Вещества, угнетающие глутаматергические влияния

(блок NMDA-рецепторов)

Амантадин -механизм действия блокирует NMDA-рецепторы, и, тем самым, снижает стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, возникающее на фоне недостаточности дофамина.

Действует препарат быстро: улучшение наступает через 1–2 дня, максимальный эффект через несколько дней.

Побочные эффекты: головная боль; дискинезия; диспепсия; с осторожностью назначают больным с психическими заболеваниями (может повышаться возбудимость ЦНС), тиреотоксикозом, эпилепсией; не назначают препарат вечером.

Препараты, снижающие активность холинергической системы

Циклодол (Сертан) - механизм действия связан с центральным и периферическим М-холиноблокирующим эффектом. Рекомендуется больным с преобладанием тремора, так как наиболее эффективно устраняет тремор, слабо влияет на ригидность и гипокинезию.

Применяют для лечения больных с болезнью Паркинсона и при лекарственном паркинсонизме, вызванном антипсихотическими средствами.

Побочные эффекты: сухость во рту; тахикардия; запоры; возможно возбуждение и галлюцинации; при длительном применении развивается привыкание.

Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты.

Бипериден (Акинетон) блокирует центральные и периферические холинорецепторы. В связи с М-холиноблокирующим действием обладает спазмолитическими свойствами.

Побочные эффекты аналогичны как у циклодола.

Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты; склонность к тахикардии.

Задания для самоконтроля

1. Перечислите лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии:

1. Карбамазепин. 2. Натрия вальпроат. 3. Этосуксимид. 4. Дифенин (фенитоин). 5.Фенобарбитал.

____________________

2. Препараты для предупреждения малых приступов эпилепсии:

1. Этосуксимид. 2. Ламотриджин. 3. Карбамазепин. 4. Натрия вальпроат. 5. Дифенин (фенитоин).

____________________

3. Укажите механизмы противоэпилептического действия натрия вальпроата:

А. Накопление в мозге ГАМК

Б. Блокада Na⁺- каналов

В. Блокада Са²⁺- каналов

Г. Подавление центральных эффектов возбуждающих аминокислот

Д. Снижение содержания в головном мозге норадреналина

____________________

4. Требования, предъявляемые к противоэпилептическим препаратам:

А. Эффективность при различных формах эпилепсии

Б. Должны проявлять седативный и снотворный эффекты

В. Не должны кумулировать, вызывать привыкания, лекарственную зависимость

Г. Не должны вызывать индукцию микросомальных ферментов печени

Д. Должны быть малотоксичными и иметь большую широту терапевтического действия

____________________

5. « Эпилептический статус» – это

А. Кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания, которые через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС

Б. Кратковременная утрата сознания и подёргивания мышц лица и других групп мышц

В. Кратковременные судорожные подёргивания мышц без утраты сознания

Г. Приступы расстройства поведения, неосознанные немотивированные поступки, о которых больной не помнит

Д. Длительные приступы судорог или частые приступы судорог с малыми интервалами

____________________

6. Противоэпилептическое средство, применяемое при малых приступах эпилепсии:

1. Фенобарбитал. 2. Дифенин (Фенитоин). 3. Циклодол (Тригексифенидил).

4. Карбамазепин. 5. Натрия вальпроат

__________________

7. Средство для купирования судорог при эпилептическом статусе:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Циклодол (Тригексифенидил). 3. Диазепам

5. Натрия вальпроат. 6. Этосуксимид.

__________________

 

 

8. Противоэпилептическое средство, блокирующее натриевые каналы мембран нейронов головного мозга:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Диазепам. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.

____________________

9. Противоэпилептическое средство, взаимодействующее с барбитуровыми рецепторами:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Фенобарбитал. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.

_____________________

10.

______________________________________________________________________

11. Укажите симптомы, характеризующие болезнь Паркинсона

А. Ригидность (резко повышенный тонус мышц)

Б. Тремор (постоянное непроизвольное дрожание)

В. Гипокинезия (скованность движений)

Г. Изменение походки

Д. Учащение мочеиспускания

____________________

12. В каких структурах мозга снижается содержание дофамина при паркинсонизме?

