Отказ от мудрости: когда судьи перестают судить, а врачи перестают лечить

 

Несколько лет назад, в один прекрасный весенний день, отец взял семилетнего сына с собой на бейсбол. Играли «Detroit Tigers». Через некоторое время сын попросил лимонаду, и отец с готовностью отправился к киоску. В киоске был только «Mike’s Hard Lemonade», и отец, профессор археологии в университете штата Мичиган, никогда не слышавший о таком напитке и понятия не имевший, что он содержит 5 % алкоголя, купил бутылку и принес ее сыну.

Пока отец и сын следили за игрой «Тигров», охранник случайно заметил, что ребенок потягивает слабоалкогольный напиток. Он позвонил в полицию, а та, в свою очередь, вызвала «Скорую помощь». «Скорая» приехала прямо на стадион, и ребенок был доставлен в больницу. Врачи не нашли в организме мальчика никаких следов алкоголя и были готовы отпустить его. Но полиция отправила ребенка в приют Службы защиты детей. Полицейские вовсе не хотели этого делать, но таковы правила. Окружные чиновники продержали мальчика в приюте три дня. Они не хотели этого, но так было положено по инструкции. Потом судья постановил, что ребенок может вернуться домой к маме, но только в том случае, если его отец уйдет на определенный срок из дома и поселится в гостинице. Судья не хотел выносить такой вердикт, но он следовал процедуре. Через две недели семья наконец воссоединилась.

Почему так случилось? Обозреватель Национального общественного радио Скотт Саймон прокомментировал эту «лимонадную историю» так: «Правила могут быть дурацкими, но они избавляют вас от необходимости думать. …И, если быть откровенным, введение таких правил часто диктуется ранее допущенными ошибками – например, тем, что кто-то из чиновников когда-то оказался недостаточно строг и позволил ребенку вернуться в неблагополучную семью». Скрупулезное следование правилам в подобных случаях призвано защитить детей от семейного насилия и равнодушия, когда те, кто несет за них ответственность, не уделяют им должного внимания. Но правила – даже хорошие – порой заводят в тупик, ибо не могут заменить собой верное суждение о происходящем.

Сотрудникам городских служб и судьям, вовлеченным в «лимонадную историю», не хватило практической мудрости и полномочий, чтобы принять самостоятельное решение. Мы все обладаем способностью к воспитанию в себе практической мудрости, но эту способность нужно развивать. Мы можем научиться рассматривать цели и правила в более широком контексте, потому что у нас есть врожденная способность различать оттенки и нюансы. Отец, который дал своему мальчику слабоалкогольный напиток по незнанию, отличается от отца, покупающего сыну «Mike’s Hard Lemonade» регулярно, или от того, кто закрывает глаза на употребление алкоголя его ребенком. Наша способность распознавать и интерпретировать важные паттерны (то есть собственно практическая мудрость) будет развиваться, если у нас сформированы этические и нравственные представления. Но практическая мудрость не возникает сама по себе; она нуждается в институтах, которые будут культивировать ее.

Однако этого не происходит. Наша корпоративная и бюрократическая культура, постоянно требующая повышения эффективности, увеличения прибыли и все более строгой отчетности, породила растущую зависимость от правил и стимулов, позволяющих контролировать поведение. Полицейские, социальные работники и судья, забравшие мальчика из семьи и запретившие отцу встречаться с ним, руководствовались жесткими правилами, предполагающими, что должностным лицам доверять самостоятельное решение нельзя. Но когда такая практика закрепляется институционально, мы теряем представление о настоящих целях и задачах нашей деятельности и перестаем развивать этические навыки и нравственные качества, необходимые для их достижения.

Нам становится все сложнее культивировать практическую мудрость, которая необходима для принятия верных решений. Идет война, настоящая тайная война с мудростью. Война, которая не нужна никому, которая наносит урон всем и подрывает наше стремление и умение быть мудрыми.

Наконец, давайте узнаем, как некоторые проницательные и смелые люди – «коварные нарушители» – находят способы поступать мудро, несмотря на то что правила и процедуры систематически этому мешают.

