Пенициллин-чувствительные пероральные стрептококки и стрептококки группы D

Рекомендуемые режимы в отношении чувствительных стрептококков (МИК пенициллина ≤ 0,125 мг/л) приведены в Таблице. Частота излечения как ожидается, будет > 95%. В неосложненных случаях краткосрочная 2-х недельная терапия может проводиться путем сочетания пенициллина или цефтриаксона с гентамицином или нетилмицином Пациенты с аллергией на β – лактамы должны получать ванкомицин.

 

Рекомендуемые режимы АБТ при ИЭ, вызванном чувствительными пероральными стрептококками и стрептококками группы D

 

Недельные схемы

Пенициллин G 12-18 млн ЕД/сут в/в в 6 дозах

или

Амоксициллин 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 дозах

или

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м в 1 дозе

 

Недельные схемы

Пенициллин или амоксициллин или цефтриаксон + гентамицин 3 мг/кг/сут в 2-3 дозах

(в РФ рекомендуется использование амикацина, а не гентамицина из-за устойчивости стрептококоов)

 

АБТ стафилококкокового ИЭ нативного клапана проводится в течение 4-6 недель, если штамм стафилококка метицилин-чувствительный, то исользуется комбинация клоксациллин или оксациллин + гентамицин. При аллергии на пенициллины или резистентные штаммы – комбинация ванкомицин+гентамицин.

АБТ стафилококкового ИЭ протезированного клапана проводится более 6 недель комбинацией АБ: клоксациллин/оксациллин+рифампицин+гентамицин

 

Эмпирическая терапия

Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть взято до начала антибиотикотерапии. Первоначальный выбор эмпирического лечения зависит от нескольких положений:

- получал ли пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;

- инфекция развилась на нативном или протезированном клапане (и если да, то когда была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);

- знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно резистентности к антибиотикам и специфичных подлинных культуро-негативных возбудителей.

Антибактериальные режимы лечения ЭНК и позднего ЭПК должны охватывать стафилококки, стрептококки, группу HACEK и Bartonella spp. Ранние режимы терапии ЭПК должны охватывать метициллин устойчивых стафилококков, а в идеале и группу не-HACEK грамотрицательных патогенных микроорганизмов.

 

Эмпирическая АБТ ИЭ нативного клапана

Амоксициллин/клавуланат 12 г/сут в 4 дозах+гентамицин (4-6 недель)

 

Эмпирическая АБТ терапия ИЭ протезированного клапана (более 6 недель)

Ванкомицин 30 мг/кг/cут в 2 дозах+гентамицин+рифампицин 1200 мг/cут перор. в 2 дозах

 

Осложнения и показания к оперативному лечению при инфекционном

Эндокардите левостороннего нативного клапана

 

Главыне осложнения ИЭ – прогрессирующая тяжелая СН из-за дифункции клапана (50-60%), системные эмболии, в т.ч. эмболические инсульты (20-50%) и неконтролируемая инфекция.

 

Хирургическое лечение используется примерно у половины пациентов с ИЭ из -за

серьезных осложнений. Показаниями к оперативному лечению в активной фазе (пациент продолжает получать АБ) являются тяжелая СН из-за дисфункции клапана, неконтролируемая инфекция (абсцессы, большие вегетации или лихорадка более 7-10 дней и позитивные культуры крови на АБТ, мультирезистентные бактерии и грибы) и профилактика эмболических событий (вегетации более1 и эмболический эпизод или вегетации более 1,5 см) в. активной фазе, т.е., когда пациент продолжает получать лечение антибиотиками.С другой стороны, хирургическое лечение в активной фазе болезни связано со значительным риском.

В других случаях, хирургическое вмешательство может быть отложено, чтобы до проведения плановой хирургической процедуры в течение 1 или 2 недель пациент мог получить лечение антибиотиками и находиться под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением.