Амитриптилин (Amitriptiline, син. Amizol, Damilen)

Производное дибензциклогептена.

Так же, как и имипрамин относится к трициклическим антидепрессантам и оказывает на организм действие, сходное с ним.

Обладает также м-холиноблокирующей (более сильной чем у имипрамина), a-адреноблокирующей и противогистаминной активностью, а также, в отличие от имипрамина, психоседативными свойствами (уменьшает тревогу, ажитацию).

Применение

· Как антидепрессант (внутрь по 0,025 3‒4 раза в сутки, при необходимости и с учетом переносимости дозу повышают до максимальной суточной 0,15 для амбулаторных больных и 0,3– для стационарных)

Н.Э.: такие же как и у имипрамина.

Ф.в.: табл., драже по 0,01, 0,025, 0,05 и 0,075; 1% р‒р в амп. по 2 мл.

Мапротилин (Maprotiline, син. Ludiomil)

Четырехциклический антидепрессант, ингибитор обратного захвата моноаминов.

Угнетает обратный нейрональный захват преимущественно норадреналина и потенцирует таким образом действие этого нейромедиатора в ЦНС.

Антидепрессивное действие, как и при применении трициклических антидепрессантов, развивается постепенно и сочетается с м-холиноблокирующим, a-адреноблокирующим, (которые, однако, выражены заметно слабее, чем у трициклических веществ), а также анксиолитическим и умеренным седативным. В большей степени, по сравнению с ними, повышает судорожную активность ЦНС.

Применение

· Депрессивные состояния различной этиологии, особенно при наличие страха, раздражительности

Назначают внутрь по 0,025‒0,075 в 2-3 приема, при необходимости и с учетом переносимости суточную дозу можно повысить до 0,15.

Н.Э.: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, головные боли, головокружение, парестезии, слабость, вялость, сонливость, аллергические реакции, эпилептические припадки.

Ф.в.: драже 0,01, 0,025, 0,05 и 0,075; 0,5% р‒р в амп. по 5 мл.

Амоксапин (Amoxapine, син. Asendin)

Четырехциклический антидепрессант, ингибитор обратного нейронального захвата моноаминов.

Угнетает обратный нейрональный захват преимущественно норадреналина и потенцирует таким образом действие этого нейромедиатора в ЦНС, с чем и связывают антидепрессивные свойства амоксапина.

М-холиноблокирующая, a-адреноблокирующая активность и седативное действие выражены слабее чем у трициклических антидепрессантов.

Будучи метаболитом антипсихотического средства локсапина, проявляет некоторые антипсихотические свойства, обусловленные блокадой дофаминовых рецепторов в ЦНС.

Сочетание антидепрессивных и антипсихотических свойств делает амоксапин особенно полезным для лечения депрессий у больных психозами.

Назначают внутрь по 0,15‒0,3 в 3‒4 приема.

Н.Э.: из-за антагонизма к дофамину может вызывать экстрапирамидные нарушения, пролактинемию и связанные с ней галакторею, аменорею и гинекомастию.

Ф.в.: табл. 0,025, 0,05, 0,1, 0,15.

Флуоксетин (Fluoxetine, син. Prozac)

Производное феноксипропиламина.

Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина.

В отличие от трициклических антидепрессантов, практически лишен антихолинергических и антиадренергичесих свойств и не вызывает побочных эффектов, связанных с ними. Антидепрессивное действие сопровождается умеренным психостимулирующим.

Флуоксетин понижает аппетит и может вызвать снижение массы тела.

Применение

· Депрессия (внутрь по 0,02 в сутки однократно утром, при необходимости дозу можно увеличивать на 0,02 еженедельно до максимальной суточной дозы 0,08)

· Булимический невроз (внутрь по 0,02 3 раза в сутки)

Н.Э.: состояние тревоги и нервозность, бессонница, анорексия, головные боли, диарея, дерматологические реакции (сыпи, петехии, экхимозы).

