Загальні рекомендації з профілактики тромбоемболій

Рекомендації	Клас^a	Рівень^b
Антитромботична терапія з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень рекомендована всім пацієнтам з ФП, за винятком тих, у яких спостерігається низький ризик тромбоемболічних ускладнень (ізольована ФП, вік <65 років незалежно від статі, або наявність протипоказань до антитромботичної терапії).	I	А
Рекомендується, щоб вибір стратегії антитромботичної терапії ґрунтувався на абсолютному ризику інсульту/тромбоемболічних ускладнень та геморагічних ускладнень та на відносному ризику та користі для конкретного пацієнта.	I	А
Пацієнтам з ФП, які мають механічні протези клапанів серця, рекомендовано при виборі цільової інтенсивності антикоагуляції при терапії АВК враховувати тип та локалізацію протезу, підтримуючи МНВ на рівні принаймні 3,0 у випадку протезу мітрального клапану та принаймні 2,5 у випадку протезу аортального клапану.	I	В
Пацієнтам з тріпотінням передсердь рекомендована така ж стратегія антитромботичної терапії, як і пацієнтам з ФП.	I	C
Рекомендується використовувати шкалу CHA2DS2-VASc для оцінки ризику інсульту у пацієнтів з неклапанною ФП	I	А
Пацієнти, що мають за шкалою CHA2DS2-VASc 0 балів (без факторів ризику інсульту (переважно це пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП) мають низький ризик, їм не рекомендований прийом антитромботичної терапії.	I	В
Пацієнтам з ≥2 балів за шкалою CHA2DS2-VASc рекомендована постійна терапія ПАК • за допомогою АВК з коригованим дозуванням, спрямованим на досягнення МНВ в діапазоні 2,0-3,0, або • прямий інгібітор фактору Ха (ривароксабан), або • прямий інгібітор тромбіну (дабігатран), якщо до такої терапії немає протипоказань.	I	А
Пацієнтам з 1 балом за шкалою CHA2DS2-VASc постійна терапія ПАК • за допомогою АВК з коригованим дозуванням, спрямованим на досягнення МНВ в діапазоні 2,0-3,0, або • прямий інгібітор фактору Ха (ривароксабан), або • прямий інгібітор тромбіну (дабігатран), має бути розглянута з урахуванням оцінки ризику кровотеч та особливостей пацієнта.	IIa	А
Пацієнти жіночої статі віком <65 років з ізольованою ФП без факторів ризику (що мають 1 бал за шкалою CHA2DS2-VASc відповідно їх статі) відносяться до групи низького ризику, тому слід зважити доцільність відсутності антитромботичної терапії у таких пацієнтів.	IIa	В
Вибір стратегії антитромботичної терапії повинен проводитися із врахуванням однакових критеріїв, незалежно від характеру перебігу ФП (тобто, незалежно від того, чи є ФП пароксизмальною, персистуючою чи постійною).	IIa	В
Якщо пацієнти відмовляються від будь-якої терапії ПАК (АВК або НПАК), слід розглянути доцільність застосування комбінованої антитромбоцитарної терапії АСК 100 мг/добу і клопідогрелем 75 мг/добу (за умови низького ризику геморагічних ускладнень), або менш ефективної монотерапії АСК 100-325 мг/добу	IIa	В
Через регулярні інтервали часу показано проводити переоцінки користі антитромботичної терапії, пов'язаних з нею ризиків та потреби у ній.	IIa	C

 

Рекомендації з профілактики тромбоемболій з використанням НПАК

Якщо у пацієнтів з ФП неможливе використання АВК (МНВ 2,0-3,0) внаслідок складностей у підтриманні терапевтичного діапазону МНВ, розвитку побічних ефектів на АВК у минулому, або неможливості регулярного моніторингу МНВ, один з НПАК: • прямий інгібітор фактора Ха (ривароксабан), або • прямий інгібітор тромбіну (дабігатран) має бути рекомендований.	I	В
Більшості пацієнтів з неклапанною ФП, яким рекомендована антикоагулянтна терапія, слід віддавати перевагу будь-якому НПАК: • прямому інгібітору фактора Ха (ривароксабану), або • прямому інгібітору тромбіну (дабігатрану) перед АВК з коригованим дозуванням (МНВ 2,0-3,0)	IIa	А
Коли показане застосування ривароксабану, дозування 20 мг один раз на добу має бути рекомендоване більшості пацієнтів за виключенням випадків, коли доцільне застосування дози 15 мг один раз на добу: • високий ризик кровотеч (бал за шкалою HAS-BLED ≥3), • ниркова недостатність середнього ступеня (кліренс креатиніну 15-49 мл/хв).	IIa	С
Коли показане застосування дабігатрану, дозування 150 мг два рази на добу має бути рекомендоване більшості пацієнтів за виключенням випадків, коли доцільне застосування дози 110 мг два рази на добу: • пацієнти віком ≥80 років, • сумісне застосування препаратів, що можуть взаємодіяти (напр., верапаміл та ін.), • високий ризик кровотеч (бал за шкалою HAS-BLED ≥3), • ниркова недостатність середнього ступеня (кліренс креатиніну 30-49 мл/хв).	IIa	С
Початкове та подальше регулярне обстеження функції нирок (за кліренсом креатиніну) рекомендується пацієнтам, які починають антикоагулянтну терапію будь-яким НПАК. При кліренсі креатиніну 50 мл/хв та вище пацієнт повинен спостерігатися у лікаря кожні півроку, при кліренсі креатиніну 30 – 49 мл/хв – кожні 3 місяці.	ІІа	С
При кліренсі креатиніну менш 30 мл/хв призначення НПАК не рекомендоване.	ІІІ	А

