Непереносимость лекарственных

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Басий Владимир Всеволодович

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия II, риск 3.

Осложнения основного заболевания: ДЭП I степени, субкомпенсация.

Сопутствующие заболевания: Ожирение II степени; остеохондроз пояснично-крестцового отдела.

 

 

Куратор: Нурмухаметова Ю.М

Группа № 31-84 В

Время куррации: с 5.10.2012г

по 9.10.2012г

 

Сургут, 2012г.

Особые отметки:

Группа крови:I Rh(-)

Непереносимость лекарственных

препаратов: амлодипин-отеки

 

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Басий Владимир Всеволодович

Возраст: 62 года, 01.10.1952 г.р.

Пол:мужской

Семейное положение: женат

Образование: среднее техническое

Место жительства: г. Сургут, ул. Ленина 41 кв.58

Место работы: ОАО «Электрозапсибмонтаж»

Национальность: русский

 

Дата поступления в дневной стационар: 02.10.2012.

 

 

 

Профессиональный маршрут (со слов пациента):

1970- 1972г. служил в армии в ВВС, г. Москва.

1972-1976г.- слесарь- механик (Молдавия)

1977-1978г.- слесарь на цементном заводе по ремонту цементного и металлургического оборудования (Украина)

1978-1979г.- инженер по труду в цеху, по ремонту цементного и металлургического оборудования (Украина)

1980-2012г.- слесарь АВР в предприятие ОБ «Нефтегаз Геология» ГТС (Сургут)

СТАЖ РАБОТЫ В КОНТАКТЕ С ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ – 42 года. В должности слесаря АВР.

 

 

Санитарно-гигиеническая характеристика по профессии слесарь АВР (со слов пациента):

В обязанности слесаря АВР входят следующие виды работ:

-выполнять плановые профилактические мероприятия;

- дежурить на аварийных вызовах

- определять характер повреждения на сетях и магистралях

- производить ремонт действующей канализации.

- производить профилактический ремонт оборудования и механизмов;

- обязан своим трудом приносить пользу предприятию.

-выполнять работы по обслуживанию внутренних сантехнических устройств, внутренних и наружных сетей водопровода, теплосетей и канализации.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Осмотр

При осмотре области сердца – сердечного горба нет, верхушечный толчок не виден, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки, и подложечной области не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается. Покраснение кожи над венами отсутствует. Деформации предсердной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Разлитой, ослабленный, низкий, площадь – 3см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области пальпаторно не определяются.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – на уровне 4-го межреберья, по правому краю грудины.

Левая – в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Верхняя - на уровне 3-го ребра, на 1 см левее левой грудинной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС 73 удара в минуту.

Артериальный пульс

Симметричный-aefferens

Ритмичный-regularis

Умеренного наполнения и напряжения-plenus, durus

Большой-magnus

Эластичный-elastucus

Артериальное давление

130/80мм.рт.ст. на правой руке

130/80 мм.рт.ст. на левой руке

 

Нервная система

Сознание ясное, речь правильная, осознанная, больной ориентируется в пространстве и времени, критика, память снижена. Нарушений поведения, речи, мимики, интеллекта не наблюдается. Параличей, судорог, ригидности затылочных мышц не выявлено. Тактильная, болевая, термическая чувствительность не нарушена. Патологические рефлексы, тремор рук, нарушение походки и устойчивости нет. Сон спокойный.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия II, риск 3.

 

План обследования

1.Общий анализ крови

2 Биохимический анализ крови

3. Микрореакция

5. Общий анализ мочи

7. ЭКГ покоя

8. Консультация окулиста

9. ЭХО-КГ

 

ОАК

	Результат	Норма
Эритроциты * 10^12/л	5,61	4,04-6,03
Лейкоциты * 10^9/л	7,75	4,5-10,3
Нейтрофилы %	61,3	46-72
Лимфоциты %	3,01	1,3 - 4,0
Моноциты %		2-12
Эозинофилы %		0-6
Базофилы %	0,5	0-2
Тромбоциты * 10^9/л		(150 – 450)
Гемоглобин г/л		120-174
Гематокрит %	42,5	36-52
СОЭ мм/ч		1-10

Заключение: показатели в норме.

ОАМ

Показатель	Результат
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	прозрачная
Уд.вес
рН	5,5
Белок	отр.
Глюкоза	отр.
Эпит.клетки	0-1 в п/з
Лейкоциты	0-1 в п/з
Эритроциты	отр

Заключение: ОАМ в пределах нормы

Биохимия крови от 18.10.2011 г.:

Показатели	Результаты	Норма
Мочевина	4,8 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	107 мкмоль/л	44-110 мкмоль/л
ОБ. белок	79 ммоль/л	66 - 87 г/л
Холестерин	6,1 ммоль/л	3,5 - 6,2 ммоль/л
Калий	4,26 ммоль/л	3,5 - 5,0 ммоль/л
Натрий	138 ммоль/л	115 - 150 ммоль/л
Хлориды	95,4 ммоль/л	98-110 ммоль/л
Кальций	4,32 ммоль/л	1,0 – 3,32 ммоль/л

Заключение: показатели в норме.

