Вопрос 27. Консультирование клиентов с депрессией.

Классификация депрессивных состояний.

1. К нормальным, или периодически переживаемыми всеми людьми можно отнести состояния печали, горя.

2. К патологическим относятся состояния депрессии и меланхолии (меланхолической депрессии).

Общим для всех этих состояний является переживание душевной боли, ощущение утраты кого-то или чего-то очень важного для человека, обеднение вплоть до опустошения внешнего мира и самого себя, потеря интереса к миру, невозможность любить и строить новые отношения.

Разница определяется глубиной этих переживаний, длительностью и их обратимостью, тем, насколько человек в принципе способен пережить эту потерю, смириться с ней и снова обратиться к миру.

Маниакально-депрессивный психоз, меланхолия.

Самой тяжелой формой депрессивного расстройства является маниакально-депрессивный психоз (МДП). Это психотическое состояние, в котором человек теряет контакт с реальностью, он полностью погружен в свои болезненные переживания, они определяют его поведение и не поддаются коррекции извне. Фазы, или эпизоды – это длящиеся от недели до нескольких месяцев состояния депрессии или мании, при выходе из которых душевное здоровье восстанавливается, не оставляя никаких особенных симптомов болезни. Частота таких фаз в среднем составляет 5 эпизодов за 10 лет. У одного человека депрессивные фазы могут сменяться маниакальными, но возможно протекание болезни и только в виде депрессивных эпизодов.

Депрессивный эпизод протекает обычно в виде меланхолической депрессии, меланхолии. Состояние это развивается постепенно. Снижается настроение, которое человек ощущает как потерю интереса к привычным действиям, работе, общению. Снижается активность и инициатива. Любые трудности преувеличиваются, кажутся непреодолимыми. Полный пессимизм касается настоящего, прошлого и будущего, во всем видятся только плохие стороны. Человек не испытывает больше никаких удовольствий, у него нет желаний, кроме как остаться одному и бесконечно «пережевывать» неприятные эпизоды из жизни, воспоминания. Для меланхолии характерны и соматические изменения: теряется аппетит, человек даже не чувствует вкуса пищи. Он плохо спит, его мучает бессонница, он рано просыпается. Сон тяжелый, не дает облегчения, утро встречается с тоской, поскольку предстоит прожить еще один день никчемной жизни.

Самым важным признаком меланхолической депрессии являются самообвинения, низкая самооценка. Человек считает себя не имеющим ценности, недостойным любви, уважения, даже простой симпатии и хорошего отношения. Возможно развитие бреда самообвинения, когда человек абсолютно уверен в какой-то своей вине, уверен, что не достоин жить. Это сопровождается почти постоянными мыслями о смерти и попытками самоубийства, которое разрабатывается в деталях.

Принципы лечения

Лечение разных форм депрессии имеет как общие черты, так и отличия. МДП требует назначения антидепрессантов под наблюдением психиатра. Если есть суицидальные мысли, намерения, то госпитализация является крайне желательной. Применение антидепрессантов у депрессивных личностей, склонных к зависимостям, может сформировать новую зависимость, уже от антидепрессантов. Психоаналитическое лечение депрессии, хотя и не быстрое, но эффективное. В ходе психоанализа становятся сознательными бессознательные до этого паттерны отношений, анализируются их истоки. Человек учится по-новому воспринимать себя и мир, выходит из порочного круга страдания.

Депрессия у детей.

Тяжелые депрессивные состояния могут быть у грудных детей. Впервые детскую депрессию описал Рене Шпиц в 1945г. на основе наблюдений за детьми из детских домов и интернатов, у которых после разлучения с матерью наблюдались значительные изменения: ребенок хуже ел, чаще болел, был безучастен к окружающему, отмечалась задержка психического и физического развития вплоть до таких состояний, когда ребенок впадал в прострацию, отказывался от еды и, в конце концов, умирал. Последнее состояние Шпиц назвал «госпитализмом». У детей дошкольного и младшего школьного возраста депрессия проявляется нарушениями поведения, конфликтностью, отсутствием интересов, побуждений, снижением успеваемости в школе, частыми соматическими заболеваниями, а вот на грусть, плохое настроение дети почти никогда не жалуются.

В подростковом возрасте в большей или меньшей степени депрессию переживают все. Это возраст кризиса идентичности, время дезидеализаций, разочарований в родителях и прежних авторитетах, крушений многих иллюзий. Любая даже незначительная травма может вызвать довольно выраженные реакции у подростка в силу нестабильности его психической структуры. Но в подростковом возрасте нужно быть особенно осторожными с диагнозами, поскольку, несколько утрируя, но можно сказать, что для этого возраста нормой является сама ненормальность.

Консультирование клиентов с депрессий (Кочюнас, С. 195-199)

Прежде всего, необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись – с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией на горестные события. Иногда консультант принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать. Однако в случае с депрессией это мало помогает.

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Большинство клиентов забываю случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Консультанту надо обращать на это внимание.

Одно из последствий депрессивного состояния – зависимость от мнения других людей, особенно близких. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность. Следует помнить, что когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с депрессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. У клиента, который наконец поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, клиент свою неудовлетворенность выражает злобой.

Вообще депрессивный человек почти всегда испытывает определенную озлобленность. Он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, жалуется на плохое обращение друзей и близких. Возникает противоречие – враждебность усиливает дискомфорт, т.к. повышена зависимость от других людей. Когда клиент не осмеливается выразить открыто озлобленность, она возрастает и приобретает форму самообвинения. Получается заколдованный круг: депрессия и зависимость – самоуничижение и озлобленность.

Задача консультанта в работе с депрессией двояка: 1. Поддержать клиента и помочь ему в психологическом объяснении трудностей. То, что к онсультант готов «сразиться» с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдания и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. Консультанту необходимо обращать внимание клиента, на сферы, в которых он компетентен, на его бывшие достижения (установление веры в себя, ресурс). Важно мобилизовать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями. 2. Активно разговаривать (нельзя выжидать – это еще больше фрустрирует клиента и углубляет депрессию) с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращающихся. Лучше обычного необходимо структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии консультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.

Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего клиента, представляется оправданным.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением, в зависимости от состояния клиента. В процессеконсультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.

В случаях депрессии обычно используются антидепрессанты – назначение лекарств и дозировка – дело врачей. Консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.

Консультант должен знать о биологической и психологической предрасположенности некоторых людей к депрессивным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в неблагоприятных обстоятельствах. Депрессия, возникшая в силу внешних причин, исчезает при изменении жизненных условий.

При вероятном суициде:

- чаще встречаться;

- обращать внимание на позитивные аспекты жизни;

- привлечь к работе близких клиента;

- не морализировать;

- клиент должен иметь возможность позвонить в любое время;

- при высокой вероятности суицида проинформировать близких, обсудить вопрос о госпитализации;

- не позволять манипулировать собой угрозой суицида;

- не забывать, что К. не всегда может воспрепятствовать суициду;

- подробно документировать свои действия, чтобы в случае несчастья можно было доказать, что он действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы.

 

Вопрос 28. Консультирование при алкоголизме.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА
Психологические причины: индивидуальная (психологическая) предрасположенность к пристрастию к алкоголю.

Самолечение (прием алкоголя в качестве лекарства); Как проявление психического заболевания, окружающая обстановка (социальное давление) усиливает пристрастие к алкоголю.

Социальные причины:

Неполная занятость; Бедность; Супружеская дисгармония; Стрессовые ситуации на работе; Дети подражают поведению взрослых; Дети начинают употреблять алкоголь под нажимом сверстников.

Психосоциальная предрасположенность включает:

чувство неполноценности и отчуждения; употребление алкоголя для облегчения боли/снятия груза проблем.

Выделяют три варианта деградации личности:

- по алкогольно-психопатоподобному типу, что проявляется в утрате морально-этических норм поведения, хвастливости, лживости, грубом алкогольном юморе, переоценке своих возможностей, взрывчатости, агрессивности, быстром переходе от эйфории к субдепрессивным состояниям; суицидальные попытки носят демонстративно-истерический характер

- по органически-сосудистому типу, при котором обращают на себя внимание ухудшение памяти, внимания, снижение трудоспособности, что свидетельствует об интеллектуально-мнестическом снижении. Появляются апатия, расстройства сна, слабодушие, депрессивный оттенок настроения. В абстиненции могут возникнуть мысли о самоубийстве, приводящие к завершенному суициду.

- по смешанному типу, который включает интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства.

Алкоголизм и наркомания, с точки зрения психоанализа, вызваны теми эмоциональными факторами, которые побуждают человека к зависимому поведению. Зависимые личности пытаются облегчить или продлить страдания с помощью алкоголя или наркотиков. Страдания же, в свою очередь, отражают базовые трудности с сфере саморегуляции, которая включает четыре основных аспекта человеческой жизни: чувства, самооценку, человеческие отношения и заботу о себе. Эти вещества служат мощным средством против внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и душевной боли. Использование алкоголя и наркотиков в качестве опоры существенно усугубляет положение зависимости.

Зависимые личности страдают от того, что не чувствуют себя "хорошими" и поэтому не способны удовлетворить свои потребности или установить удовлетворяющие их отношения с другими людьми. Как демонстрируют клинические исследования детства людей с зависимым поведением, часто обнаруживается травмирующее, оскорбительное или пренебрежительное поведение родителей. В пьянстве находит выражение скрытая бессознательная месть, обращенная к значимому другому. Таким образом, алкоголик страдает вдвойне: во-первых, от желания уничтожить объект любви; во-вторых, из боязни потерять его. Противоречивость алкоголика, его постоянные метания от любви к ненависти и наоборот являются отражением страдания, которое ему пришлось когда-то испытать.

Дефицит способности заботиться о себе у зависимой личности приводит к снижению способности к самозащите. Исходя из этого, логично предположить, что люди с алкогольной и химической зависимостью переживают сознательные и бессознательные суицидальные импульсы, стремятся навстречу риску и опасности. Подобное заключение подтверждается данными о том, что среди таких людей число самоубийств резко превышает обычные показатели. Существует и другое, по-видимому, более верное объяснение этого факта: под влиянием алкоголя и наркотиков зависимые личности просто не могут предчувствовать и оценивать опасность, которой они подвергают собственную жизнь.

(По Качюнасу): Прежде всего, консультанту (далее К.) следует иметь в виду, что некоторым алкоголикам вообще нельзя помочь. Важно также мнение консультанта об алкоголизме. Многие алкоголики чувствительны к критике, имеют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничижения, они принимают защитную позу и становятся скрытными. К. необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика, им присущи страхи по поводу потенции и вообще полноценности своей половой жизни. Поскольку алкоголик проводит много времени в однополом обществе, могут возникнуть страхи из-за мастурбации или гомосексуальных побуждений. Столкнувшись с фактом, что его страхи, тайны половой жизни доступны постороннему человеку, может почувствовать себя обнаженным и начать агрессивно реагировать на К.. Как ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает и поверхностный подход консультанта (попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ проникновения в его внутренний мир).

В работе с алкоголиками К. должен учитывать две важные вещи. 1) Следует отказаться от профессиональной напыщенности, т.е. не думать о своей силе и власти над клиентами, не подразумевать их бесконечную благодарность, перестать кичиться успехами (не надо надувать «пузырь» своего тщеславия).

2) Ясно осознавать склонность алкоголиков поддерживать и еще больше раздувать «пузырь» консультанта, чтобы потом «взорвать» его. Зная это К. будет спокойнее реагировать на заискивания клиента, усматривая в них лишь способ сопротивления консультированию, а следовательно, продолжение саморазрушения.

Следует учитывать деструктивность (суть проблемы алкоголизма) алкоголиков по отношению к себе. Сопротивляясь консультанту, алкоголик избегает самопонимания. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю. Очень важно об этом говорить. Следует подчеркивать умышленный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающийся в сопротивлении к усилиям К.. К. должен не только объяснить смысл теперешних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования и чем все кончится. Предвидение основанное на реалиях жизни клиента, предоставит ему определенную точку отсчета – когда многое из того что говорил К. начнет сбываться, клиент сможет спокойнее посмотреть на свое прошлое без излишней озлобленности и вины. Эта тактика боле эффективна, чем морализирование.

Работая с алкоголиком, К. должен учитывать:

- Консультирование может происходить, когда клиент не пьет (пьющему клиенту помочь невозможно);

- Контакт с клиентом алкоголиком – амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешивается с враждебным, манипулятивным отношением к нему. К. приходится усиливать зависимость от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, которую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот;

- К. обязан разобраться в своих реакция контрпереноса по отношению к клиенту. Нередко у К. возникает чувство безнадежности, он должен понимать, что не в силах остановить пьянство. К. может лишь помочь клиенту стремиться к трезвости, но не способен заставить его бросить пить;

- Понимая действительность, К. должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование. Если условия не будут приняты, консультирование следует прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвращения клиента.

Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение «Анонимные алкоголики» (АА), опирающееся на программу 12 шагов.

(Кочюнас, С.184-190, про АА не писала, там чуть-чуть, можно посмотреть в книге)

В.29. консультирование истерических личностей.

 

Консультирование истер. личностей опирается на знание их психологических особенностей, используемых психолог.защит, возможных реакций переноса и контрпереноса.

Краткая хар-ка истер.л-тей: потребность нравиться сочетается со страхом не привлечь внимания. В погоне за симпатией окружающих теряют личную идентичность, подменяют реальную жизнь инсценировками; склонны к фанзатированию, легко внушаемы, легко подавляемы. Поведенческие проявления: активность, драматизация, лживость, соблазняющее поведение.

Истерич. особенности формируются в раннем детстве. Ребенок, добивающийся внимания родителей и постоянно терпящий в этом неудачу. Начинает драматизировать свои потребности. Использует все возможные средства – от слез до болезни.

Основные проблемы: в семейных отношениях и сексуальной жизни (в подлинной любви и интимных привязанностях), не умеют создавать зрелые отношения. Несмотря на предъявляемую сексуальность, часто не способны к нормальной сексуальной реализации. Постоянный отказ принять на себя ответственность за провоцирующий флирт исключает нормальные отношения с лицами противоположного пола. Нежелание жертвовать собой в отношениях любого характера. Мужчины истерики часто страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму.

Для большинства истерических клиентов характерна долгая история лечения у разных врачей. При истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, ставший известным по описанию Фрейда. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается телесным симптомом, который становится его символом. Большинство истерических клиентов очень эмоционально рассказывают свой анамнез.

Говоря о невротических симптомах, важно подчеркнуть их вторичную выгоду для клиента. Эту выгоду клиент не осознает или осознает частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:

· Наказывают лиц, к которым клиент испытывает враждебность;

· Помогают клиенту избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;

· Помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя их внимание

Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными клиентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у консультанта подозрение, что клиент неискренен и симулирует. Разобраться в ситуации консультанту помогает его интуиция, которую не следует игнорировать.

Псих.защиты: - репрессия (подавление сексуальности)

- фантазирование (в воображаемом мире много любви и внимания, верят в свои выдумки);

- регрессия + отрицание;

- сексуализация;

- отреагирование вовне.

Реакции клиента в консультировании:

- всячески стараются понравиться (особенно конс-ту противоположного пола), соблазняющее эротизированное поведение. Бывает шокирована, дождавшись реакций на свое провоцирующее поведение. Ей нужен не любовник, а отец.

- по отношению к конс-ту своего пола (в особенности женскому) склонны к соперничеству, антагонизму. Соперничает за внимание окружающих.

- представление себя в роли ребенка, требующего опеки; в качестве бессильного и зависимого существа жаждущего защиты от сильной отцовской фигуры.

Контрперенос: защитное дистанциирование, инфантилизация, игра во всемогущество.

 

Шаги консультирования: 1. налаживание сердечного рабочего союза, формулирование ответственности обеих сторон.

2. Интерпретация чувств, разочарования, желания и страхов.

3. Нельзя транслировать: «я знаю вас лучше, чем вы сами».

4. Возвращать клиенту то, что он чувствует, как это понимает; исподволь, осторожно направлять.

5. Укреплять уверенность клиента в собственной способности принимать решения, брать ответственность.

 

 

Вопрос 30. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ШИЗОИДНЫХ ЛИЧНОСТЕЙ

Частой причиной обращения шизоидных клиентов служит неверие, что окружающие способны их понять, поэтому они ищут помощи у специалистов, от которых ждут понимания своих трудностей. Обычно шизоиды жалуются на невозможность установить и поддерживать отношения, особенно с лицами противоположного пола, на неспособность сконцентрироваться и закончить начатую работу, на плохое настроение.

Шизоидные клиенты недоверчивы, поэтому у них очень мало или вообще нет друзей. Иногда шизоидные клиенты боятся близости, интимности, потому что реакции других людей вызывают у них амбивалентные чувства. Их субъективную жизнь пропитывает глубокая амбивалентность по поводу привязанности. Они страстно жаждут близости, хотя и ощущают постоянную угрозу поглощения другими. Они ищут дистанции, чтобы сохранить свою безопасность и независимость, но при этом страдают от удаленности и одиночества. Шизоидная личность амбивалентна почти во всем. Она переполнена противоречивыми чувствами по отношению к себе и другим. Шизоидные личности описывают сами себя врожденно сензитивными, а их родственники и друзья часто считают этих людей необыкновенно мягкими, спокойными, Эта мягкость существует в противоречии с их любовью к фильмам ужасов, книжкам о настоящих преступлениях и апокалиптическими видениями о разрушении мира. Некоторые их фантазии содержат насилие. Однако они не производят впечатление агрессивных личностей. Они воспринимают окружающий мир как пространство, полное потребляющих, разрушающих сил, угрожающих безопасности и индивидуальности.

От близости они защищаются, избегая любых эмоциональных проявлений в межличностных отношениях. Их эмоциональная жизнь скудна, а эмоциональные реакции часто неадекватны. Избегание близких отношений шизоидные клиенты объясняют тем, что такие отношения их изнуряют, а также обременительны окружающим (воспринимают их не как взаимообогащающие, а как истощающие).

Возможно, избегание у ребенка провоцирует сверхвовлеченный, сверхзаботливый тип воспитания (Winnicott,). У таких личностей часто бывает нарушающая границы мать и нетерпеливый, критикующий отец. Кроме того в таких семьях наблюдались противоречивые и дезориентирующие коммуникации. Ребенку, находящемуся в ситуации двойного зажима и эмоционально фальшивых сообщений, легко стать зависимым от ухода, чтобы защитить свое собственное “Я” от непереносимого уровня гнева и сомнений. В противоположной ситуации, у детей переживающих одиночество и пренебрежение родственников «уход» (независимо от степени глубины изоляции) можно понять как создание хорошего по необходимости.

Стремясь восполнить недостаток контактов с внешним миром, шизоидные личности создают богатый воображаемый мир. Недоступность реальных отношений и подлинной любви шизоиды компенсируют в воображении, наделяя себя величием. В межличностных отношениях это выражается позой превосходства, что неприемлемо для большинства людей.

Ведущей защитой шизоидной личностной организации является уход во внутренний мир, в мир воображения. Кроме того, шизоидные люди нередко используют проекцию и интроекцию, идеализацию, обесценивание и, в меньшей степени, другие защиты, происходящие из того периода, когда “Я” и другой еще не были полностью психологически дифференцированы. Среди более “зрелых” защит предпочитают интеллектуализацию.

Шизоиды могут быть совершенно индифферентны к тому эффекту, который они производят на других. Отношение к окружающим ироническое и слегка презрительное. Шизоидная личность представляется борющейся с проблемами орального уровня, она озабочена необходимостью избежать опасности быть поглощенной, всосанной, разжеванной, привязанной, съеденной. Они часто тянутся к тем, кто имеет противоположные, вызывающие зависть стремления. Шизоидов нередко привлекают теплые, экспрессивные, социабельные люди, например, истерические личности. Эта склонность создает почву для возникновения многих семейных проблем. Шизоиды могут быть очень заботливыми по отношению к другим, но при этом нуждаться в сохранении защитного личного пространства. Профессия психолога может быть особенно привлекательна для них т.к. дает возможность узнать других максимально близко и при этом позволяет остаться вне досягаемости чьих-то интерпретаций.

Консультанту следует понимать степень изоляции шизоидного клиента. Первый контакт должен быть интеллектуализирован. Шизоидного клиента легко напугать непосредственным проникновением в его эмоциональную жизнь. Поспешность в установлении с клиентом близкого контакта может спровоцировать его бегство. Однако, если консультант будет слишком нейтрален и чрезмерно отдаляться от клиента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Здесь необходима оптимальная дистанция во взаимоотношениях.

Наиболее адаптивной способностью шизоидных личностей является их креативность.Сублимация аутистического ухода в творческую активность может быть целью терапии с шизоидными пациентами.

Существенным достижением психотерапии может стать распространение (генерализация) на весь внешний мир достигнутой шизоидным пациентом безопасной интимности с терапевтом. Но у шизоидных людей наблюдается тенденция сделать терапевтические отношения скорее заменой, чем поддержкой их жизни за пределами кабинета. Они могут развивать множество инсайтов почти на каждой сессии и не переходить к социальной функции, не вступать в брак, не разрабатывать никаких творческих проектов.

Шизоидные личности составляют диапазон от подлежащих госпитализации кататоников до творящих гениев. Прежде всего, критически важно оценить, насколько нарушенным является пациент шизоидного ряда. Особенно важно оценить при первичном интервью возможность психотического процесса; с пациентами, представляющими шизоидный тип, правомерны вопросы о галлюцинациях и иллюзиях, обратить внимание на присутствие или отсутствие нарушенного мышления, оценить способности пациента отличать идеи от действий и в случае затруднений применить психологические тесты. Если результаты подобного обследования предполагают наличие психоза, может быть показана медикаментозная терапия или госпитализация.

Вопрос 31. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Психосоматическими называют такие телесные симптомы, которые обязаны своим происхождением психологическим факторам. Это телесное отражение душевной жизни человека. Тело в этом контексте представляет своего рода экран, на который проецируются символические послания подсознания.

Существует множество попыток объяснить происхождение психосоматических нарушений. Почти все они так или иначе связаны с психоаналитическим пониманием личности, т.к. основы психосоматической медицины формировались под влиянием психоанализа.

Длительное время подчеркивалось значение особенностей личности в возникновении психосоматических нарушений. Позднее полагали, что возникновение психосоматических нарушений предопределено устойчивостью определенных эмоциональных состояний, так например злоба и ожесточенность обусловливают возникновение болезней сердца; бессилие и зависимость приводят к расстройствам пищеварительного тракта и т.п.

В настоящее время ученые склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нарушений и объясняют их не личностной структурой, а специфическими психологическими, генетическими и социальными факторами. Подчеркивается значение генетически заданных свойств человека, повышенной уязвимости отдельных органов, взаимоотношений в семье, способов реагирования личности в критических ситуациях.

Для клиентов с психосоматическими нарушениями характерно стирание аффекта и отсутствие представления о своих внутрипсихических конфликтах. Свои чувства они обычно не осознают. Любое психическое напряжение у таких людей не может быть ментализировано и разряжается в теле.

Психосоматический клиент не стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Он годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако консультант может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Психосоматические клиенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача консультанта в беседе с психосоматическим клиентом — помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Консультант должен не только помочь клиенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические клиенты со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность, другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя, третьи склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.

Беседа с психосоматическим клиентом об озлобленности обычно трудна. Консультант должен не только помочь клиенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе консультирования. Поэтому в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности клиента временно становится консультант.

Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности состоит в ее "эмоциональной безграмотности", неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Эти свойства в 1972 г. американский психиатр P. Silneos приписал "алекситимной личности".

Черты алекситимной (психосоматической) личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Самая большая трудность в отказе этих клиентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере. Такой клиент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль клиента вызывает у консультанта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь клиента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет клиенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.

Если клиент яркий алекситимик, следует применять процедуры консультирования, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Клиента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений клиента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.

Полезно осознавать функцию и символику симптома, его причину или причины и знать конкретно, что делать дальше. Если симптом существовал долго, то не нужно спешить избавлять человека от него сразу т.к. это некоторая деятельность, пусть и неосознанная, которая, возможно, нужна была человеку. Если симптомы выступали защитными механизмами, то вначале необходимо человека научить более гибко справляться со своими жизненными ситуациями, а уже потом убирать симптомы, если они не исчезнут сами собой.