 

Атака на свободу выбора

 

Через два года после того, как судья Луиза Форер определила Майклу наказание за ограбление с помощью игрушечного пистолета, он полностью отбыл тюремное заключение и успешно прошел испытательный срок. Он возместил убытки таксисту, вернулся к своей семье и получил постоянную работу. Повторных задержаний не последовало.

Однако прокурор не согласился с приговором, вынесенным судьей Форер, и подал апелляцию в Верховный суд штата Пенсильвания. Прокурор требовал, чтобы Форер назначила Майклу минимум пять лет, как того требовал закон Пенсильвании от 1982 года, – за тяжкое преступление, совершенное в общественном транспорте или вблизи него. То, что Майкл полностью отбыл назначенное ему наказание и претензий к его поведению не было, не повлияло на решение вышестоящей инстанции. Верховный суд штата обязал Форер повторно назначить Майклу срок заключения, равный пяти годам.

«Я столкнулась с необходимостью выбора между законом и справедливостью, – говорит Форер. – Как судья, я давала клятву защищать закон, и я не могла найти никаких правовых оснований для отказа выполнить требование Верховного суда. Тем не менее пятилетний срок был явно несоразмерен совершенному Майклом преступлению. Основаниями для лишения свободы являются возмездие, сдерживание и реабилитация. Майкл получил возмездие в виде краткого срока тюремного заключения и возмещения убытка потерпевшему. Он вполне успешно избегал совершения правонарушений. Он по любым меркам встал на путь исправления. Не существовало никаких социальных или криминологических оснований для его возвращения в тюрьму. Встав перед необходимостью выбирать между отказом выполнить требование вышестоящего суда и сделкой со своей совестью, я подала в отставку с поста, на котором проработала шестнадцать лет».

Конечно, Майклу это не помогло. Другой судья пересмотрел дело и приговорил его к отбыванию остатка срока – 4 года и 15 дней. Столкнувшись с такой перспективой, Майкл подался в бега[69].

Когда судья Форер выносила решение по делу Майкла, она знала, что может применить одну из двух норм. Директивы властей Пенсильвании, касающиеся определения меры наказания, предполагали, что у нее есть право принять решение по собственному усмотрению – чем она и воспользовалась. Но Закон, принятый в 1982 году, гласил однозначно: пять лет. И никакого «по усмотрению», по крайней мере для судьи. Право на свободу выбора имел только прокурор, который решал, как сформулировать обвинение (и который опротестовал первоначальный вердикт Форер). Форер знала о Законе 1982 года, но она считала его антиконституционным и попыталась обойти применение обязательного пятилетнего минимума.

По мнению Форер, Закон 1982 года противоречит конституционному принципу разделения властей, потому что обращен к прокурору, но не к судье, а также допускает непредсказуемое, случайное применение. Он не позволяет рассмотреть предшествующие факты и психологическое состояние ответчика; в соответствии с ним закоренелый рецидивист получит тот же срок, что и голодный человек, задержанный за кражу съестного. Этот закон, считает Форер, нарушает фундаментальные англо-американские правовые принципы, гласящие, что наказание должно быть индивидуализированным и соразмерным масштабу преступления. «Жестко закрепленное и конкретное обязательное наказание исключает из судебного процесса судебное решение, – заключает Форер. – Такие законы превращают правосудие в бездушную машину, которая вменяет преступления, навешивает ярлыки, приводит приговор в исполнение, не обращая внимания на то, что все люди разные».

Ситуация, с которой судья Форер столкнулась в суде Пенсильвании, предвосхитила системные изменения, затронувшие и федеральные суды. В 1984 году консерваторы, озабоченные слишком мягкими приговорами и отсутствием единообразия в таковых, вынудили Конгресс принять Закон о реформе судебной системы. В итоге в 1987 году появились Федеральные директивы по назначению наказаний. Многие судьи были не против введения фиксации принципов, которые помогли бы свести к минимуму несоразмерность при назначении наказаний. Но Директивы оказались формализованными правовыми нормами, которым судьи обязаны были следовать в принудительном порядке, в сочетании с другими новыми законами, определяющими минимальные сроки наказания за те или иные преступления. Судьям вменялось в обязанность использовать систему «координатной решетки»: тяжесть совершенного преступления отмечалась на одной оси, криминальное прошлое обвиняемого – на другой, и система, на основании введенных данных, определяла конкретную меру наказания. Данные при этом измерялись количественно: вес изъятых наркотиков, стоимость украденных товаров или количество совершенных в прошлом преступлений.

