Диагностические критерии и их ограничения

Критерии Duke, основанные на клинических, эхокардиографических и микробиологических результатах, обеспечивают высокую чувствительность и специфичность (≈ 80% в целом) диагностики ИЭ. Недавно были приняты изменения с учетом роли Ку–лихорадки (известной во всем мире как зоонозная инфекция, вызванная Coxiella burnetii), увеличения распространения стафилококковой инфекции, а также широкого использования ЧПЭ.

Диагностические критерии имеют определенные недостатки, поэтому клиническая оценка, по-прежнему, имеет важное значение, особенно в условиях, когда чувствительность модифицированных критериев снижена, например, при отрицательной культуре крови, при инфицировании протезированного клапана или электрода кардиостимулятора и при ИЭ правых отделов сердца (особенно при внутривенном введении препаратов, у наркоманов).

Эхокардиография и культура крови являются краеугольным камнем в диагностике ИЭ.. Критерии Duke являются полезными в определении ИЭ, но не заменяют клинические проявления.

 

Таблица. Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного

Эндокардита

 

Большие критерии

Положительная культура крови при ИЭ:

 Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно

взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK,

Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного

очага инфекции

Признаки вовлечения эндокарда

 Позитивная для ИЭ ЭХОКГ

Вегетации – абсцесс – новая дисфункция протезированного клапана

 Новая клапанная регургитация

Малые критерии

 Предрасполагающие сердечные состояния, использование в/в наркотиков

 Лихорадка: температура выше 38°С

 Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные

инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,

конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway

 Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,

ревматоидный фактор

 Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого

критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем,

соответствующим ИЭ

 

Диагноз ИЭ определенный при наличии 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев

Диагноз ИЭ возможен при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев

 

Прогноз

В настоящее время ≈50% пациентов подвергаются хирургическому вмешательству во

время госпитализации. У пациентов, которые нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, стойкая инфекция и почечная недостаточность являются предикторами летальности. Как и ожидалось, больные с показаниями к хирургическому вмешательству, которые не могут быть подвергнуты операции из-за чрезвычайно высокого хирургического риска, имеют наихудший прогноз

Таблица. Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с ИЭ

Характеристики пациентов

 Пожилой возраст

 ИЭ протезированного клапана

 Инсулин – зависимый сахарный диабет

 Сопутствующие заболевания

Наличие осложнений ИЭ

 Сердечная недостаточность

 Почечная недостаточность

 Инсульт

 Септический шок

Микроорганизмы

 S. aureus

 Грибы

 Грам-отрицательные бациллы

Эхокардиографические результаты

 Перианнулярные осложнения

 Тяжелая левосторонняя клапанная регургитация

 Низкая фракция выброса ЛЖ

 Легочная гипертензия

 Большие вегетации

 Тяжелая дисфункция протезированного клапана

 

Антибактериальная терапия: принципы и методы

 

Общие принципы

Успешное лечение ИЭ зависит от уничтожения инфекции антибактериальными препаратами. Оперативные вмешательства способствуют удалению инфицированных материалов и осушению абсцессов. Бактерицидные схемы оказались более эффективными, чем бактериостатическая терапия. Бактерицидные аминогликозиды вступают во взаимодействие с ингибиторами клеточной стенки (β–лактамами и гликопептидами) и являются эффективными для сокращения продолжительности терапии (например, при инфицировании пероральными стрептококками) и эрадикации устойчивых микроорганизмов (например, Enterococcus spp.).

Одним из основных препятствий при медикаментозной эрадикации инфекции является бактериальная толерантность к антибиотику. Толерантные возбудители не являются устойчивыми, т.е. они, сохраняют восприимчивость к лекарственному ингибированию роста, но могут избежать вызываемое приемом препаратов бактерицидное влияние, а размножение инфекции после прекращения лечения может возобновиться. Медленно растущие и дремлющие микробы отображают фенотипическую терпимость по отношению большинству препаратов (за исключением рифампицина). Они присутствуют в вегетациях и биопленке, например, при эндокардите протезного клапана (ЭПК), и, обусловливают необходимость длительного лечения (6 недель) для стерилизации инфицированного клапана сердца в полном объеме. Некоторые бактерии имеют мутации, делающие их устойчивыми как во время активного роста, так и в неподвижном состоянии (в фазе покоя). При устойчивых инфекциях комбинации бактерицидных препаратов являются более предпочтительными, чем монотерапия.

Лекарственная терапия ЭПК должна длиться дольше (по крайней мере, 6 недель), чем при эндокардите нативного клапана (ЭНК) (2-6 недели),