Место жительства: город Пенза, ул. Карпинского 33 - 150

Кафедра терапии

 

Заведующий кафедрой д.м.н.,профессор Олейников В.Э.

Преподаватель асс.каф. Буданова В.А.

 

 

История Болезни

Покшин Александр Михайлович

 

 

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда.

Осложнения: ХСН II А,фк II.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск IV. Остеохондроз позвоночника. Плечелопаточный периартрит слева.

Куратор: студент 3 курса группы 03лл5 медицинского факультета.

Микуляк Артур Иванович

Время курации с 25.04.2006 по 27.04.2006

 

 

Основные разделы академической истории болезни:

1.Паспортная часть 3

2. Жалобы 4

3. История заболевания (anamnesis morbi) 4

4. История жизни (anamnesis vitae) 4

5. Настоящее состояние (status praesens):

- общий осмотр 5

- система органов дыхания 5

- система органов кровообращения 7

- исследование сосудов 8

- система органов пищеварения, желудочно-кишечный тракт 8

- печень и желчный пузырь 9

- селезенка 10

- поджелудочная железа 10

- система органов мочеотделения 11

- эндокринная система 11

- нервная система 12

6. Предварительный диагноз 13

7. План обследования 13

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования

больного 14

9. Клинический диагноз и его обоснование 17

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Покшин Александр Михайлович

Дата рождения: 21.10.1949 г.

Возраст: 57 лет.

Место работы, профессия или должность: не работает

Место жительства: город Пенза, ул. Карпинского 33 - 150

Дата и время поступления: 19.04.2006 г., 9⁰⁰ – 9²⁰

Дата выписки: 28.04.2006 г.

Кем направлен больной: областная поликлиника

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия III, гипертоническая болезнь III, риск IV, ХСН II А.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда. ХСН II A, фк II, Гипертоническая болезнь III cт, риск IV. Остеохондроз позвоночника.

Диагноз заключительный клинический: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда.

Время курации: 25.04.2006 по 27.04.2006

 

 

Жалобы

Причинами обращения за медицинской помощью послужили загрудинные боли в области сердца. Боли носят сжимающий, давящий характер, иногда больной испытывал чувство жжения. В момент возникновения болей отмечает их иррадиацию в левую половину шеи и левое плечо. Болевые приступы возникают при повышении физической нагрузки, при ходьбе до 300м. Боли проходили сами собой при остановке в течении 3х минут, или купировались приемом нитроглицерина. Жалуется на одышку при нагрузке, головные боли и шум в правом ухе.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

Болен с 1999г., когда перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. В 200г. – повторный инфаркт миокарда той же локализации, рецидив инфаркта – крупноочаговый задней стенки через 1 месяц. Неоднократно находился на стационарном лечении. Последний раз лечился в кардиологическом отделении ОКБ в августе 2005 года. Во время лечения проводилась коронарография, в ходе которой были выявлены стеноз правой межжелудочковой артерии, окклюзия правой коронарной артерии. Принимает моночинкве – ретард (1 таблетку в день), конкор 2,5 mg в день. Плановая госпитализация для проведения лечения и обследования.

 

Общий осмотр

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,9 ⁰С

2. Положение больного активное.

3. Сознание ясное, полное.

4. Выражение лица спокойное.

5. Рост – 177см. Масса тела – 75кг. ИМТ = 60/170×100 =33. Телосложение нормостеническое.

6. Кожные покровы бледно – розовые, чистые. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная. Пигментации не выявлены. Высыпания, рубцы отсутствуют. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, бледно - розового цвета, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Незначительная цианотичность губ. Шрам в области пятого межреберья по окологрудинной линии.

7.Волосы чистые. Оволосение по мужскому типу. Педикулез не выявлен. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

8. Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная, наблюдается наибольшее отложение жира на животе. Толщина кожной складки на животе – 2,0. Подкожно – жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Пастозности, отеков, патологического скопления жира не отмечено.

9. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3мм в диаметре, они эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы – множественные, до 4мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что

соответствует норме.

9. Опорно – двигательный аппарат:

- мышцы: развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении. Тонус одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

- кости: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформаций не выявлено.

- суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях. Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Активные и пассивные движения в полном объёме.

 

Система органов дыхания

Осмотр:

Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения бывают при повышении АД выше 160/100мм.рт.стб. Патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха.

Гортань: Гортань не изменена, отечность отсутствует. Голос чистый, слабый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки – нормостеническая. Над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3. Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки – 110см. Экскурсия грудной клетки – 7см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненные участки не выявлены. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторный ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
высота стояния верхушек сзади	5 см	5 см
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:	Справа	Слева
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по срединно-ключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	XI грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
по срединно-ключичной линии	5 см	не определяется
по задней подмышечной линии	5 см	5 см
по лопаточной линии	5 см	5 см

Аускультация:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Исследование сосудов.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 70 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.

Пульсации аорты в области яремной вырезки, справа и слева от грудины не обнаружено.

Артериальное давление 150/90, одинаковое на правой и на левой руках.

Печень и желчные пути.

Осмотр:

Признаки желтухи не выявлены. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

на уровне реберной дуги по правой срединно – ключичной линии;

на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка по передней срединной линии;

на уровне левой парастернальной линии по левой реберной дуге.