Чему в системе уделялось мало внимания (или не уделялось вообще) – так это интерпретации конкретного контекста или мотивов, психологическому или медицинскому состоянию обвиняемого, социально-экономической подоплеке совершенного преступления. Система была нацелена на устранение вмешательства судьи в определение соразмерности наказания – ключевой задачи судьи, проявляющего мудрость и стремящегося назначить наказание, соответствующее преступлению. Система могла препятствовать вынесению вердиктов, в которых соблюдался бы баланс главных целей правосудия – возмездия, реабилитации и сдерживания. Директивы отдавали приоритет единообразию, а не балансу, и главной целью правосудия делали возмездие. Рассуждения о соразмерности и балансе уступали место числовым характеристикам преступления и соответствующим нормативам назначения наказания, которые следовало соблюдать как можно точнее.

Следствием этой системной атаки на право принимать самостоятельные решения явилось не только вытеснение опытных судей (таких, как подавшая ранее в отставку Луиза Форер, и многих других)[70], но и утрата остальными судьями желания действовать при вынесении вердиктов мудро и взвешенно. К 2006 году почти 90 % судейского состава на уровне федеральных округов представляли судьи, приступившие к работе в эпоху действия Директив. Их единственный опыт – жесткое применение заранее заданных норм и правил.

Говоря о влиянии этих изменений на судебную практику и опыт, судья Бостонского федерального окружного суда Нэнси Гертнер с тревогой отмечала рост числа судей, которым не хватает уверенности или компетентности для того, чтобы выносить приговоры, сообразуясь со всеми обстоятельствами дела, и быть экспертами в соразмерности наказания совершенному преступлению. Гертнер рассказала об одном федеральном судье, который строго придерживался Федеральных директив именно потому, что они освободили его от необходимости размышлять и сомневаться. «Некоторые, возможно, наделены мудростью Соломона, чтобы понять, как выбрать из всех возможных вариантов наказания именно справедливое, а я – нет, – признавался судья, принявший Директивы с воодушевлением. – Они подробны и, полагаю, учитывают все факторы, уравновесить которые не хватает моей компетенции, – наказание, сдерживание, реабилитацию, вред, опасность для общества, раскаяние. Все уже встроено в эту машину, и, чтобы она работала, мне остается только повернуть ключ»[71]. Исчерпывающее описание системы, которая заставляет действовать механически и не только вытесняет мудрых практиков из профессии, но и самой практике отказывает в необходимости поступать мудро.

Борьба с правом судей принимать самостоятельные решения, скрытая под видом стремления унифицировать систему наказаний, имела и еще один аспект. Новые законы не столько устранили «собственное усмотрение», сколько передали его из рук судей в руки прокуроров. Именно их формулировка обвинительного заключения стала определять окончательный приговор, установленный правилами применения обязательного минимального наказания, – и этот момент оказался судьям не подконтролен. Кроме того, угроза применения «минимумов» увеличила влияние прокуроров на заключение сделок о признании вины. Если ответчик не признает себя виновным и не идет на сделку, ему предстоит судебное разбирательство. И тогда – в случае проигрыша – жесткий, часто драконовский «обязательный минимум» ответчику гарантирован. Почему? Потому что интересы прокуроров заключаются не в установлении соразмерности преступления, обстоятельств и наказания, а в том, чтобы вынести приговор. В идеале – без длительных и дорогостоящих судебных процессов.

«Предоставление прокурорам такой бесконтрольной власти опасно, – говорит Патриция Уолд, бывший главный судья Апелляционного суда в Вашингтоне, округ Колумбия. – Оно нарушает баланс между сторонами состязательного процесса и лишает обвиняемых возможности добиваться беспристрастного решения в столь важном для них вопросе, как назначения наказания»[72]. А профессор юридического факультета Йельского университета Кейт Стит[73], подробно исследовавшая последствия введения Директив, убеждена: «Результатом введения новых законов стало развитие у судей малодушного страха перед формированием собственного мнения[74]– что окончательно развязало руки прокурорам».

