Иммунопрофилактика. Противоэпидемическая работа участкого врача-педиатра

Учебно-методическое пособие для студентов, обучающих

по специальности «Педиатрия 060103»

 

 

Владикавказ, 2014 г.

Авторы:

Зав.каф., проф., д.м.н. Кусова А.Р.

Ассистент кафедры Худалова Ф.К.

Рецензенты:

Бораева Т.Т. – зав. кафедрой детских болезней №1, д.м.н., доцент

Аликова З.Р. – зав. кафедрой гуманитарных, социальных и экономических наук, д.м.н., профессор

Утверждено на заседании ЦКУМС ГБОУ ВПО СОГМА

Минздрава России

___________________________

Цель занятия: изучить основные принципы организации кабинета иммунопрофилактики в детской поликлинике, ознакомить с основными принципами прививочной картотеки и функциональными обязанностями врача иммунолога и медсестры картотечницы; подробно изучить организацию работы прививочного кабинета, учетно-отчетную документацию.

Иметь ясные представления о современных вакцинных препаратов и их влиянии на организм ребенка, знать о способах их хранения и транспортировки.

Студент должен знать:

1) критические периоды становления иммунной системы;

2) организацию иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей;

3) оснащение прививочного кабинета и его документацию;

4) Национальный календарь профилактических прививок;

5) показания и противопоказания к вакцинопрофилактике;

6) обязанности врача иммунолога; обязанности медсестры прививочного кабинета;

8) прививочную документацию;

9) вакцины и их характеристики.

Студент должен уметь:

1) организовать приём и обслуживание здорового и больного ребенка в условиях детской поликлиники;

2) провести объективный осмотр ребенка, собрать анамнез (vitae и morbi);

3) планирование прививок;

4) оказать необходимую медицинскую помощь при возникновении поствакцинальной реакций или осложнения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1.Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. Учебник/В.Р. Кучма. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 480 с.

Дополнительная литература:

1.МУ 3.3.1891-04. «Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004).
2 .СП 3.3.2367-08«Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней». (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.06.2008).

3. Калмыкова А.С., Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я., Зарытовская Н.В., Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет. – Изд. «Феникс». – Ростов-на-Дону, 2008. – 335 с.

Иммунитет — immunitas — «свободный от чего-либо» — учение об устойчивости к инфекциям. По аналогии с развитием мозга процесс созревания им­мунной системы продолжается у ребенка многие годы — память иммунологическая, как и нейронная, не наследуется, но приобретается каждым человеком в процессе его развития.

Сутью функционирования иммунного аппарата яв­ляется различение «своих» и «чужих» структур. Че­ловеческий организм во время внутриутробной жизни встречается со сравнительно немногими чужеродны­ми структурами, антигенные воздействия резко воз­растают только после рождения ребенка. Однако фор­мирование удовлетворительной защиты, т.е. иммуни­тета, заканчивается лишь к 7-летнему возрасту.

Принято говорить о специфическом и неспецифи­ческом иммунитете. Первой линией защиты организ­ма от патологических агентов являются неспецифи­ческие факторы защиты — иммунитет, представлен­ный эпителиальными клетками. Эта линия, являясь филогенетически более древней, берет на себя основную функцию защиты до оконча­тельного созревания более совершенных иммунных механизмов, что особенно важно для плода и детей первых месяцев жизни.

Неспецифические факторы защиты представлены:

■ механической защитой: выведением вирусов че­рез почки, непроницаемостью нормальных кож­ных покровов и слизистых покровов для большин­ства микроорганизмов;

■ химической защитой: соляная кислота желудоч­ного сока, наличие бактерицидных субстанций на поверхности кожи и слизистых (муцин в ды­хательных путях, молочная и жирные кислоты в содержимом потовых и сальных желез), нейраминовая кислота связывает вирусы герпеса;

■ в крови и других биологических жидкостях при­сутствует лизоцим (грамположительная флора), пропердин (вирусы и эндотоксины), интерферон (вирусы, онкоклетки, внутриклеточные парази­ты — токсоплазма, микоплазма, риккетсии), лактоферин (стафилококки).