Чрезмерное повышение концентрации серотонина, например при угнетении активности моноаминоксидазы ингибиторами МАО, может спровоцировать развитие так называемого «серотонинового синдрома», что сопровождается спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, мышечной ригидностью, гипертермией, острой сердечно‒сосудистой недостаточностью.

Флуоксетин подавляет активность микросомальных ферментов CYP 3A4 и CYP2D6 и может повышать уровень в крови лекарственных веществ, являющихся субстратами этих ферментов в том числе: трициклических антидепрессантов, галоперидола, клозапина, астемизола, варфарина, β‒блокаторов, некоторых бензодиазепинов, карбамазепина.

Ф.в.: капс. 0,02

Сертралин (Sertraline, син. Zoloft)

Производное нафтиламина.

Так же, как и флуоксетин, является селективным ингибитором нейронального захвата серотонина. На нейрональный захват норадреналина, дофамина действует слабо.

Оказывает антидепрессивное действие и подавляет аппетит.

В меньшей степени подавляет активность микросомальных ферментов печени, в связи с чем риск нежелательных лекарственных взаимодействий ниже чем у флуоксетина

Применение

· Лечение тяжелых депрессивных расстройств.

Назначают внутрь по 0,05 в сутки утром или вечером. Через несколько недель, при необходимости, дозу увеличивают на 0,05 еженедельно до максимальной суточной дозы 0,2.

Н.Э.: снижение аппетита, понижение массы тела, снижение половой потенции, диарея, головокружение, сонливость, сухость во рту, потливость, бессонница, тошнота, метеоризм, слабость, тремор, возбуждение, кожная сыпь, зуд, крапивница.

Ф.в.: табл. и капс. по 0,05 и 0,1.

Тразодон (Trazodone, син. Trittico)

Антидепрессант гетероциклической структуры.

Механизм действия окончательно не установлен, но полагают, что он связан с избирательным нарушением обратного нейронального захвата серотонина и таким образом тразодон проявляет сходство с флуоксетином и сертралином.

В отличие от последних, он имеет более короткий период полувыведения, в связи с чем требует более частого назначения.

Холинолитические свойства практически отсутствуют.

Применение

· Для лечения тяжелой депрессии с тревожностью или без нее

· Может быть использован для лечения болезненной диабетической невропатии и других видов хронической боли.

Назначают внутрь. Обычные дозы для взрослых при применении в качестве антидепрессанта составляют от 0,19 до 0,4, а для стационарных больных – до 0,6, которые разделяют на 2‒3 приема и принимают во время или сразу после еды.

Тразодон хорошо всасывается из ЖКТ. В крови связывается с белками плазмы (до 95 %). Элиминируется, подвергаясь метаболизму в печени и экскретируется с желчью (20%) и с мочой в основном в виде неактивных метаболитов.

Н.Э.: головокружение, сонливость, сухость во рту, головная боль, тошнота, рвота, неприятный привкус во рту, спутанность сознания, тремор, аллергические реакции, гипотензия, приапизм (длительная болезненная эрекция).

Ф.в.: табл. и капс. 0,025, 0,05 и 0,1, 1% р‒р в амп. по 5 мл.

Моклобемид (Moclobemide, син. Aurorix)

Антидепрессант из группы ингибиторов МАО.

Обратимо угнетает функции моноаминоксидазы преимущественно типа А и блокирует окислительное дезаминирование серотонина, в меньшей степени норадреналина, повышая таким образом содержание и усиливая действие этих биогенных аминов в ЦНС.

Стимулирует психомоторную активность, улучшает настроение, снижает чувство тоски, уменьшает двигательную заторможенность.

В отличие от ранее использовавшихся для таких целей ниаламида и других неизбирательно действующих ингибиторов МАО не препятствует разрушению тирамина в печени и редко вызывает «сырный синдром».

Антихолинергическими и антиадренергическими свойствами не обладает.

Применение

· Депрессия

Назначают внутрь после еды по 0,3‒0,6 в 2‒3 приема.