Усилия, предпринятые Конгрессом в восьмидесятые годы и фактически лишившие судей возможности судить, столкнулись с жестким протестом со стороны многих судей и адвокатов[75]. После утверждения Директив в 1987 году судьи зачастую действовали подобно судье Форер, бросая вызов закону в залах судебных заседаний. В 1988 году 179 судей окружных судов объявили «Директивы для определения меры наказания» антиконституционными. Но в январе 1989 года Верховный суд в своем решении по делу «Мистретт против Соединенных Штатов»[76]подтвердил конституционность этих Директив. Однако битва за свободу действий судей продолжалась. Некоторые из них все еще пытались при вынесении вердиктов практиковать соразмерность наказания по своему усмотрению, используя Директивы лишь в качестве общего руководства, – несмотря на то что действовать таким образом было запрещено[77]. Противостояние вышло за пределы судебных залов, когда объединения судей и адвокатов потребовали от Конгресса пересмотра новой системы. Федеральные судьи всех двенадцати апелляционных судов публично выступили против обязательных минимальных сроков, и так же поступила Ассоциация американских юристов с ее более чем 400000 членов[78].

Больше десяти лет оппозиция пыталась лбом пробить стену, но к 2003 году Конгресс, приняв поправку к Закону, окончательно расправился с судейским усмотрением. Аргументация Министерства юстиции США и его консервативных сторонников в Конгрессе заключалась в том, что многие судьи просто перестали обращать внимание на Директивы[79]. Принятая поправка подавалась как необходимость противостоять попыткам судей все больше отклоняться от соблюдения установленной системы определения наказаний.

Это новое наступление на здравый смысл и мудрость, как мы увидим, обернулось для сторонников Директив пирровой победой, поскольку в итоге привело к изменению позиции Верховного суда.

 

Опасность жестких принципов

 

Проблема, с которой сталкиваются судьи, не в избыточности правил как таковых. Правовая система состоит из правил, и задача судьи – помочь интерпретировать эти правила в конкретных ситуациях. Но судья не в состоянии решить эту задачу должным образом, если его обязывают выбрать только одну из нескольких целей наказания – например, возмездие – и отказаться от уравновешивания ее с другими важными целями, такими как исправление и сдерживание. Фактически, жесткие правила вынесения приговора запрещают судье интерпретировать обстоятельства, чтобы сделать наказание соразмерным конкретному преступлению и конкретному человеку. Иными словами, судьи лишены возможности судить.

Но не только жесткие правила, подобные законам об обязательном наказании, препятствуют проявлению мудрости. Иногда полезные и разумные принципы в сочетании с лучшими намерениями могут иметь тот же эффект.

Принципы являются ценными ориентирами, и мы бы многое потеряли без них. Мы восхищаемся принципиальными людьми. Мы хотим, чтобы наши политики руководствовались принципами, а не собственными интересами. Помогали бы тем, кто оказался в тяжелом положении. Защищали бы права человека, страну и свободу слова. Все кодексы профессиональной этики строятся на здравых, гуманных принципах, которыми следует руководствоваться врачам, юристам и архитекторам. Например, уважение к мнению клиента и пациента. Милосердие. Лояльность. Доверие.

Однако, подобно правилам, самые прекрасные принципы, не подкрепленные трезвыми суждениями, могут завести в тупик и даже подвергнуть опасности. Они способны сделать нас глухими к нюансам контекста. Один принцип может скрывать от нас другие, не менее важные, с которыми его необходимо соизмерить. В политике результаты такого дисбаланса иногда оказываются катастрофическими. В повседневной медицинской практике – приводят к врачебным ошибкам.

 

Политика и принципы

 

Майкл Игнатьев[80]стал лидером Либеральной партии Канады в 2009 году. А шестью годами раньше, накануне вторжения в Ирак, он был профессором политологии в Гарвардском университете, влиятельным либеральным комментатором и уважаемым правозащитником.