Возрастные особенности определяют и частоту па­тологии, связанную с несостоятельностью неспецифи­ческих факторов защиты. Например, гипоацидность желудочного сока обусловливает частые кишечные инфекции и пищевую аллергию; несовершенство механической защиты способствует более частому раз­витию гнойно-септических заболеваний у новорожден­ных при гнойничковом поражении кожи, опрелостях, омфалите; ограниченный интерфероногенез обуслов­ливает частые ОРВИ и более тяжелое их течение у детей после года.

Особое место среди механизмов защиты занимает фагоцитоз — иммунитет, представляемый соедини­тельно-тканными клетками. Фагоцитирование (погло­щение инородных частиц) осуществляется двумя по­пуляциями клеток: микрофагами и макрофагами.

Микрофаги представлены сегментоядерными лей­коцитами и эозинофилами. Сегментоядерные лейко­циты — самый ранний защитный механизм плода — поглощают чужеродные вещества путем пиноцитоза. Активность фагоцитоза нарастает во внутриут­робном периоде, но завершающая стадия фагоцитоза созревает к 2-6 месяцам жизни, т.е. фагоцитоз до 6 ме­сяцев остается незавершенным. Функция эозинофильных лейкоцитов заключается в расщеплении биологи­чески активных веществ, участвующих в аллергичес­кой реакции.

Макро­фаги (моноциты и их производные) также являются поглощающими и расщепляющими чужеродные веще­ства клетками, содержащими лизосомальные фер­менты. Несмотря на неспецифичность самого фагоцитоза, фагоциты передают фрагменты расщепленного пиноцитозом чужеродного вещества непосредственно лим­фоцитам, стимулируя иммунный ответ. Таким обра­зом, фагоцитоз подготавливает специфические иммун­ные реакции.

Специфический иммунитет формируется лимфоидной системой организма, включающей вилочковую железу (тимус), селезенку, лимфатические узлы, лимфоидные образования миндалин, гранул глотки и ки­шечника, лимфоциты костного мозга и периферичес­кой крови. Распознавание «чужих» антигенов основа­но на образовании триединого комплекса: чужеродный антиген — клеточный рецептор — собственный анти­ген HLA (Human Leucocytes Antigens) — главный ком­плекс совместимости тканей. Только при этом условии наступает полноценный иммунный ответ, включаю­щий продукцию антител и цитотоксические реакции.

В ответ на конкретный антиген В-лимфоциты про­дуцируют молекулы антител пяти классов: А, М, G, Е, D. Антитела этих классов обладают разными физио­логическими функциями и продуцируются в разных количествах. Способность к синтезу иммуноглобули­нов возникает внутриутробно, с 3 месяца беременнос­ти появляются IgM, с 5 — IgG и с 7 — IgA, но синтез их ограничен. В то же время через плаценту могут проникать иммуноглобулины матери — IgG. При на­рушении проницаемости плаценты возможен переход IgM, другие классы трансплацентарно не передаются.

Иммуноглобулины G у плода почти исключительно материнского происхождения. Усиление переноса им­муноглобулинов G через плаценту отмечается с 22 не­дель. К 28 недели беременности его уровень соответ­ствует материнскому или даже выше за счет активно­го переноса. После рождения ребенка IgG снижается максимально к 3-6 месяцам жизни, а затем достигает уровня взрослого к 2 годам («опыт матери»). IgG — основной класс иммуноглобулинов, защищающих плод и новорожденного от инфекции — дифтерии, полио­миелита, кори, краснухи, менингококков, стрептокок­ков, столбняка.

Иммуноглобулины М в норме через плацентарный барьер не проходят. Синтез их незначительно нараста­ет с 20 недель беременности. Если IgM в пуповинной крови повышен — это внутриутробное инфицирова­ние или антигенная стимуляция. Но синтез IgM на­чинает нарастать сразу после рождения, стимулирует­ся синтез новой микробной средой. Иммунологичес­кая память в этом случае не формируется. Достаточно высокий уровень отмечается уже на 9-14 день жизни, после некоторого снижения к 1 месяцу IgM круто идет вверх и достигает уровня взрослого к 2-4 годам. За­щита осуществляется, в основном, от грам-отрицательной флоры (т.е. плод от нее не защищен).

