Вакцинация специальных групп

В профилактической работе врач часто сталкивает­ся с необходимостью определения противопоказаний к вакцинации детей и взрослых с различными патоло­гическими состояниями.

В отечественной педиатрии используется 2 терми­на для обозначения этой ситуации: «вакцинация групп риска» или «щадящая вакцинация». Оба эти термина нельзя признать удачными. Поэтому предпочтитель­нее говорить о вакцинации особых групп детей, требу­ющих учета дополнительных обстоятельств, связанных с состоянием их здоровья, возрастом, прививочным анамнезом.

К этим группам относятся дети, вакцинация кото­рых должна быть отсрочена по времени, либо проведе­на на фоне соответствующего лечения.

Подготовка к вакцинации больных — это не назна­чение витаминов или «общеукрепляющих средств» «ослабленному ребенку» — все это, если необходимо, можно провести после вакцинации. Речь должна идти фактически о проведении полноценного лечения ос­новного заболевания и в подавлении остаточной актив­ности процесса хронического заболевания и введения ребенка в ремиссию. Острые и хронические заболевания требуют не «отвода», а лишь отсрочки иммунизации. Такой больной остается в списке подлежащих вакци­нации и за ним ведется наблюдение с целью определе­ния момента, когда вакцинация станет возможной.

Острые заболевания. При проведении плановой вак­цинации детям с острыми заболеваниями введение вак­цины откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. Это требование не связано с неэффективностью вакци­нации больных детей, так как на большинство вак­цин, введенных в острый период, отмечается хороший иммунный ответ. Однако введение вакцины больному ребенку может затруднить интерпретацию симптомов, ухудшающих состояние, если таковые возникнут в поствакцинальном периоде.

По эпидемиологическим показаниям допускается введение вакцин (коревой, АДС-м анатоксина) лицам с нетяжелыми заболеваниями, с субфебрильной тем­пературой. Введение ОПВ детям с диареей возможно (в очаге полиомиелита), однако при этом может быть снижена ее приживляемость в кишечнике, так что желательно по выздоровлении ввести еще одну дозу препарата.

Хронические заболевания. Вакцинация лиц с хро­ническими заболеваниями проводится в периоде ре­миссии на фоне полной или частичной компенсации патологического процесса. Длительность ремиссии, определяющую возможность вакцинации, указать труд­но, но обычно этот период составляет 1-2 месяца. В лю­бом случае срок следует выбирать индивидуально.

Многие хронические больные в период ремиссии длительно получают поддерживающую медикаментоз­ную терапию (инсулин при диабете, кардиотонические, антигипертензионные и другие средства). Такая терапия не только не противопоказана для вакцина­ции, но и важна для её безопасности. При хроничес­ких заболеваниях и состояниях, которым не свойствен­ны обострения (анемия, рахит, гипотрофия, астения и т.д.), следует привить ребенка, а затем назначить или продолжить лечение. Назначение общеукрепляющих, стимулирующих средств, витаминов, адаптогенов и т.д. не может являться поводом к отсрочке вакцинации.

Сердечно-сосудистые заболевания. Вакцинацию детей с врожденными пороками сердца следует прово­дить в периоде ремиссии по достижении минималь­ной степени нарушений гемодинамики, в том числе на фоне сердечных средств. Детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями вакциниру­ют в периоде клинико-лабораторной ремиссии. С уче­том иммунопатологического генеза коллагенозов и рев­матизма оправдана осторожность с введением бакте­риальных вакцин (коклюшный компонент АКДС), являющихся более реактогенными. Для детей с сер­дечной патологией необходима прививка от кори, а так­же от гриппа и пневмококковой инфекции.

Хронические заболевания почек. Разрешена вак­цинация детей с хронической инфекцией мочевых путей, в том числе с пиелонефритом в периоде ремис­сии. Хронический гломерулонефрит, как иммунопа­тологический процесс вызывает у врачей опасения в отношении прививок. Однако эти больные нуждаются в вакцинации, и могут быть привиты живыми вакци­нами в период ремиссии, через 6 месяцев после окон­чания иммуносупрессивной терапии (гормоны, цитос-татики). При врожденной почечной патологии при назначении прививок следует ориентироваться на сте­пень компенсации почечных функций.