В январе 2003 года он опубликовал в New York Times Magazine статью[81], в которой решительно поддержал военную интервенцию в Ираке. Причина была весьма принципиальной: репрессии Саддама Хусейна в отношении иракского народа. Игнатьев не подвергал сомнению официальное оправдание войны – обвинение Саддама Хусейна в том, что у него есть или скоро будет оружие массового поражения. Но главным аргументом в пользу вмешательства для Игнатьева была защита прав человека. Он располагал достоверными фактами о тирании Хусейна; он знал о последствиях репрессий не понаслышке, потому что побывал в Северном Ираке в 1992 году. «Я видел, что Саддам Хусейн делал с курдами, – говорил Игнатьев. – С того момента я был убежден, что он должен уйти». У Соединенных Штатов, настаивал Игнатьев, есть право и обязанность вмешаться, чтобы защитить права человека и демократию. «Многие народы, – писал он, – обязаны своей свободой американской военной мощи». Японцы и немцы, боснийцы и косовары, афганцы, курды… Устранить Саддама Хусейна – долг империи, считал Игнатьев.

Четыре года спустя, в августе 2007-го[82], он написал для New York Times еще одну статью, в которой признал: в Ираке все идет не так, как хотелось бы, и для того, чтобы понять, что делать дальше, «нужно в первую очередь признать, что все действия, предпринятые до сих пор, успеха не имели». Развитие событий в Ираке, а также собственный опыт и размышления изменили представления Игнатьева о том, как следует решать проблемы, подобные иракской.

Вы уже понимаете, о чем речь в этой истории. Об опасности «правильных принципов». Было и еще кое-что, что повлияло на Игнатьева: он больше не пребывал в абстрактном мире академической среды.

Он оставил преподавание и политическую аналитику, вернулся в свою родную Канаду, в 2006 году был избран членом парламента и предпринял решительную, но неудачную попытку стать премьер-министром. «Политики, – писал он в 2007 году, – не могут замыкаться, как в коконе, в мире собственных представлений. Они не должны путать реально существующий мир с тем миром, который хотели бы видеть. Они должны видеть Ирак – как и любую другую страну – такой, какая она есть». Чтобы лучше понимать реальность, говорил он, надо ежедневно сталкиваться с миром лицом к лицу и учиться – главным образом на собственных ошибках.

Когда Игнатьев в 2003 году из гуманитарных соображений поддержал войну в Ираке, он обладал большим опытом в области защиты прав человека, был прекрасным преподавателем и профессиональным политическим комментатором. Но его представления об Ираке были в основном ограничены посещением северных курдских областей, и он не понимал положения дел в других регионах. Он не был специалистом по Ираку или Ближнему Востоку. Он был знаком с принципами, но не с конкретным контекстом. Он жил, как и многие университетские ученые мужи, в мире абстракций и теорий, далеких от практической мудрости. «Как бывший обитатель Гарварда, я должен был понять, что чувство реальности не всегда процветает в элитных учебных заведениях, – говорит Игнатьев. – В политике судить разумно всегда тяжело, потому что такое суждение требует баланса между политическим курсом и конкретными действиями, который выливается в несовершенные компромиссы и всегда оставляет кого-то недовольным. Часто – тебя самого». Теперь Игнатьев утверждает, что понимание различий между хорошим и плохим компромиссом важнее, чем защита принципиальной позиции любой ценой. В Ираке это означало бы найти баланс между необходимостью прекратить нарушения прав человека и предотвращением гуманитарной катастрофы, разрушением стабильности в регионе, которые принесло вторжение США.

Игнатьев не отказывается от высоких моральных принципов, заставивших его в 2003 году выступить в поддержку войны. «Принципы должны быть твердыми, – говорит он, – но догматические идеи – враги разумного суждения». Поэтому теперь его куда больше привлекают мудрые государственные деятели – те, кто, по выражению британского философа Исайи Берлина, обладает «пониманием, а не знанием», и кому глубинное проникновение в суть вещей дает возможность разобраться в том, что можно и чего нельзя делать в тех или иных обстоятельствах. Игнатьев убежден: «Такая мудрость куда лучше, чем идеологизированное мышление, которое, по словам Канта, извращает саму суть гуманности ради соответствия неким абстрактным представлениям. Политики, обладающие здравомыслием, скорее изменят политику, чтобы она соответствовала сути человека».