IgA не переходят от матери к плоду, это основной фактор гуморальной защиты слизистых оболочек в системе местного иммунитета.

Плазматический IgA включает антитела против пищевых аллергенов, некоторых вирусов, паразитов, но синтез их очень мал в связи с малым количеством плазматических клеток у плода и новорожденного.

Секреторный IgA — основной иммуноглобулин мо­лозива и молока. Обнаруживается он в ткани молоч­ных желез, слюне, слезах, поте, т.е. это защитный барьер в местах наиболее вероятного проникновения микробов (слизистые кишечного и респираторного тракта). IgA стоек к воздействию ферментов желудочно-кишечного тракта. Попадая в него, IgA не всасывают­ся, а соединяются с муциновым слоем, покрывающим эпителий, и предупреждают кишечные инфекции, возбудители которых все без исключения проявляют свою патогенность только после соединения с эпите­лием. Активен IgA секреторный в первую очередь про­тив энтеробактерий, вирусов, стрепто-, стафилло- и пневмококков. Нарастает уровень IgA до V₄ уровня взрослого к 1 году, максимума достигает последним, к 8-15 годам.

IgD мало изучен, появляется на 6-й недели жизни, постепенно его количество нарастает, достигая уровня взрослого к 5 годам. Имеет значение на этапах созре­вания В-лимфоцитов, к IgD относятся некоторые аутоантитела.

IgE присутствует в крови новорожденных в очень незначительном количестве и с возрастом его концен­трация нарастает. Уровня взрослого IgE достига­ет к 11-12 годам, в пубертатном периоде несколько снижается.

Таким образом, иммунная система детей в разные периоды характеризуется своими особенностями:

■ Во внутриутробном периоде плод не имеет комплекса Аг-Ат (нет реакции отторжения), а организм матери про­являет толерантность по отношению к антигенам плода за счет гуморальных супрессорных факто­ров (белков беременности. Своих иммуноглобулинов нет, защита материнс­кими IgG. Склонность к септическим состояниям.

■ В периоде новорожденности (I критический пе­риод) иммунная система находится в состоянии физиологической супрессии — это предупреж­дение тяжелой иммунокомплексной патологии при неизбежном контакте с огромным количе­ством антигенов. Но это же обусловливает и низ­кую степень защищенности, иммунитет имеет пассивный характер (материнские IgG). Система фагоцитоза не развита за счет недостаточной ак­тивации системы комплемента. Но начинается выработка своих Ig, защитным действием обла­дает и IgA молока.

■ В грудном возрасте (II критический период — 4-6 месяцев) пассивный гуморальный иммунитет слабеет из-за разрушения материнских антител. Ig в крови падают. На большинство антигенов (ин­фекции) развивается первичный иммунный ответ IgM, не оставляющий иммунной памяти. И при введении вакцин (при прививках) иммунная па­мять формируется только на фоне ревакцинации. Очень высока чувствительность к инфекциям. Резко нарастает частота пищевой аллергии, вначале как диатез.

■ У детей раннего возраста (III критический пери­од — 2 года) меняется супрессорная направлен­ность иммунной системы, иммунный ответ пере­ключается на IgG (появляется иммунная память). Ограничен синтез IgG₂ и IgG₄ — к пневмококку и гемофильной палочке, что вместе с неразвитой системой местного иммунитета ведет к частым болезням (ОРВИ). Появляются аутоиммунные и иммунокомплексные болезни.

■ Четвертый критический период — 6-7 годы жиз­ни. Ig достигают уровня взрослого, за исключе­нием секреторного IgA. В этом возрасте нараста­ет частота атопических, иммунокомплексных, паразитарных заболеваний, формируются многие хронические заболевания многофакторной при­роды.