Эхо-КГ

Заключение: Полости сердца не расширены. Пролапс ПС МК 1 ст с незначительной регургитацией. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Начальные проявления гипертрофии МЖП.

 

Консультация окулиста: Глазное дно (мед.мидриаз). Диск бледно-розовый, очерченный. Артерии среднего калибра, вены расширены, неравномерного калибра.

Заключение: Ангиопатия.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС-66 в мин. ЭОС-горизонтальная. Суправентрикулярная экстросистолия.

Эхо-КГ

Заключение: Полости сердца не расширены. Пролапс ПС МК 1 ст с незначительной регургитацией. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Начальные проявления гипертрофии МЖП.

 

Консультация окулиста: Глазное дно (мед.мидриаз). Диск бледно-розовый, очерченный. Артерии среднего калибра, вены расширены, неравномерного калибра.

Заключение: Ангиопатия.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС-66 в мин. ЭОС-горизонтальная. Суправентрикулярная экстросистолия.

 

Выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 2.

Осложнения основного заболевания: ДЭП 1 степени сосудистого генеза, компенсация.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 степени. Остеохондроз ПКОП.

Учитывая:

Общий стаж работы – 42 года, с 1972 года.

Санитарно-гигиеническая характеристика по профессии слесарь АВР (со слов пациента):

В обязанности слесаря АВР входят следующие виды работ:

-выполнять плановые профилактические мероприятия;

- дежурить на аварийных вызовах

- определять характер повреждения на сетях и магистралях

- производить ремонт действующей канализации.

- производить профилактический ремонт оборудования и механизмов;

- обязан своим трудом приносить пользу предприятию.

-выполнять работы по обслуживанию внутренних сантехнических устройств, внутренних и наружных сетей водопровода, теплосетей и канализации.

Можно сделать вывод, что данное заболевание не является профессиональным, а общесоматическим. Т.к. факторами риска развития гипертонической болезни у данного больного могли явится: ожирение 2 степени.

Врачебно-трудовая экспериза:

Проходит курс лечения в стационаре терапевтического отделения. Больничный лист с 27.09.2012 по 4.10.2012г.

МСЭ: в оформление инвалидности не нуждается.

Дифференциальный диагноз

Нейроциркуляторная дистония (НЦД). Нередко возникает клиническая ситуация, когда гипертоническую болезнь стадии необходимо дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Имеется много общего в клинической картине обоих заболеваний. Важными в дифференциальной диагностике являются анализ анамнестических данных, наблюдение за больным в течение достаточно длительного времени и результаты инструментального обследования. При гипертонической болезни весьма часто удается выявить наследственную отягощенность по данному заболеванию, для больных НЦД это нехарактерно. У больных обоими заболеваниями артериальное давление лабильно, но при гипертонической болезни оно повышается на несколько дней, при нейроциркуляторной же дистонии — всего на несколько часов. У больных гипертонической болезнью I стадии можно эхокардиографически выявить начальные проявления гипертрофии левого желудочка, чего нет при НЦД. При длительном наблюдении за больным гипертонической болезнью удаётся установить постепенную стабилизацию артериального давления на более высоких цифрах, при нейроциркуляторной дистонии артериальное давление всегда остаётся лабильным.

Профилактика

1. Соблюдение диеты и режима.
2. Выполнение лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Диспансерное наблюдение у кардиолога, эндокринолога по м/ж.4. Увеличение физических, динамических нагрузок.5. Санаторно-курортное лечение 1 раз в год.

Лечение

ŸРежим палатный

ŸДиетотерапия

ŸФизические нагрузки

ŸМедикаментозное лечение

 

Диета № 10

Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму (см. диету № 10А). Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Химический состав и энергоценность диеты.

Химический состав диеты: белки - 80-90 г (55-60 % животные), жиры - 70 г (25-30 % растительные), углеводы - 350 г, поваренная соль - 6-7 г (3-5 г на руки), свободная жидкость - 1,2 л. Энергоценность диеты - 2300-2400 ккал.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты.

Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб. Несдобные печенье и бисквит.

Исключают из диеты: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи.

Супы. 250-400 г на прием. Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Супы сдабривают сметаной, лимонной кислотой, зеленью.

Исключают из диеты: супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны.

Мясо и птица. Нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кролика, курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Блюда из рубленого или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограниченно - докторская и диетическая колбасы.

Исключают из диеты: жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы.

Рыба. Нежирные виды - вареная или с последующим обжариванием, куском и рубленая. Блюда из отварных продуктов моря.

Исключают из диеты: жирные виды, соленую, копченую, икру, консервы.

Молочные продукты. Молоко - при переносимости; кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограничены сметана и сливки (только в блюда), сыр.

 

Исключают из диеты: соленые и жирные сыры.

Яйца. До 1 яйца в день. Всмятку, паровые и запеченные омлеты, белковые омлеты, в блюда.

Исключают из диеты: яйца вкрутую, жареные.

Крупы. Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия.

Исключают из диеты: бобовые.

Овощи. В отварном, запеченном, реже - сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокачанная капуста и зеленый горошек - ограниченно. Зеленый лук, укроп, петрушка - в блюда.