Симптом Ортнера – отрицательный.

Пальпация:

При пальпации печени границы соответствуют границам, выявленным по методу Курлова. Край печени плотный, безболезненный, заостренный, гладкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно – ключичной линии – 8 см;

по передней срединной линии – 7 см;

по левой реберной дуге – 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется, что соответствует норме. Симптомы Мерфи, Керра, Лепене, Мюсси – отрицательные.

Аускультация:

Шум трения брюшины не выслушивается.

Селезенка.

Осмотр:

Выпячивания и деформации в области селезенки отсутствуют.

Перкуссия:

Длинник селезенки располагается по X ребру, составляет 7 см, а поперечник – 6 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Аускультация:

Шум трения брюшины в области левого подреберья не прослушивается.

Поджелудочная железа.

Пальпация: Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.

Мочевыделительная система.

Осмотр:

При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при ощупывании, ощущение зыбления (флюктуации) не выявлены. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения выявляется тимпанический перкуторный звук без притупления над лобком.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Отмечается болезненность при пальпации в области почек.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

Эндокринная система.

Признаки патологического ожирения не отмечены. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Нервная система.

Больной находится в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Бред, галлюцинации не выявлены. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Орган слуха и вестибулярный аппарат развиты нормально.

 

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда.

Диагноз осложнения основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда. ХСН II А,фк II.

План обследования больного

1. ОАК

2. ОАМ

3. Холестерин, триглицериды, сахар, креатинин, мочевина, К, Na, билирубин, АСТ, ПТЦ

4. ЭКГ + ритм

5. ВЭМ

6. УЗИ сердца

7. Консультации физиотерапевта

8. ЛОР

 

 

На основе основных жалоб больного: кратковременные боли сжимающего, давящего характера в сердце, локализующиеся в области грудины с иррадиацией в левое плечё, руку и лопатку. Приступ обычно возникает при повышении физической нагрузки (при ходьбе до 300м). Боли купируются нитроглицерином в течении 3 – 5 минут.

 

Кафедра терапии

 

Заведующий кафедрой д.м.н.,профессор Олейников В.Э.

Преподаватель асс.каф. Буданова В.А.

 

 

История Болезни

Покшин Александр Михайлович

 

 

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда.

Осложнения: ХСН II А,фк II.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск IV. Остеохондроз позвоночника. Плечелопаточный периартрит слева.

Куратор: студент 3 курса группы 03лл5 медицинского факультета.

Микуляк Артур Иванович

Время курации с 25.04.2006 по 27.04.2006

 

 

Основные разделы академической истории болезни:

1.Паспортная часть 3

2. Жалобы 4

3. История заболевания (anamnesis morbi) 4

4. История жизни (anamnesis vitae) 4

5. Настоящее состояние (status praesens):

- общий осмотр 5

- система органов дыхания 5

- система органов кровообращения 7

- исследование сосудов 8

- система органов пищеварения, желудочно-кишечный тракт 8

- печень и желчный пузырь 9

- селезенка 10

- поджелудочная железа 10

- система органов мочеотделения 11

- эндокринная система 11

- нервная система 12

6. Предварительный диагноз 13

7. План обследования 13

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования

больного 14

9. Клинический диагноз и его обоснование 17

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Покшин Александр Михайлович

Дата рождения: 21.10.1949 г.

Возраст: 57 лет.

Место работы, профессия или должность: не работает

Место жительства: город Пенза, ул. Карпинского 33 - 150

Дата и время поступления: 19.04.2006 г., 9⁰⁰ – 9²⁰

Дата выписки: 28.04.2006 г.

Кем направлен больной: областная поликлиника

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия III, гипертоническая болезнь III, риск IV, ХСН II А.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда. ХСН II A, фк II, Гипертоническая болезнь III cт, риск IV. Остеохондроз позвоночника.

Диагноз заключительный клинический: ИБС. Стенокардия напряжения III фк. Перенесенные инфаркты миокарда.

Время курации: 25.04.2006 по 27.04.2006

 

 

Жалобы

Причинами обращения за медицинской помощью послужили загрудинные боли в области сердца. Боли носят сжимающий, давящий характер, иногда больной испытывал чувство жжения. В момент возникновения болей отмечает их иррадиацию в левую половину шеи и левое плечо. Болевые приступы возникают при повышении физической нагрузки, при ходьбе до 300м. Боли проходили сами собой при остановке в течении 3х минут, или купировались приемом нитроглицерина. Жалуется на одышку при нагрузке, головные боли и шум в правом ухе.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

Болен с 1999г., когда перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. В 200г. – повторный инфаркт миокарда той же локализации, рецидив инфаркта – крупноочаговый задней стенки через 1 месяц. Неоднократно находился на стационарном лечении. Последний раз лечился в кардиологическом отделении ОКБ в августе 2005 года. Во время лечения проводилась коронарография, в ходе которой были выявлены стеноз правой межжелудочковой артерии, окклюзия правой коронарной артерии. Принимает моночинкве – ретард (1 таблетку в день), конкор 2,5 mg в день. Плановая госпитализация для проведения лечения и обследования.