 

Принцип автономии

 

Не только в политике и на войне твердые принципы вступают порой в противоречие с мудростью. То же самое происходит и в нашей повседневной жизни. Например, во время обычного визита к стоматологу.

Карл Шнайдер приводит разговор[83]со своим дантистом по поводу лечения больного зуба. Стоматолог подробно изложил факты, касающиеся состояния корней и каналов, и в ответ на вопрос Шнайдера, нужно ли удалять нерв, ответил, что это должен решать сам Шнайдер.

«Я ответил: понимаю, но был бы рад получить рекомендацию. Он дал понять, что не может и не должен решать этот вопрос за меня. Я спросил, что он делал бы, если это был его зуб. Он сказал, что у него свои предпочтения, которые могут отличаться от моих, поэтому его выбор мог бы оказаться для меня неприемлемым. Я был сбит с толку (даже получив всю информацию, я понятия не имел, как решать проблему), морально подавлен (почему я оказался таким никчемным, что не сумел взять на себя ответственность за решение проблемы?), раздражен (почему от меня требуют принимать техническое решение?)».

И как бы Шнайдер ни пытался получить ответ, стоматолог стоял на своем и категорически отказывался высказать собственное мнение о том, как лучше поступить.

Баланс между автономией (правом выбора) пациента и обязанностью врача сделать все для улучшения состояния больного – проблема, с которой медики сталкиваются ежедневно. В последние десятилетия медицинские нормативы все более опираются на принцип автономии – то есть на право пациента решать, что хорошо для него, а что – нет. И этическая составляющая медицинской практики только усиливает этот акцент. Принцип автономии вытеснил на обочину не менее важную и некогда доминировавшую установку «делай благо», подразумевавшую: первостепенный долг врача – делать то, что он считает наиболее полезным для пациента.

Конечно, хорошие врачи всегда находят некий баланс между двумя упомянутыми выше установками. Этот баланс настолько прочно встроен в суть по-настоящему профессиональной врачебной практики, что его трудно избежать. Но даже сами попытки обсуждать необходимость поиска баланса между мнениями пациента и врача вытесняются обсуждением правил, провозглашающих святое право пациента на автономию.

В отличие от упомянутого Шнайдером дантиста, многие врачи ищут способы согласовать выбор пациента с тем, что они считают наиболее полезным для него в сложившихся обстоятельствах. Мы уже видели, что любая информация подвергается фреймингу – то есть может быть сформулирована и подана определенным образом, – и фрейминг никогда не бывает нейтральным. Мало где еще это видно так отчетливо, как в медицине. Например, больной с гораздо большей вероятностью сделает правильный выбор, если информировать его о шансах на успех лечения, а не о вероятности летального исхода. Более того: подача информации способна повлиять не только на решение пациента, но и укрепить в нем надежду, усилить волю к борьбе.

Но как быть, если пациент чувствует себя слишком плохо? Или запутался и не может понять, что происходит?

Рассмотрим крайний случай – когда больной вообще отказывается от лечения. Врач, действующий мудро, не станет безоговорочно принимать такой выбор, а постарается уравновесить автономию пациента с принципом «делай благо». Как минимум, врач расспросит пациента, чтобы узнать больше о подоплеке такого решения и о том, способен ли больной рассуждать здраво. Не страдает ли пациент от деменции (слабоумия)? Если да, то в какой степени? Кто должен говорить от его имени и насколько можно принимать во внимание его собственное мнение? Утверждать, что автономия пациента – единственный принцип, которому стоит следовать, – значит исключить поиск баланса, интерпретацию обстоятельств и отказать мудрости в том, что с ее помощью такой баланс можно найти. Когда стоматолог Шнайдера мертвой хваткой вцепился в принцип, он тем самым отверг необходимость быть мудрым.

Эмпирические исследования показывают: часто те, кому предоставляется возможность сделать выбор, вовсе не хотят этого. На вопрос о том, насколько такая возможность для них важна, разные люди ответят по-разному; более того, даже ответы одного и того же человека в разных обстоятельствах не будут одинаковыми.