1. В базальных ядрах. 2. В гипофизе. 3. В коре головного мозга.

4. В черной субстанции. 5. В гипоталамусе.

____________________

13. Дисбаланс каких нейромедиаторных систем головного мозга лежит в основе развития болезни Паркинсона?

1. ГАМК-ергической. 2. Дофаминергической. 3. Глутаматергической.

4. Серотонинергической. 5. Холинергической.

____________________

14. Противопаркинсонические дофаминергические средства:

1. Селегилин. 2. Циклодол (тригексифенидил). 3. Мидантан (амантадин).

4. Толкапон. 5. Леводопа.

____________________

 

15. Предшественник дофамина:

1. Бромокриптин. 2. Мидантан (амантадин). 3. Леводопа. 4. Циклодол (тригексифенидил). 5. Селегилин.

____________________

16. Вещество, угнетающее холинергические системы:

1. Циклодол (тригексифенидил). 2. Леводопа. 3. Селегилин. 4. Бромокриптин. 5. Мидантан (амантадин).

____________________

17. Ингибитор МАО-В в тканях мозга:

1. Селегилин. 2. Циклодол (тригексифенидил). 3. Мидантан (амантадин).

4. Бромокриптин. 5. Леводопа.

____________________

18. Дофаминомиметик, применяемый для лечения болезни Паркинсона:

1. Циклодол (тригексифенидил). 2. Бромокриптин. 3. Мидантан (амантадин). 4. Селегилин. 5. Леводопа.

____________________

19. Ингибитор КОМТ:

1. Толкапон. 2. Мидантан (амантадин). 3. Леводопа. 4. Циклодол (тригексифенидил).

5. Селегилин.

____________________

20.

____________________________________________________________________

Ситуационные задачи

1.Больной, страдающий эпилепсией, обратился к стоматологу. Врач констатировал у пациента гиперпластический гингивит. Какое противоэпилептическое средство может дать этот побочный эффект?

____________________________________________________________________________

 

2. Больной, страдающий эпилепсией, самовольно прекратил прием препаратов. Приступы эпилепсии возобновились. Причина?

____________________________________________________________________________

3. У больного поражение тройничного нерва. Какой противоэпилептический препарат может быть назначен?

 

 

4. Больному паркинсонизмом для уменьшения мышечной ригидности был назначен лекарственный препарат, после приема которого у больного ослабла мышечная скованность. Однако больной обратил внимание на сухость во рту, учащение сердцебиения и ухудшение ближнего видения. Какой препарат принимал больной? Какой механизм вызванных им осложнений?

____________________________________________________________________________

 

Выписать:

1. Средство для предупреждения больших судорожных припадков.

2. Средство для предупреждения малых судорожных припадков.

3. Средство для купирования эпилептического статуса.

4. Средство для лечения паркинсонизма из группы агонистов дофаминовых рецепторов.

5. Средство для лечения болезни Паркинсона предшественник дофамина.

6. Средство для лечения болезни Паркинсона – центральный холиноблокатор.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3

 

Тема занятия. БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА.

 

Цели занятия

Студент должен знать:

- патофизиологические механизмы формирования боли;

- точки приложения и конкретные механизмы обезболивающего действия препаратов;

- механизм обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков;

- фармакологическую характеристику естественных алкалоидов опия, синтетических заменителей морфина, ненаркотических анальгетиков;

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы:

1. Патофизиологические механизмы боли.

2. Возможные точки воздействия обезболивающих средств разных групп.

3. Классификация наркотических анальгетиков.

4. Центральные и периферические эффекты морфина.

5. Механизм обезболивающего действия морфина.

6. Синтетические заменители морфина.

7. Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков.

8. Показания и противопоказания для наркотических анальгетиков.

9. Побочные эффекты наркотических анальгетиков.

10. Острое и хроническое отравление морфином, меры помощи, профилактика.

