и столбнячный анатоксин и бесклеточный коклюшный; HBsAg = гепатита B поверхностный антиген; Hib = Haemophilus influenzae тип b; HPV = папилломавирус человека; IPV = инактивированный полиовирус; LAIV = живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 = четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMR = корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 = четырехвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; PCV = пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV = пневмококковая полисахаридная вакцина; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap = столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный; TIV = трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. * Антибактериальные лекарственные средства могут интерферировать с Ty21a оральной тифозной вакциной, и определенные противовирусные средства могут взаимодействовать с вакцинами, содержащими ветряночный антиген и LAIV. ^† Гепатитная B вакцинация должна быть отсрочена у младенцев массой тела <2000 г, если документировано, что мать HBsAg-негативная во время рождения младенца. Вакцинация может начинаться в хронологическом возрасте в 1 месяц или при выписке из стационара. Для младенцев, родившися от HBsAg-позитивных матерей, гепатитный B иммуноглобулин и гепатитная В вакцинация должны быть применены в пределах 12 часов после рждения, вне зависимости от масса тела. ^§ MMR и ветряночная вакина могут быть применены в один и тот же день. Если они не применены в один день, эти вакцины должны быть разделены, по крайней мере, 28 днями. ^¶ HIV-инфицированные дети должны получить иммуноглобулин после контакта с коревым больным. HIV-инфицированны дети могут получить коклюшную и коревую вакцину, если количество CD4^+ T-лимфоцитов >15%. (Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.) ** Коревая вацинация может временно подавить реакцию на туберкулин. Коре-содержащая вакцина может быть применена в один день с проведением кожной туберкулиновой пробой. Если тестирование не может быть проведено до дня MMR вакцинации, тест должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Если возникает неотложная необходимость в проведении кожного теста, следут понимать, что реактивность может быть снижена вакциной. ^†† Если вакцинированный испытывает доказанную с применением вакцины сыпь на 7–25 дни после вакцинации, лицо должно избешать прямого контакта с иммунокомпрометированными лицами в течение всего времени сохранения сыпи.

 

Таблица 9.4

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (цитируется по Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997)

Состояния	Анамнестические данные
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис
Увеличение тимуса	Болезнь гиалиновых мембран новорождённых
Аллергия, астма, экзема	Гемолитическая болезнь новорожденных
Врождённые пороки	Осложнения после вакцинации в семье реципиента
Нарушение микробиоты кишечника	Эпилепсия
Поддерживающая терапия при стабильных хронических состояниях	Внезапная смерть в семье
Кортикостероиды местного применения (накожное, ингаляционное, внутрисуставное и пр. введение)	Синдром внезапной смерти в семье