Моклобемид быстро и полностью всасывается. В крови в значительной степени находится в связанном с белками плазмы состоянии. Через тканевые барьеры проходит легко. Почти полностью метаболизируется. Метаболиты и оставшееся неизмененным вещество выводится почками.

Н.Э.: головокружение, головная боль, расстройство сна, ажитация, тревога, спутанность сознания, парестезии, нечеткость зрения, сухость во рту, тошнота, изжога, диарея, запор, реакции гиперчувствительности.

Несовместим с другими антидепрессантами, потенцирует действие симпатомиметиков и опиоидов

Ф.в.: табл. 0,15 и 0,3 покрытые оболочкой.

Пирлиндол (Pirlindolum, син. Pyrazidol)

Производное индола.

Так же как и моклобемид, относится к обратимым ингибиторам моноаминоксидазы типа А и оказывает действие на организм, сходное с ним.

Обладает антидепрессивным действием, которое сочетается с регулирующим влиянием на ЦНС, что выражается в активирующим действии у больных с апатическими депрессиями и в седативном эффекте – у больных с ажитированными состояниями.

Отсутствие холинолитических свойств позволяет применять пирлиндол у пациентов, которым противопоказаны трициклические антидепрессанты (при наличие глаукомы, гиперплазии предстательной железы и т. д..).

Применение

· Депрессии различного генеза

Назначают внутрь, начиная с 0,05‒0,075 в сутки, при необходимости и с учетом переносимости, повышая до 0,15‒0,3, разделенных в 2‒3 приема.

Н.Э.: симптомы возбуждения ЦНС, гипотония, аллергические реакции.

Ф.в.: табл. 0,025 и 0,05.

Тианептин (Tianeptine, син. Coaxil)

Антидепрессант трициклической структуры, однако по механизму действия отличающийся от трициклических антидепрессантов, рассмотренных выше. Тианептин вероятнее всего стимулирует (а не ингибирует) нейрональный захват серотонина.

Оказывает тимоаналептическое и анксиолитическое действие: повышает жизненный тонус, вызывает чувство бодрости и прилива энергии без симптомов возбуждения. Нормализует сон, ослабляет соматические симптомы депрессии. Улучшает память и внимание, что связывают с усилением высвобождения ацетилхолина в коре и гиппокампе.

Показан при тревожно‒депрессивных состояниях и соматизированных депрессиях.

Назначают внутрь по 0,0125 3 раза в сутки. Переносится хорошо.

Н.Э.: сухость во рту, боли в эпигастральной области, метеоризм, нарушение сна, тремор, анорексия.

Ф.в.: табл.0,0125.

Миансерин (Mianserin, син. Lerivon)

Так же как и тианептин рассматривается как «атипичный антидепрессант». Атипичность заключается в том, что он не ингибирует обратный нейрональный захват ни норадреналина, ни серотонина. Полагают, что миансерин блокирует пресинаптические α₂‒адренорецепторы и усиливает высвобождение норадреналина и таким образом его влияния в головном мозгу, что может быть ответственно за антидепрессивный эффект.

Тимоаналептическое действие сочетается с анксиолитическим и умеренным седативным.

Антихолинергическими свойствами не обладает.

Применяется при депрессивных состояниях с заторможенностью и тревогой.

Назначают внутрь, начиная с дозы 0,01 2‒3 раза в день. При необходимости и переносимости доза может быть повышена до 0,09 в сутки.

Н.Э.: сонливость, гипотензия, нарушения со стороны крови и печени.

Не совместим с ингибиторами МАО. Усиливает действие алкоголя.

Ф.в.: табл. 0,01 и 0,03.

 

АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Это лекарственные средства, способные избирательно ослаблять, устранять чувство страха, тревоги, психоэмоционального напряжения (anxiety – беспокойство, тревога).

Относятся к лекарственным средствам, действующим на функции ЦНС.

