VI. Обоснование клинического диагноза, дифференциальная диагностика

На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективных, специальных гинекологических, лабораторных и инструментальных методов исследований можно судить об основном диагнозе – Апоплексии правого яичника, смешанной форме.

 

1. Жалобы на острые боли в животе, появившиеся в середине или второй половине менструального цикла.
2. При осмотре отмечается выраженная болезненность со стороны пораженного яичника, а также становятся положительными симптомы локального раздражения брюшины.
3. В общем анализе крови - снижение уровня гемоглобина (при анемической и смешанной формах апоплексии яичников) – 115 г/л (норма 120-160)
4. Данные УЗИ: Свободная жидкость в области малого таза – в области правого яичника и позади матки в скудном количестве.

 

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

• нарушенной трубной беременностью;
• острым аппендицитом;
• перекрутом ножки кисты яичника;
• перфоративной язвой желудка;
• почечной коликой;
• пиосальпинксом.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

При дифференциальной диагностике с разрывом трубы в результате трубной беременности определяется уровень ХГ, что указывает на наличие плодного яйца при трубной, следовательно, на трубную беременность.

При дифференциальной диагностике с аппендицитом следует обратить внимание на перитонеальные симптомы, характерные для воспаления червообразного отростка: симптомы Ситковского – болезненность при положении больного на левом боку, Бартомье-Михельсона - болезненность при положении больного на левом боку, усиливающиеся при пальпации, Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области, Воскресенского (рубашки) - выявление зоны повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области, Ровсинга - боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области, и симптом перемещения болей – Кохера-Волковича (боли постепенно перемещаются из пупочной области в правую подвздошную). Кроме этого для аппендицита характерны все признаки системного воспаления.

Что касается дифференциальной диагностики с прободной язвой, то нужно обратить внимание на язвенный анамнез. В клинике при перфорации язвы наблюдаются внезапные острые «кинжальные» боли в эигастрии и за мечевидным отростком, далее боли перемещаются в правую подвздошную область, что связано с излитием кислого содержимого желудка в правую подвздошную явку через правый боковой канал. При рентгенографии можно обнаружить «серп» под куполом диафрагмы.

Почечная колика сопровождаетая спастическими болями в области поясницы с иррадиацией в промежность. Следует также обратить внимание на анамнез. Боли при почечной колике проходят при приеме спазмолитиков или при отхождении камня, при попадании в мочевой пузырь из мочеточников. В диагностике помогает УЗИ и экскреторная урография, где обнаруживаются конкременты или увеличенные в объеме мочеточники.

При перекруте ножки кисты на первый план выступает болевой синдром, при этом кровотечения в брюшинную полость нет. Также следует обратить внимание на то, что апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или в начале периода развития желтого тела. Большое диагностическое значение имеют анамнестические данные, указывающие на перенесение в прошлом хронического воспалительного процесса придатков матки. При полном прекращении кровоснабжения кисты возникает ее некроз, что вызывает симптомы перитонита – боль в животе усиливается, повышается температура тела, появляются тошнота, рвота.

 

Клиническая картина апоплексс яичника.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс и артериальное давление в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области,

чаще справа, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза почти никогда не позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, но можно обнаружить скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве. При болевой форме апоплексии яичника есть незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве, она гипоэхогенная с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

 

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90—94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2—4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

 

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадлежит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируемой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника — не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.

 

Классификация.

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Сотрудниками клиники Г.М. Савельевой была предложена классификация, учитывающая выраженность внутрибрюшной кровопотери:

1)Болевая форма.

2)Геморрагическая форма:

• I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл);

• II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);

• III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

3)Смешанная форма.

 

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме, смешанной и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

• неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика. У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, в связи с чем специфических профилактических мероприятий не требуется. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, вин-поцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии — мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3—6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродози-рованные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фе-моден, силест, новинет, мерсилон, логест).

 

У данной больной выбрана консервативная тактика лечения, т.к. объем кровотечения умеренный, без признаков нарастания.

Режим – палатный, диета – ОВД.

Назначения:

 

- Sol.Papaverini 2% - 2,0 2 р/д – спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов.

- Diclofenac 3,0 1 р/д - НПВП, производное фенилуксусной кислоты, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Неизбирательно угнетая ЦОГ1 и ЦОГ2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество Pg, в т.ч. в очаге воспаления. Водно-этаноловая основа - дополнительно оказывает местноанестезирующее действие.

-Физиотерапия

 

XII. ДНЕВНИКИ

05,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

06,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

07,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

XIII. ПРОГНОЗ

При болевой и смешанной форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК.

Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

Апоплексия, как правило, не приводит к нарушениям детородной функции и потерю трудоспособности.

 

XIV. ЭПИКРИЗ

Больная Савостьянова Вероника Александровна, 27 лет, поступила в ГКБ 1 31.08.11 с жалобами на острые боли внизу живота, большей частью справа, холодный пот, слабость, помутнение сознания.

Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной с 28.08.11, когда заметила однократное скудное кровяное выделение из половых путей, к гинекологу не обратилась. Настоящее ухудшение с 10:30 31.08.11, когда внезапно появились острые боли внизу живота, больше частью справа, помутнение сознания. Приняла 2 таб. Но-шпы с кратковременным положительным эффектом. В связи с сохранением болей БСМП доставлена в ГКБ 1.

Из анамнеза жизни:

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ангина, аденоидэктомия в 12 лет, язвенная болезнь желудка в 17 лет, Вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания - отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов больное – непереносимость CaCl₂. Непереносимость пищевых продуктов отрицает.

Вредные привычки: табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Менструальная функция: с 11 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 17-24.08.

Секреторная функция: без особенностей.

Половая жизнь: начало – с 23 лет, в браке, регулярная, случайные связи отрицает, болезненных ощущений нет, ни чем не предохранялась.

Детородная функция:беременность наступила через 2 месяца после начала половой жизни. Беременностей -2, из них родов 1 – в 08.2008г., выкидышей 1 – 09.2010г. в сроке 10 нед, без осложнений.

Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Status praesens: удовлетворительное.

Кожные покровы и склеры обычной окраски. Движения в суставах в полном объеме. Подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы не увеличены мягко-эластической консистенции, безболезненные.

Система органов дыхания: жалоб нет. Грудная клетка правильной формы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Система органов кровообращения: жалоб нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 в 1 мин, удовлетворительных качеств.

Система органов пищеварения: Жалобы на тошноту, рвоту, изжогу. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Печень, селезенка не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга – отрицательные. Притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, активная. Стул регулярный, мягко-эластической консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.

Система органов мочеотделения: жалоб нет. Мочеиспускание не нарушено. Область почек при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа, обе ее доли и перешеек не увеличены размерах. Опухолевидные образования в ней не обнаружены. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.