Болезни свертывающей системы крови. Противо­показаний к вакцинации детей с гемофилией нет, нуж­на осторожность при парентеральном введении вакци­ны из-за опасности кровотечения. Внутримышечный способ введения следует заменить на п/к. Дети с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой могут быть привиты (АДС-м, живые вакцины) в период стой­кой ремиссии.

Эндокринная патология. Дети с гипотиреозом, ди­абетом, адреногенитальным синдромом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внут­ренней секреции, в отсутствии признаков иммуноде­фицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адек­ватной компенсации эндокринных функций. Поддер­живающая терапия соответствующими гормональными препаратами, включая небольшие дозы кортикостероидов, не препятствует проведению прививок.

Муковисцидоз, хронические заболевания легких. Вакцинация детей проводится по полной программе в свободном от обострения периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной терапии. Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.

Неврологическая патология. Абсолютным противо­показанием к применению коклюшного компонента вакцины АКДС являются неврологические заболева­ния прогрессирующего характера. Это связано с тем, что у таких детей вакцинация чаще, чем у здоровых детей, вызывает судороги. К прогрессирующим болез­ням относятся: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечная дистрофия, дегенеративные заболе­вания мозга, поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с по­ражением нервной системы, прогрессирующее отста­вание психомоторного развития. Для определения сте­пени прогредиентности неврологического заболевания ребенка следует своевременно — в течение первого месяца жизни — направить на консультацию к невро­патологу.

Стабильная (не прогрессирующая) неврологическая симптоматика не является противопоказанием для вак­цинации. Сюда относятся такие состояния, как болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм, ПЭП при отсутствии судорог и грубых очаговых симптомов. Эти дети вак­цинируются по календарю, при необходимости на фоне проводимой невропатологом терапии. Дети, перенес­шие менингококковый менингит, могут быть приви­ты по достижении стойкой ремиссии — не ранее чем через 6 месяцев. Вводится ОПВ, АДС-м анатоксин, ЖКВ.

Судороги. Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС, введение других вак­цин проводят на фоне противосудорожных средств. Все прививки проводят раздельно с соблюдением между ними необходимых интервалов.

Детям с фебрильными судорогами АКДС вводится одновременно с парацетамолом (10-15 мг/кг 3-4 раза в день в течение 1-2 дней). Детей, состояние которых обозначается термином «судорожная готовность», при­вивают как обычно при исключении у них прогресси­рующего заболевания или афебрильных судорог, по показаниям — на фоне терапии успокаивающими сред­ствами и дегидратации. После заключительного осмотра невропатолога можно приступить к вакцинации ре­бенка.

Проведение вакцинации против кори и паротита, а также против дифтерии и столбняка детей старше года с судорожным синдромом или установленным диагно­зом эпилепсии, введение вакцин целесообразно прово­дить на фоне противосудорожных средств.

Аллергия. У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин. Для живых вакцин — это аллер­гия на аминогликозиды, у коревой и паротитной вак­цин зарубежного производства, а также у гриппозных вакцин и вакцины против желтой лихорадки — белок куриного яйца, у вакцины против ветряной оспы — желатин, у вакцины против гепатита В — пекарские дрожжи. Эти субстанции способны вызвать у таких лиц аллергические реакции немедленного типа, по­этому сбор соответствующего анамнеза обязателен. Иммунизацию детей этой группы следует проводить по возможности вакцинами, не содержащими причин­ного аллергена, заменяя, например, зарубежные ко­ревую и паротитную вакцины на отечественные, при­готовленные на яйцах перепелов.

Атопия. С учетом опасности управляемых инфек­ций для детей с атопией их вакцинация особо жела­тельна. Её проводят в период ремиссии — полной или частичной, при необходимости с медикаментозной за­щитой. Живые или убитые вакцины и анатоксины практически не стимулируют продукцию специфичес­ких Ig E антител. Однако содержащиеся белки способ­ны вызвать у высоко сенсибилизированных лиц ал­лергические реакции немедленного типа. С учетом таких реакций вакцинация этим детям должна прово­диться в спокойном периоде и с медикаментозной за­щитой. Допуск детей к прививкам решается индиви­дуально в зависимости от характера, тяжести и длительности аллергических проявлений, а при аллергодерматозах учитывается и распространенность процесса.

Кожные высыпания в виде потницы, контактного (пеленочного) дерматита не связаны с атопией и не служат поводом для отсрочки вакцинации. Себорейный дерматит, гнейс также не является атопией и при их тенденции к уменьшению под влиянием лечения ребенок может быть привит по возрасту.

При истинной экземе не противопоказана привив­ка против полиомиелита. Другие вакцины вводятся по достижении ремиссии. Выбор препарата основыва­ется на состоянии больного: если ремиссия стойкая — можно ввести АКДС, при неполной ремиссии — АДС анатоксин. Прививки проводятся на фоне гипоаллер-генной диеты и антигистаминных препаратов в возра­стных дозировках за 1-2 дня до вакцинации и в тече­ние 10-14 дней после нее.

При бронхиальной астме необходимо добиться ре­миссии, прежде чем приступить к вакцинации. При наличии современных средств практически у всех де­тей удается добиться ремиссии. Длительное введение эуфиллина, симпатомиметиков и стероидов в ингаля­ции не препятствует гладкому течению поствакциналь­ного процесса.

Дети с аллергией хорошо переносят живые вирус­ные вакцины, БЦЖ и анатоксины. Вакцина АКДС может выть использована на втором году жизни при неярких проявлениях аллергии. У детей с выражен­ными проявлениями в отсутствии неблагоприятной эпидемиологической ситуации возможно введение АДС анатоксина.

Вторичные иммунодефицитные состояния чаще все­го развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями. Этим детям противопоказаны прививки живыми вак­цинами. Иммуносупрессивная терапия, широко при­меняемая для лечения онкологических и ряда других заболеваний (гломерулонефрит, коллагенозы и др.), называет подавление клеточного иммунитета. Вакци­нацию этих детей следует проводить во время ремис­сии убитыми вакцинами. Иммунный ответ у них, хоть часто и снижен, но обычно достаточен для достиже­ния защитного уровня антител. Живые вакцины ре­комендуется вводить через 6 месяцев после окончания пммуносупрессивной терапии.

Детям с первичными иммунодефицитными состоя­ниями противопоказаны прививки живыми вакцина­ми, им показано введение инактивированных вакцин.

ВИЧ-инфицированные дети в отличие от больных первичным иммунодефицитом, могут быть привиты живыми вакцинами, кроме ВЦЖ, ОПВ и вакцины против желтой лихорадки, которые вызывают у них серьезные осложнения.

Приложение

Перечень
работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок

(утв. постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825)

1. Сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные работы на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.

 

2. Работы по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.

 

3. Работы в организациях по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.

 

4. Работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.

 

5. Работы по убою скота, больного инфекциями, общими для человека и животных, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.

 

6. Работы, связанные с уходом за животными и обслуживанием животноводческих объектов в животноводческих хозяйствах, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.

 

7. Работы по отлову и содержанию безнадзорных животных.

 

8. Работы по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей.

 

9. Работы с больными инфекционными заболеваниями.

 

10. Работы с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний.

 

11. Работы с кровью и биологическими жидкостями человека.

 

12. Работы во всех типах и видах образовательных учреждений.

 

самостоятельная работа

Задача

Вызов к ребенку в возрасте 1 год 10 дней. Жалобы на повышение температуры до 38 ⁰С, кашель, насморк. Болен второй день. Находится на грудном вскармливании. Преморбидный фон не отягощен. Привит по календарю, реакции на введение вакцины не было. Последняя прививка проведена три дня назад.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести, температура 37,6 ⁰С. Ребенок вялый, у него отмечаются ринит, кашель, гиперемия конъюнктивы глаз, разлитая гиперемия ротоглотки. На коже спины, живота, плечевого пояса – единичные элементы бледно-розовой пятнисто-папулезной сыпи. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 3 см. из-под края реберной дуги, селезенка – по краю реберной дуги.

1. Какую возрастную прививку ребенок получил?

2. Ваш диагноз.

3. С каким состоянием нужно провести дифференциальный диагноз?

4.Тактика участкового врача?

Как в дальнейшем следует вакцинировать ребенка?