Д-р Уильям М. Стралл[84]изучил 210 пациентов, страдающих гипертонией, и выяснил, что они заинтересованы в информации об их состоянии, но не хотят участвовать в принятии медицинских решений. Он обнаружил: почти половина (47 %) пациентов предпочитает, чтобы врач принимал терапевтические решения на основе своих медицинских познаний и не привлекал к этому пациента. Карл Шнайдер, в свою очередь, свидетельствует: чем старше становится человек, тем чаще он отказывается пользоваться автономией пациента; чем серьезнее заболевание, тем меньше больной склонен что-то решать[85].

Статья в New York Times под названием «Захлебываясь в информации, пациенты в то же время остаются один на один с неизвестностью» подтверждает, что пациенты часто чувствуют себя брошенными, если им приходится принимать сложные медицинские решения[86]. Одну 39-летнюю женщину с раком яичников, распространившимся на печень, спросили, хочет ли она пройти еще один курс химиотерапии, по поводу пользы которого пять опрошенных консультантов-онкологов не сумели прийти к единому мнению. Она обратилась к своему лечащему врачу, и тот сказал, что не может советовать в такой ситуации и что ей придется самой принять решение, основанное на ее собственных предпочтениях. Пациентка – облысевшая от химиотерапии, угнетенная своим состоянием и измученная – едва держалась на ногах. «Я не врач! – крикнула она. – Я адвокат по уголовным делам! Откуда мне знать?»

Нередко даже врачи, оказавшись в роли пациентов, не хотят самостоятельно принимать решения. Доктор Альфред Таубер помнит, какое замешательство испытал, когда у него нашли камень в почке и потребовали решить, делать операцию или подождать. «Я пребывал в таком стрессе, что не мог думать, – рассказывает Таубер. – У меня не было четкого представления о том, что со мной происходит. В состоянии вялости, вызванной обезболивающими наркотическими препаратами, между то и дело возникающими приступами я едва ли мог оценить собственное положение – медицинские показания, возможные варианты и последствия…».

Но уролог Таубера отказывался дать ему однозначный совет и настаивал, чтобы тот – он ведь, в конце концов, сам был врачом – принял решение самостоятельно. «Я не мог решиться, – говорит Таубер. – Я же знал о рисках хирургического вмешательства и трудностях послеоперационного восстановления – и все откладывал, откладывал. Коллеги, вероятно, не воспринимали мои метания всерьез: как так – парень, который всегда принимал решения, не может решить, нужна ли ему в его состоянии операция…». Во время шестого приступа уролог наконец принял решение. «Ну, Фред, пора. С вас достаточно». Будучи уже не в силах говорить, Таубер только кивнул[87].

Когда отчеты медиков об их собственных заболеваниях были объединены в антологию, стало очевидно, что реакция д-ра Таубера являлась абсолютно типичной. Отчеты были собраны с группы врачей, которые всегда стремились контролировать все без исключения; это были специалисты, обладающие исключительными, экспертными знаниями. Тем не менее почти все они в своих отчетах отметили, что не хотели бы оставаться с вопросами собственного лечения один на один. Большинство предпочло, чтобы решения принимали их лечащие врачи[88].

Возникает странное противоречие. Практика требует от большинства врачей соблюдения баланса между правом пациента на собственное решение и обязанностью доктора действовать наилучшим образом. Более того, когда пациенты и сами врачи серьезно болеют, они не хотят придерживаться принципа автономии; и лишь немногие – вроде стоматолога, который лечил Карла Шнайдера, – выступают ее активными поборниками. Однако доминирующим принципом медицинской этики и основой официального профессионального стандарта стала именно автономия пациента. Почему же все так много говорят об автономии и так мало – о мудрости?

В этом контексте возникает искушение оглянуться назад, на предыдущие десятилетия, как на золотой век медицины, когда мудрые врачи давали мудрые советы, а пациенты были довольны. В самом деле, вплоть до конца 1960-х – начала 1970-х годов патернализм (доктор знает больше и знает лучше) безраздельно правил бал. И возникновение принципа автономии, провозгласившего право пациента на собственное решение, стало ответом на существовавшее положение вещей.