17. Классификация и механизм действия ненаркотических анальгетиков.

18. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков.

19. Показания и противопоказания при назначении ненаркотических анальгетиков.

20. Осложнения при лечении ненаркотическими анальгетиками и механизмы их возникновения, профилактика и лечение.

Анальгетики – ЛС, избирательно подавляющие болевую чувствительность.

Классификация

I. Средства преимущественно центрального действия

А. Наркотические анальгетики

1. Агонисты: морфин, кодеин, омнопон, промедол, фентанил, суфентанил.

2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин,

буторфанол, бупренорфин.

Б. Ненаркотические анальгетики

1. Производные парааминофенола: парацетамол.

2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетическим

компонентом действия: карбамазепин, амитриптилин, имизин, кетамин, закись азота, клофелин, баклофен и др.

II. Средства преимущественно периферического действия

Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая.

Производные пиразолона: метамизол-натрий, фенилбутазон.

Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен.

III. Средства со смешанным механизмом действия – трамадол.

Наркотические анальгетики (НА) – ЛС растительного или синтетического происхождения, избирательно подавляют восприятие боли, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли.

Таблица 4.1. Локализация и функции опиодиных рецепторов

Рецептор	Локализация	Эффекты активации
μ	Неостриатум, кора, таламус, гиппокамп, миндалевидное тело, поверхностный слой серого вещества задних рогов сп/м, большое ядро шва, околоводопроводное серое вещество, n. accumbens.	Супраспинальная и спинальная анальгезия, эйфория и лекарственная зависимость, седативное действие, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, миоз, брадикардия, секреция пролактина, гормона роста.
δ	Обонятельная луковица, кора, неолстриатум, таламус, гипоталамус, ствол мозга, поверхностный слой серого вещества задних рогов сп/м, n. accumbens.	Супраспинальная и спинальная анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, секреция гормона роста.
κ	Кора головного мозга, перегородка, n. accumbens, межножковое ядро.	Супраспинальная и спинальная анальгезия, седативный эффект, дисфория, миоз.

Механизм обезболивающего действия.

Основные компоненты:

1) угнетение процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути; 2) нарушение субъективно-эмоционального восприятия боли и реакции на нее.

 

НА являются лигандами опиоидных рецепторов:

• потенцируют тормозящее влияние эндогенной антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов;

• нарушают в пластинах задних рогов сп/м выделение медиаторов боли;

• усиливают нисходящий тормозной контроль над деятельностью сп/м;

• подавляют суммацию болевых импульсов в таламусе;

• уменьшают активацию болевыми импульсами эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы и коры больших полушарий;

• ослабляют отрицательную эмоциональную и психическую оценку боли.

Основные фармакологические эффекты морфина (μ+++>κ+=δ):

Центральные:

- анальгезия

- эйфория

- психическая и физическая зависимость

- седативный и снотворный

- угнетение дыхательного центра

- угнетение кашлевого рефлекса

- миоз, спазм аккомодации (стимуляция центров глазодвигательного нерва)

- ↑ секреции пролактина, АДГ

- возбуждение дорзального ядра n. vagus

- тошнота, рвота (15-40%) (стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра

Периферические

- угнетение моторики ЖКТ

- угнетение секреции желез ЖКТ

- повышение тонуса сфинктеров ЖКТ

- повышение тонуса гл/м кишечника

- повышение тонуса гл/м бронхов

- повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря

 

 

Промедол (μ++>κ+=δ).

По анальгезирующей активности уступает морфину в 3-4 раза. Реже вызывает тошноту и рвоту, меньше угнетает дыхательный центр, снижает тонус бронхов и мочеточников, в меньшей степени вызывает спазм гл/м ЖКТ, усиливает сократительную активность миометрия.

Фентанил (μ++>κ+=δ).

Превосходит морфин по анальгезирующей активности в 100-400 раз. Оказывает кратковременное (до 30 мин) действие. Вызывает выраженное угнетение дыхания.

Пентазоцин (κ++δ+μ-).