Исключают из диеты соленые, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы.

Закуски. Салаты из свежих овощей (тертая морковь, томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная.

Исключают из диеты острые, жирные и соленые закуски, копчености, икру рыб.

Плоды, сладкие блюда, сладости. Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты.

Исключают из диеты: плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные.

Соусы и пряности. На овощном отваре, сметанные, молочные, томатные, луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота.

Исключают из диеты: соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен.

Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно - виноградный сок.

Исключают из диеты: натуральный кофе, какао.

Жиры. Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла в натуральном виде.

Исключают из диеты: мясные и кулинарные жиры.

Физическая нагрузка

ЛФК

Прогулки по 30 минут каждый день

 

Медикаментозное лечение

Верошпирон -калийсберегающий диуретик, действие которого обусловлено антагонизмом с альдостероном (МКС гормоном коры надпочечников), способствующим обратному всасыванию Na+ в почечных канальцах и выведение K+.

Принимать внутрь по 1 таблетке (50мг.) утром и вечером. В течение 7 дней

 

Конкор -Селективный бета1-адреноблокатор. При применении в терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свойствами.

Оказывает гипотензивное действие за счет уменьшения сердечного выброса, торможения секреции ренина почками, воздействием на барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса.

Конкор принимать утром по 5мг.

 

Диротон - Ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез Pg. Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение МОК.

Принимать внутрь по 5 мг утром.

Рекомендации:

1. Наблюдение участковым терапевтом или кардиологом, так же эндокринологом.
2. Снижение массы тела (диета с пониженным употреблением поваренной соли, до 5 гр. в сутки; увеличение физических, динамических нагрузок по 30-40 минут, 3-4 раза в неделю).
3. Самоконтроль артериального давления
4. Постоянный прием лекарственных препаратов: конкор по 5 мг утром, диротон по 5 мг утром
5. Санаторно- курортное лечение.

Дневники курации

6.10.2012г.

Жалобы на головные боли. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Десны без изъязвлений, не кровоточат. Кожные покровы бледноватые, сухие. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, умеренно приглушены, шумов нет, ЧСС 88 ударов в минуту. АД 140и 80 мм. рт. ст., температура тела 36,5. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки. Синдром поколачивания (-) с обеих сторон. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.

 

7.10.2012г. Жалобы не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Десны без изъязвлений. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, умеренно приглушены, шумов нет, ЧСС 80 ударов в минуту. АД 130 и 80 мм. рт. ст., температура тела 36,6. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание со слов больного не учащенное. Синдром поколачивания (-) с обеих сторон. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений. Динамика положительная

 

8.10.2012г.

Жалобы нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Десны без изъязвлений. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, умеренно приглушены, шумов нет, ЧСС 80 ударов в минуту. АД 130 и 90 мм. рт. ст., температура тела 36,6. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание со слов больного не учащенное. Синдром поколачивания (-) с обеих сторон. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Басий Владимир Всеволодович

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия II, риск 3.

Осложнения основного заболевания: ДЭП I степени, субкомпенсация.

Сопутствующие заболевания: Ожирение II степени; остеохондроз пояснично-крестцового отдела.

 

 

Куратор: Нурмухаметова Ю.М

Группа № 31-84 В

Время куррации: с 5.10.2012г

по 9.10.2012г

 

Сургут, 2012г.

Особые отметки:

Группа крови:I Rh(-)

Непереносимость лекарственных

препаратов: амлодипин-отеки

 

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Басий Владимир Всеволодович

Возраст: 62 года, 01.10.1952 г.р.

Пол:мужской

Семейное положение: женат

Образование: среднее техническое

Место жительства: г. Сургут, ул. Ленина 41 кв.58

Место работы: ОАО «Электрозапсибмонтаж»

Национальность: русский

 

Дата поступления в дневной стационар: 02.10.2012.

 

 

 

Профессиональный маршрут (со слов пациента):

1970- 1972г. служил в армии в ВВС, г. Москва.

1972-1976г.- слесарь- механик (Молдавия)

1977-1978г.- слесарь на цементном заводе по ремонту цементного и металлургического оборудования (Украина)

1978-1979г.- инженер по труду в цеху, по ремонту цементного и металлургического оборудования (Украина)

1980-2012г.- слесарь АВР в предприятие ОБ «Нефтегаз Геология» ГТС (Сургут)

СТАЖ РАБОТЫ В КОНТАКТЕ С ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ – 42 года. В должности слесаря АВР.

 

 

Санитарно-гигиеническая характеристика по профессии слесарь АВР (со слов пациента):

В обязанности слесаря АВР входят следующие виды работ:

-выполнять плановые профилактические мероприятия;

- дежурить на аварийных вызовах

- определять характер повреждения на сетях и магистралях

- производить ремонт действующей канализации.

- производить профилактический ремонт оборудования и механизмов;

- обязан своим трудом приносить пользу предприятию.

-выполнять работы по обслуживанию внутренних сантехнических устройств, внутренних и наружных сетей водопровода, теплосетей и канализации.