Дело в том, что формы патернализма, сложившиеся в медицине прежних времен, не были равнозначны практической мудрости, которая потребовалась с развитием медицинского обслуживания. Вера во всезнающего и всесильного врача оказалась столь же неразумной, как и радикальная автономия пациента.

Принцип «доктор знает лучше», возможно, имел смысл до тех пор, пока близкие, личные связи позволяли врачам хорошо знать своих пациентов и выстраивать с ними доверительные отношения. Но замена малых практик и небольших местных клиник огромными централизованными больничными комплексами с неизбежной бюрократией и растущая зависимость результатов лечения от действий множества узкопрофильных специалистов сделали отношения больного и доктора обезличенными. Они превратились в едва знакомых людей: врачи утратили подробное представление о пациентах, а пациенты перестали доверять врачам.

И это отчуждение стало возрастать ровно тогда, когда новые медицинские технологии сделали возможным выбор, требовавший даже более тесной, чем прежде, связи между пациентами и врачами. Трансплантация органов, диализ почек и аппараты искусственной вентиляции легких продлевали жизнь, но вместе с тем продлевали и страдания больного. Сделать такой выбор между страданием и смертью, не принимая во внимание мнение пациента и его родственников, врач уже не мог.

Как бы то ни было, но врачам более не нужно было придерживаться того или иного принципа. Требовалась скорее практическая мудрость, чтобы консультировать пациентов и направлять их в принятии решений. Но тут возникли новые проблемы.

Группы граждан и судьи потребовали от законодательных органов разработать правовую базу, регулирующую принятие решений об отключении больных от аппаратуры жизнеобеспечения по медицинским показаниям. Государство ввело право частных лиц на «предварительные указания» или «прижизненные завещания», позволявшее им распорядиться, чтобы усилия по поддержанию их жизни не предпринимались в том случае, если они неизлечимо больны. В 1991 году Конгресс США принял Закон о самоопределении пациента, который обязал медицинские учреждения информировать пациентов об их праве дать предварительные указания.

Цель этих судебных решений и законодательных актов заключалась в одном: расширить права пациента и ограничить патернализм врача. Согласие пациента с теми или иными действиями медиков, основанное на предоставленной ему информации стало юридически оформленным выражением автономии пациента. Но простое замещение одного принципа другим вытеснило на обочину практическую мудрость и поиск баланса. Более того, необходимость соответствовать законодательству подталкивала медицинские учреждения к конформизму. Получив больше прав на принятие решений, пациенты брали на себя и часть юридической ответственности. Страх медиков перед исками и судебными разбирательствами, мрачно маячившими за любой врачебной ошибкой, прекрасно работал на поддержку «выбора пациента». Одновременно с этим растущее влияние страховой индустрии и связанных с ней медицинских организаций лишало авторитетных врачей, все еще чувствовавших личную ответственность, возможности принимать решения – точно так же, как законы последних десятилетий об обязательном минимальном наказании снижали авторитет и урезали полномочия судей.

Автономия легла в основу новых курсов по медицинской этике, ставших обязательной частью учебной программы в медицинских институтах. Идея быстро приобрела популярность и в среде пациентов – она вполне вписывалась в стиль той эпохи, когда все боролись за гражданские права, за права женщин и права потребителей. Оказалось, что очень легко – хотя такой подход и является категорическим заблуждением – принять установку «пациент как потребитель». Пациент, как потребитель, имеет право выбора лечения. Выбором лечения руководит он, а не врач. Врач должен предоставить полную информацию, но пациент имеет право выбирать среди возможных методов лечения, идти против рекомендаций врача и решать, как долго продолжать поддержание жизни. Врач «предлагает», пациент «располагает».

Несмотря на давление, наиболее крупные фигуры в медицине понимают, насколько вредно с практической точки зрения слепо придерживаться принципа автономии – как, впрочем, и принципа патернализма, – если стремишься делать свою работу должным образом. И дебаты по этому вопросу далеки от завершения. Доктор Дональд Бервик рассказывает показательную историю о столкновениях в подкомитете по качеству здравоохранения, который он возглавлял по просьбе престижного Института медицины в 2000 году (Институт медицины – один из трех органов, составляющих Национальную академию наук США)[89].