Не вызывает эйфорию, может вызывать дисфорию, низкий риск развития зависимости, меньше угнетает дыхание и моторику ЖКТ. Повышает работу сердца вследствие увеличения преднагрузки (не применять при инфаркте миокарда!).

Бупренорфин (μ±).

Превосходит морфин по анальгетической активности в 20-60 раз. Меньше влияет на ЖКТ. Обладает низким наркогенным потенциалом.

Буторфанол (μ±κ+++).

Активнее морфина в 3-5 раз. По действию на сердце сходен с пентазоцином. Меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр и реже вызывает зависимость.

 

 

Острое отравление НА

Симптомы:

• оглушение, потеря сознания, кома

• угнетение дыхания (прогрессирующее падение минутного объема дыхания, неправильное и периодическое дыхание)

• кожные покровы бледные, холодные

• миоз (при выраженной гипоксии – мидриаз)

• спинальные сухожильные рефлексы сохранены

• аритмия

• гипотензия

• рвота

• задержка мочеиспускания и дефекации

Смерть от паралича дыхательного центра.

Меры помощи:

• ликвидация дыхательных расстройств (ИВЛ);

• конкурентный антагонист - налоксон –внутривенно;

• мероприятия по ускорению выведения НА.

 

Задания для самоподготовки

Задание 1. Сравнительная характеристика анальгетиков.

 

Препараты Свойства	Морфин	Фентанил	Промедол	Кодеин	Пентазоцин	Парацетамол
Влияние на разные типы рецепторов: μ
δ
κ
Подавление боли
Седативное и снотворное действие
Угнетение центра дыхания
Угнетение кашлевого рефлекса
Эйфория
Миоз
Стимуляция блуждающего нерва
Угнетение моторики ЖКТ
Угнетение секреции желез ЖКТ
Повышение тонуса сфинктеров ЖКТ
Повышение тонуса гл/м бронхов
Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря
Жаропонижающее действие
Угнетение ЦОГ-3
Лекарственная зависимость

«+»; «++»; «+++»; «±»- обозначение степени выраженности эффекта;

«–» - эффект отсутствует.

Задание 2. Показания к применению средств центрального действия с анальгезирующей активностью

Препарат Показание к применению	Амитриптилин	Карбамазпин	Клофелин	Кетамин	Азота закись
Боль при невралгии тройничного нерва
Нейропатические боли
Боли в спине
Мигрень
Послеоперационные боли
Боли при инфаркте миокарда
Обезболивание родов
Боли при обработке ран и ожоговых поверхностей

Задания для самоконтроля

I. Анальгетики - полные агонисты μ-рецепторов вызывают:

1. Болеутоляющий эффект. 2. Эйфорию. 3. Угнетение дыхания. 4. Жаропонижающий эффект. 5. Миоз (сужение зрачка). 6. Обстипацию (запор). 7. Лекарственную зависимость.

_____________________

 

II. Болеутоляющее действие опиоидных анальгетиков связывают:

1. С торможением образования простагландинов в периферических тканях. 2. С нарушением синаптической передачи в путях проведения болевой чувствительности головного и спинного мозга. 3. С изменением эмоционального отношения к боли.

_____________________

 

III. Морфин:

1. Агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Антагонист опиоидных μ-рецепторов. 3. Оказывает выраженное болеутоляющее действие. 4. Угнетает дыхание. 5. Повышает тонус гладких мышц внутренних органов. 6. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов. 7. Суживает зрачки. 8. Действует 4-5 ч. 9. Действует 12-24 ч. 10. Вызывает привыкание и лекарственную зависимость.

_____________________

 

 

IV. Причина обстипации при применении морфина:

1. Угнетение секреции пищеварительных желез. 2. Расслабление гладкой мускулатуры кишечника. 3. Спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта. 4. Угнетение перистальтики кишечника.