■ Пятый критический период — 14-15 лет. Пу­бертатный скачок роста сочетается с уменьше­нием массы лимфоидных органов. Секреция по­ловых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета (инволюция тимуса) и стимулирует его гуморальное звено. Нарас­тает влияние экзогенного воздействия на иммунную систему. На фоне гормональной пере­стройки отмечается нестабильность регуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Окончательно формируется сильный и слабый типы иммунного ответа.

Иммунопрофилактика – способ предупреждения инфекционных заболеваний в коллективе и у отдельных индивидуумов путём создания искусственного специфического иммунитета. Существует две основные формы иммунизации: активная – введение в организм микробных антигенов (вакцин) с целью создания активного иммунитета; пассивная – введение в организм препаратов, содержащих специфические антитела (иммунные сыворотки, гамма-глобулины), с целью создания искусственного пассивного иммунитета.

Термин «вакцина» произошел от французского «vacca» – корова. Его ввел Л. Пастер в честь Дженнера, применившего вирус коровьей оспы для иммунизации людей против натуральной оспы человека.

Вакцины – все препараты, используемые для искусственного создания приобретённого активного специфического иммунитета против определённых возбудителей или их токсинов. Они должны быть иммуногенными, безопасными, нереактогенными, не вызывать аллергических реакций, не обладать тератогенностью, онкогенностью; штаммы, из которых готовят вакцину, должны быть генетически стабильными, вакцина должна обладать длительным сроком хранения, производство ее должно быть технологичным, а способ применения – по возможности, простым и доступным для массового применения.

К вакцинам относят препараты, получаемые из бактерий, вирусов и других микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Их можно разделить на две основные группы: инактивированные вакцины и живые вакцины.

Для пассивной иммунизации используются гомологичные и гетерологичные сыворотки и иммуноглобулины.Гомологичные сыворотки и иммуноглобулины – это препараты, представляющие собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную путем фракционирования по методу Кона из сыворотки или плазмы здоровых людей, у которых отсутствуют антитела к ВИЧ, вирусу гепатита С и поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Действующим началом являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности. Препараты содержат почти исключительно (95%) IgG; период их полувыведения из организма человека составляет около 4 нед., а максимальный уровень антител в крови после внутримышечного введения достигается в интервале 24-48 ч.

Образование антител характеризуется тремя перио­дами:

■ латентный период — интервал между поступле­нием антигена и появлением антител в крови (от нескольких суток до 2 недель);

■ фаза роста — увеличение количества антител в крови (от 4 дней до 4 недель);

■ фаза снижения наступает после достижения мак­симального уровня антител в крови, снижение происходит сначала быстро, затем медленно в течение нескольких лет.

Первичный иммунный ответ развивается при пер­вой встрече иммунной системы с данным антигеном. Вторичный ответ при повторном контакте с антиге­ном приводит к более быстрому и интенсивному синте­зу антител. Это связано с тем, что во время первичной иммунизации происходит формирование иммунологической памяти. Вторичный контакт организма с антигеном вызывает немедленное развитие иммунного ответа с доминирующей продук­цией IgG антител за счет быстрого вступления в реак­цию Т- и В-клеток памяти. Этот иммунологический принцип лежит в основе современной вакцинации, когда путем повторных введений антигена добиваются более высокого уровня, большей продолжительности сохране­ния протективных антител в крови и более выражен­ной иммунологической памяти.

Установлено, что оптимальный интервал между вве­дениями вакцины составляет от 1 до 2 месяцев (не менее 1 месяца!). Соблюдение этого правила важно с 2 точек зрения:

а) организм ребенка, находящийся в процессе им­муногенеза в результате введения прививочного антигена, в течение определенного времени не способен ответить на новое наслаиваемое анти­генное раздражение развитием иммунитета («от­рицательная фаза иммунитета»);

б) вакцинация организма, находящегося в началь­ной фазе иммунологической перестройки под вли­янием предшествующей вакцинации может вы­звать нежелательные реакции и осложнения.

Иммунная система ребенка способна отвечать эффек­тивно на одновременное введение нескольких антиге­нов, при этом продукция антител в ответ на эти антиге­ны происходит так же, как при их раздельном введении.

Различают следующие виды вакцин:

v Клеточные вакцины (инактивированные, живые или аттенуированные).