Классификация

· Анксиолитические средства бензодиазепинового ряда (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, лоразепам, альпразолам, феназепам)

· Анксиолитические средства разных химических групп

o Азапироны (буспирон)

Бензодиазепины

Это большая группа веществ, являющихся производными 1,4 – бензодиазепина.

Все бензодиазепины хорошо проникают через ГЭБ и оказывают свое влияние на ЦНС, взаимодействуя с бензодиазепиновыми рецепторами. Это рецепторы, структурно связанные с ГАМК_А- рецепторами и хлорными каналами в мембранах нервных клеток. В результате такого взаимодействия повышается сродство (аффинитет) ГАМК_А рецепторов к ГАМК, что ведет к усилению ее влияний на ГАМК_А‒рецепторы: усиливается вход ионов Cl^- в клетки и возникает гиперполяризация их мембран. Это понижает возбудимость нейронов. В результате в ЦНС, в разных отделах, прежде всего по-видимому в лимбической системе, возможно в коре усиливаются процессы торможения, что, как полагают, и приводит к развитию анксиолитического действия.

 

Для бензодиазепинов характерно также седативно‒гипногенное действие, мышечнорасслабляющее и противосудорожное. Парентеральное введение бензодиазепинов сопровождается амнезией. При длительном применении к ним развивается толерантность и лекарственная зависимость.

Влияния на функции других органов и систем в организме кроме ЦНС бензодиазепины практически не оказывают.

Фармакокинетические свойства бензодиазепинов.

Бензодиазепины хорошо всасываются из ЖКТ (обычно в течение 1-2 часов). После внутримышечного введения скорость абсобции варьирует и зависит от места введения – более быстрое и полное всасывание имеет место при инъекции в дельтовидную мышцу.

Метаболизм бензодиазепинов осуществляется в печени, главным образом, путем окисления, как в активные, так и в неактивные метаболиты, которые затем окончательно инактивируются, подвергаясь глюкуронизации и экскретируются преимущественно с мочой.

В зависимости от скорости элиминации все бензодиазепины разделены на 2 группы:

· с длительным периодом полувыведения (около суток и больше) – хлордиазепоксид, диазепам

· с коротким или средним по длительности периодом полувыведения (альпразолам, клоназепам, нитразепам, эстазолам, оксазепам, лоразепам, темазепам, триазолам)

При повторных введениях бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения возможно накопление исходных соединений или тех или иных фармакологически активных метаболитов, так что эффект после отмены таких бензодиазепинов может сохраняться в течение нескольких дней или даже недель.

Применение

· Лечения тревожных состояний, а также кратковременное купирование симптомов тревоги

· Алкогольная абстиненция (для облегчения таких симптомов как острая ажитация, тремор, угрожающий или острый алкогольный делирий и галлюцинации)

· Премедикации перед операцией и других неприятных или болезненных процедурах (для достижения седативного эффекта, антеградной амнезии и ослабления чувства тревоги)

· Бессонница

· Судороги, в том числе обусловленные эпилепсией

· Эпилептические припадки и эпилептический статус

· Панические расстройства (состояния тревожности, сопровождающиеся выраженными вегетативными проявлениями)

· Повышение тонуса скелетных мышц (с целью ослабления судорог скелетных мышц, вызванных рефлекторной спастической реакцией на повреждение мышц, связок или суставов, а также ослабления мышечной спастичности при дегенеративных заболеваниях спинного мозга, столбняке)

Бензодиазепины также могут быть использованы при:

· Тошноте и рвоте, обусловленной химиотерапией рака

· Головной боли

· Семейном, старческом или эссенциальном треморе.

Нежелательные эффекты

Сонливость, замедление психомоторных реакций, нарушение координации движений, ослабление памяти, поведенческие расстройства, особенно у детей, слабость, головная боль, диплопия, диспептические расстройства, тремор, нарушения менструального цикла, снижение либидо, нарушение функции печени, аллергические реакции, при длительном применении – толерантность и лекарственная зависимость, при внезапной отмене – судороги и другие проявления синдрома отмены (беспокойство, бессонница, тревога и т.п.)

В больших дозах бензодиазепины вызывают брадикардию, гипотонию, угнетение дыхания, кому.

Помощь при передозировке – введение антагониста флумазенила.

Предосторожности

Бензодиазепины не следует назначать лицам, чья работа требует повышенной концентрации внимания, а также быстроты реакции, как, например, во время управления транспортом.

Следует избегать назначения бензодиазепинов беременным из-за риска тератогенного действия, а также вероятности развития лекарственной зависимости или угнетения дыхания у новорожденного ребенка.

Одновременное применение бензодиазепинов с другими средствами, угнетающими функции ЦНС, в том числе, алкоголем, может усилить их угнетающее действие и привести к острому отравлению.

Люди пожилого возраста или больные с нарушениями функций печени или почек или низким содержанием белка в сыворотке крови должны получать меньшие начальные дозы из-за риска угнетения дыхания.

После длительного применения бензодиазепины должны отменяться постепенно, для того, чтобы снизить возможность развития симптомов отмены.

Особенности фармакологических свойств основных представителей.

Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide, син. Napoton, Elenium, Librium)

Анксиолитическое средство (транквилизатор) из группы бензодиазепинов. Один из первых транквилизаторов, внедренный в медицинскую практику.

Связывается с бензодиазепиновыми рецепторами и вызывает таким образом повышение сродства ГАМК_А-рецепторов к ГАМК, что ведет к усилению тормозных ГАМК-ергических влияний в центральной нервной системе.

Оказывает анксиолитическое, седативно‒снотворное, противосудорожное действие. Понижает тонус скелетной мускулатуры. Может вызвать антеградную амнезию. Потенцирует угнетающее действие на ЦНС снотворных, анальгетиков, этилового спирта. На другие органы и системы в терапевтических дозах существенного влияния не оказывает.

Относится к бензодиазепинам с длительным (5‒30 часов) периодом полувыведения, в связи с чем при повторных введениях может кумулировать.

Применение

· Как анксиолитическое средство (внутрь по 0,005‒0,025 3‒4 раза в сутки)

· Как седативно‒снотворное средство при алкогольной абстиненции (внутрь по 0,05‒0,1, при необходимости повторно – до 0,4 в сутки)

Ф.в.: табл., капс., драже по 0,005, 0,01 и 0,025. За рубежом выпускается также в ампулах по 0,1 с приложением специального растворителя. Данная лекарственная форма предназначена для парентерального введения, преимущественно в вену, так как при внутримышечном введении скорость абсорбции малопредсказуема. Внутривенно вводимый хлордиазепоксид реже вызывает флебит и тромбозы чем диазепам или лоразепам.

Диазепам (Diazepam, син. Seduxen, Relanium, Sibazon, Valium, Apaurin)

По основным фармакологическим свойствам сходен с хлордиазепоксидом и применяется в расчете на анксиолитическое и седативно-снотворное действие, а также, в отличие от хлордиазепоксида, как противосудорожное, мышечнорасслабляющее и антипаническое средство.

Относится к бензодиазепинам с длительным (20‒70 часов) периодом полувыведения, в связи с чем при повторном введении может накапливаться как в чистом виде так и виде активных метаболитов.

Применение

· Как анксиолитическое средство (внутрь по 0,002‒0,010 2‒4 раза в сутки или в/мыш, в/в 0,005‒0,01)

· Как седативно‒снотворное средство при алкогольной абстиненции (внутрь по 0,01 3‒4 раза в первые сутки, а затем по 0,005 3‒4 раза в день или в/мыш, в/в 0,01 через 3‒4 часа)

· Для премедикации перед электроимпульсной терапии, эндоскопическими процедурами и т.п. (в/в 0,005‒0,015 за 5‒10 мин. до процедуры)

· Как противосудорожное средство (внутрь по 0,002‒0,004 2‒4 раза в сутки, при эпилептическом статусе и тяжелых повторных судорожных припадках – в/в, вначале 0,0005‒0,001, при необходимости повторно каждые 10‒15 мин. до высшей дозы 0,03)

· Как миорелаксант (внутрь по 0,002‒0,01 3‒4 раза в сутки или в/мыш, в/в по 0,005‒0,01 при необходимости повторно через 3‒4 часа)

Из парентеральных путей введения предпочтение следует отдавать внутривенному из-за непостоянной и труднопредсказуемой скорости абсорбции из мест внутримышечной инъекции. При этом, однако, следует иметь ввиду несколько важных обстоятельств:

· Внутривенное введение диазепама часто приводит к развитию тромброфлебита

· Для уменьшения вероятности развития тромбофлебита не следует вводить диазепам в мелкие вены тыльной стороны кисти или запястья.

· Непрерывную внутривенную инфузию проводить не рекомендуется, поскольку диазепам может выпадать в осадок и абсорбироваться пластиковыми материалами инфузионных систем.

Ф.в.: табл. по 0,001, 0,002, 0,005 и 0,01, 0,5% р‒р в амп. по 2 мл.

Оксазепам (Oxazepam, син. Nozepam, Tazepam)

По строению и фармакологическим свойствам сходен с хлордиазепоксидом и диазепамом, однако уступает им по противосудорожной и мышечнорасслабляющей активности, а также оказывает менее резкое действие чем диазепам, что, по-видимому, связано с тем, что при приеме внутрь он медленнее всасывается – является одним из наиболее медленно всасывающихся бензодиазепинов.

Применение

· Как анксиолитическое средство (внутрь по 0,01‒0,03 3‒4 раза в день)

· Как седативно‒снотворное средство при алкогольной абстиненции (внутрь по 0,015‒0,03 3‒4 раза в сутки)

Назначение оксазепама детям до 6 лет не рекомендуется.

Ф.в.: табл. по 0,01, 0,015 и 0,03.

Феназепам (Phenazepam)

Является анксиолитическим средством, разработанным в 80‒е годы в бывшем СССР.

По анксиолитической активности превосходит другие бензодиазепины. Оказывает также выраженное противосудорожное, мышечнорасслабляющее и гипногенное действие. Потенцирует действие снотворных и наркотических средств.

Применение

· Невротические состояния с тревогой и напряжением

· Купирование алкогольной абстиненции

· Для премедикации

Назначают внутрь по 0,00025 – 0,005 в сутки. Максимальная суточная доза – 0,01.

Ф.в: табл. по 0,0005, 0,001 и 0,0025, 0,1% и 0,3% р‒р в амп. по 1 мл.

Медазепам (Medazepam, син. Nobrium, Rudotel)

Как и другие транквилизаторы производные бензодиазепина, оказывает анксиолитическое, успокаивающее, снотворное, мышечнорасслабляющее, противосудорожное действие. Однако мышечнорасслабляющая активность и гипногенно-седативные свойства менее выражены слабо и при назначении медазепама в дневное время он в меньшей степени влияет на работоспособность по сравнению с предыдущими анксиолитиками, что позволяло рассматривать его в качестве так называемого «дневного транквилизатора».

Применение

· Невротические состояния с тревогой и напряжением (внутрь по 0,005 3 раза в день, при необходимости и с учетом переносимости дозу можно постепенно увеличить до макс. сут. 0,045)

Ф.в.: табл. по 0,01.

Альпразолам (Alprazolam, син. Xanax, Zoldac)

Относится к бензодиазепинам с коротким или средним по длительности периодом полувыведения (Т_1/2=12 часов) в связи с чем действие быстро прекращается после предыдущего приема, что может спровоцировать развитие синдрома отмены (беспокойство, бессонница, судороги и т.п.).

Применение

· Как анксиолитическое средство (внутрь по 0,00025‒0,0005 3 раза в день, при необходимости повышая дозу до 0,004)

· Как антипаническое средство (внутрь по 0,0005 3 раза в сутки, при необходимости и с учетом переносимости увеличивая до 0,01).

Ф.в.: табл. 0,00025 и 0,0005.