Коли слід припинити прийом нових пероральних антикоагулянтів?

При хірургічних втручаннях або інвазивних процедурах, пов'язаних з ризиком виникнення кровотеч, прийом НПАК слід тимчасово припинити. За результатами досліджень, одна чверть пацієнтів, які потребують антикоагулянтної терапії, мають тимчасово припинити застосування препарату протягом 2 років. Необхідно взяти до уваги характеристики пацієнтів (функція нирок, вік, геморагічні ускладнення в анамнезі, супутня терапія) та хірургічні фактори ризику з метою прийняття рішення про те, коли слід припинити та відновити прийом препарату, згідно з Таблицею 7.

«Бриджинг-терапія» («bridging»-терапія) є доцільною у пацієнтів з ФП, які мали високий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень та отримують лікування антагоністами вітаміну К, проте у такому шунтуванні може не бути особливої необхідності у пацієнтів, які отримують терапію НПАК, оскільки застережні заходи, пов'язані з антикоагуляційним ефектом препаратів, вимагають лише короткочасного припинення та подальшого відновлення терапії НПАК перед та після операції.

У випадку, коли хірургічне втручання не передбачає клінічно значущого ризику кровотечі і/або за можливості досягнення місцевого гемостазу, як при деяких стоматологічних процедурах або операції з видалення катаракти або глаукоми, його можна провести з використанням мінімальної концентрації НПАК (тобто через 12 або 24 години після останнього прийому залежно від дозування – один або два рази на добу), проте не при пікових концентраціях в плазмі крові.

Таким чином, більш практичним було б запланувати хірургічні процедури через 18 24 години після останнього прийому, а потім відновити терапію через 6 годин (тобто після досягнення гемостазу). В будь-якому випадку пацієнт може залишити клініку лише після повної впевненості у відсутності кровотечі. Крім того його слід повідомити про післяопераційний курс лікування та заходи у випадку виникнення кровотечі, а саме повідомити лікаря або стоматолога, якщо кровотеча не зупиняється сама по собі. У такому випадку лікар або дантист (або інший медичний персонал, що володіє ситуацією) мають бути на зв'язку з пацієнтом. При проведенні стоматологічних процедур, пацієнти можуть обережно прополоскати ротову порожнину 10 мл 5% транексамової кислоти чотири рази на день протягом 5 днів.

При проведенні операцій у пацієнтів з нормальною функцією нирок з мінімальним ризиком кровотеч (деякі з яких було перелічено у Таблиці 7) прийом НПАК рекомендується припинити за 24 години до проведення планової операції (Таблиця 6). У випадку проведення процедур у пацієнтів з нормальною функцією нирок, що можуть викликати значні кровотечі, останню дозу НПАК рекомендується приймати за 48 годин до втручання.

У пацієнтів, що приймають ривароксабан як із помірним, так і з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну >30 мл/хв.) рекомендується припинити прийом ривароксабану ніж за 24 години перед хірургічним втручанням із низьким ризиком та за 48 годин перед хірургічним втручанням із високим ризиком кровотечі.

У пацієнтів, що приймають ривароксабан з кліренсом креатиніну 15 – 30 мл/хв рекомендується припинити прийом ривароксабану за ≥36 годин та ≥48 годин перед хірургічними втручаннями із низьким ризиком та високим ризиком кровотечі відповідно.

При застосуванні дабігатрану рекомендується припинення прийому перед хірургічним втручанням з низьким та високим ризиком виникнення кровотечі та залежно від функції нирки, див. Таблицю 6.

Спінальна анестезія, епідуральна анестезія та люмбарна пункція можуть потребувати досягнення повного гемостазу та відносяться до категорії втручань «високого ризику кровотечі».

 

Таблиця 6. Останній прийом препарату перед хірургічним втручанням
	Дабігатран	Апіксабан	Eдоксабан	Ривароксабан
	Ризик кровотечі незначний і/або можлива підтримка місцевого гемостазу: при мінімальному рівні препарату в крові (>12 годин або 24 годин після останнього прийому)
	низький ризик	високий ризик	низький ризик	високий ризик	низький ризик	високий ризик	низький ризик	високий ризик
CrCl> 80 мл/хв.	≥24 год.	≥48 год.	≥24 год.	≥48 год.	дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl 50-80 мл/хв.	24-48год	48-72год.	≥24 год.	≥48 год	дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl30-50 мл/хв.b	≥48 год.	≥96 год.	≥24 год.	≥48 год	дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl 15-30 мл/хв.	Показань немає	Показань немає	≥36 год.	≥48 год	дані відсутні	дані відсутні	≥36 год.	≥48 год.
CrCl <15 мл/хв.	Немає офіційних показань до застосування
Показники, виділені жирним шрифтом, відхиляються від загального правила зупинки дослідження при низькому ризику >24 год., високому ризику >48 год. ^bБагато з цих пацієнтів можуть отримувати лікування дабігатраном у низьких дозах (110 мг 2 рази/добу) або апіксабаном (25 мг 2 рази/добу), або низькими дозами ривароксабану (15 мг 1 раз/добу). Низький ризик = операція з низьким ризиком виникнення кровотечі: високий ризик = операція з високим ризиком виникнення кровотечі. див. також Таблицю 10. CrCl кліренс креатині ну

 

Не рекомендується застосування НПАК при нейроаксіальній анестезії. Хоча активований частковий тромбопластиновий час та протромбіновий час можуть забезпечити напівкількісну оцінку ефективності дабігатрану та інгібіторів фактору Ха, відповідно, методика, що включає нормалізацію активованого часткового тромбопластинового часу та протромбінового часу до планових/невідкладних операцій не була валідована.