Рекомендації з профілактики тромбоемболій – кровотечі та «bridging»-терапія

Рекомендоване проведення оцінки ризику геморагічних ускладнень при призначенні антитромботичної терапії (незалежно від того, призначається АВК, НПАК або АСК)	I	А
Для оцінки ризику геморагічних ускладнень показане використання шкали HAS-BLED (враховує наявність АГ, дисфункції нирок/печінки, інсульту, геморагічних ускладнень в анамнезі або схильності до геморагічних ускладнень, лабільне МНВ, похилий вік [>65 років], одночасне застосування інших лікарських засобів/зловживання алкоголем), де ≥3 балів вказують на «високий ризик» і вимагають особливої обережності та регулярного перегляду ризику пацієнта після початку застосування антитромботичної терапії, незалежно від того, проводиться вона ПАК або АСК.	IIa	А
Фактори ризику кровотеч, що можуть бути модифіковані (неконтрольована АГ, лабільне МНВ, якщо пацієнт на АВК, сумісне застосування ліків (нестероїдні протихапальні засоби та ін.), алкоголю та ін.) мають бути відкореговані.	ІІа	В
Шкала HAS-BLED повинна використовуватися для ідентифікації факторів ризику кровотеч, на які потрібно вплинути, але не повинна використовуватися для прийняття рішення щодо призначення або не призначення антитромботичної терапії	ІІа	В
Ризик геморагічних ускладнень на фоні застосування антитромботичної терапії (комбінація АСК з клопідогрелем та особливо у літніх пацієнтів, а також монотерапія АСК) повинен розглядатися як подібний до такого ризику на фоні застосування ПАК.	IIa	В
У пацієнтів з ФП без механічних протезів клапанів серця або без високого ризику тромбоемболічних ускладнень, яким показане хірургічне втручання або інвазивна діагностична процедура, що обумовлює ризик кровотечі, слід розглянути доцільність тимчасового припинення прийому ПАК (із субтерапевтичною антикоагуляцією протягом періоду до 48 год), без заміни гепарину у якості «перехідної» антикоагулянтної терапії.	IIa	C
У пацієнтів з механічними протезами клапанів серця або з ФП з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, яким показане хірургічне втручання або інвазивна діагностична процедура, слід зважити доцільність проведення «перехідної» антикоагулянтної терапії терапевтичними дозами або НМГ, або НФГ при тимчасовому припиненні прийому терапії ПАК.	IIa	C
Після проведеного оперативного втручання слід зважити доцільність відновлення терапії ПАК у «звичайній» підтримуючій дозі (без застосування навантажувальної дози) ввечері того дня, коли було проведене втручання (або наступного ранку), за умови адекватного гемостазу.	IIa	В
Якщо у пацієнтів високого ризику хірургічне втручання вимагає тимчасового припинення терапії ПАК на період, більший за 48 год, може бути призначений НФГ або підшкірне введення НМГ.	IIb	C

Рекомендації з вторинної профілактики тромбоемболій

У пацієнтів з ФП, у яких розвивається гострий інсульт або ТІА, перед початком антитромботичної терапії показане належне лікування неконтрольованої АГ, і для виключення крововиливу у мозок проводиться нейровізуалізаційне дослідження (КТ або МРТ).	IIa	C
За умови відсутності крововиливу у мозок слід зважити доцільність призначення терапії ПАК через ~2 тижні після інсульту, але при наявності крововиливу у мозок антикоагулянтна терапія не показана.	IIa	C
При наявності великого інфаркту головного мозку слід зважити доцільність відкладення початку антикоагулянтної терапії, беручи до уваги ризик геморагічної трансформації інфаркту.	IIa	C
У пацієнтів з ФП та гострою ТІА слід зважити доцільність призначення терапії ПАК якомога раніше, за умови відсутності інфаркту головного мозку або крововиливу у мозок.	IIa	C
У пацієнтів з ФП, у яких на фоні терапії АВК із звичайною інтенсивністю антикоагуляції (МНВ 2,0-3,0) розвинувся ішемічний інсульт або системний емболізм, може бути зважена доцільність підвищення інтенсивності антикоагуляції до максимальних цільових рівнів МНВ (3,0-3,5), а не додавання до схеми лікування антитромбоцитарного засобу.	IIb	C

^aКлас рекомендації.

^bРівень доказовості.

Ризик-орієнтований підхід до оцінки ризику при неклапанній ФП може бути відображений у вигляді акроніма CHA₂DS₂-VASc (шкала оцінки ризику, що враховує наявність СН, АГ, вік ≥75 років [два бали], наявність ЦД, інсульту [два бали], судинних захворювань, вік 65–74 років та стать [жіноча]). Ця схема оцінки ризику ґрунтується на бальній системі, при якій по 2 бали призначаються за інсульт або ТІА в анамнезі та за вік ≥75 років і по 1 балу призначається за наявність у пацієнта АГ, ЦД, СН, атеросклеротичного ураження судин (інфаркту міокарда, захворювання периферичних артерій, ускладненої аортальної атеросклеротичної бляшки) та за приналежність до жіночої статі.