_____________________

 

V. Основные мероприятия при остром отравлении морфином:

1. Применение стимуляторов дыхания рефлекторного действия. 2. Применение стимуляторов дыхания центрального действия. 3. Искусственная вентиляция легких. 4. Промывание желудка. 5. Введение антагонистов опиоидных рецепторов. 6. Форсированный диурез. 7. Согревание пациента. 8. Назначение солевых слабительных.

_____________________

 

VI. Промедол:

1. Превосходит морфин по обезболивающему действию. 2. Уступает морфину по обезболивающему действию 3. Действует 3-4 ч. 4. Оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы некоторых внутренних органов. 5. Меньше, чем морфин угнетает перистальтику кишечника.

_____________________

 

VII. Фентанил:

1. Агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Агонист-антагонист опиодных μ-рецепторов. 3. Превосходит морфин по обезболивающему действию 4. Уступает морфину по обезболивающему действию 5. Угнетает дыхание сильнее, чем морфин. 6. Угнетает дыхание слабее, чем морфин. 7. Действует 15-30 мин. 8. Действует 4-5 ч.

_____________________

 

I. Что характерно для бупренорфина?

1. Частичный агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Полный агонист опиоидных μ-рецепторов. 3. Антагонист κ-рецепторов. 4. Угнетает дыхание меньше, чем морфин. 5. Угнетает перистальтику кишечника сильнее, чем морфин. 6. Имеет относительно низкий наркогенный потенциал.

_____________________

II. Налоксон:

1. Агонист опиоидных рецепторов. 2. Антагонист опиоидных рецепторов. 3. не оказывает обезболивающего действия. 4. Устраняет только угнетение дыхания, вызванное наркотическими анальгетиками. 5. Устраняет практически все эффекты наркотических анальгетиков.

_____________________

III. Ненаркотические анальгетики центрального действия:

1. Кетамин. 2. Фентанил. 3. Парацетамол. 4. Кеторол. 5. Анальгин.

_____________________

 

IV. Терапевтические эффекты парацетамола:

1. Болеутоляющий. 2. Жаропонижающий. 3. Противовоспалительный. 4. Антиагрегантный.

_____________________

V. Побочные и токсические эффекты парацетамола:

1. Аллергические реакции. 2. Угнетение дыхания. 3. Нефротоксическое действие. 4. Гепатотоксическое действие. 5. Изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта. 6. Угнетение кроветворения.

_____________________

 

 

Ситуационные задачи

1. Больной Л., 52 лет, страдает пояснично-крестцовым радикулитом. Месяц назад он был госпитализирован в связи с обострением язвенной болезни желудка. Какой анальгетик следует назначить для лечения радикулита?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. В токсикологическое отделение поступил больной С., 22 лет, с острым отравлением морфином. Ваши рекомендации по лечению.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

ВЫПИСАТЬ:

 

1. Анальгетик для премедикации перед наркозом.

2. Анальгетик при невралгии тройничного нерва.

3. Анальгетик, обладающий жаропонижающей активностью.

4. Анальгетик при инфаркте миокарда.

5. Средство, используемое при передозировке наркотических анальгетиков.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 4

 

Тема занятия. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. АНТИДЕПРЕССАНТЫ. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ.

Цели занятия

Студент должен знать:

- роль основных медиаторных систем в формировании нарушений психической деятельности;

- возможные пути фармакологической коррекции различных психоэмоциональных расстройств;

- классификацию психотропных средств;

- механизм действия, фармакологические эффекты нейролептиков, антидепрессантов, солей лития.

- клиническое применение нейролептиков, антидепрессантов, солей лития.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы:

21. Классификация нейролептиков.

22. Влияние нейролептиков на отдельные медиаторные системы мозга.

23. Фармакологические эффекты нейролептиков, влияние на ЦНС, вегетативную и соматическую сферы.

24. Сравнительная характеристика нейролептиков разных групп.

25. Показания и противопоказания к назначению препаратов. Осложнения при применении.

26. Симптомы передозировки, меры помощи.

27. Классификация антидепрессантов.

28. Механизм действия и сравнительная характеристика антидепрессантов.

29. Показания к назначению. Правила применения.

30. Соли лития: механизм действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты.