Интеграция Целостная иден- объект-репрезен-

Идентичности тичность:противо- тации нечетко раз-

Речивые образы Я граничены, либо

И других интегри- же существует бре-

Рованы в цельную довая идентичность

Концепцию

Механизмы Вытеснение и за- Главным образом расщепление, а

Защиты щитные операции также другие защиты низшего уровня:

Высшего уровня: примитивная идеализация, пректи-

Реактивное образо- вная идентификация, отрицание,

Вание, изоляция, всемогущество, обесценивание.

Уничтожение, рацио-

Нализация, интелле-

Ктуализация.

Защиты оберегают пациента от интра- Защиты оберегают

Психического конфликта. Интерпрета- пациента от

Ция улучшает функционирование. дезинтеграции

И от смещения Я

И объекта.

Интерпретация

Приводит к выте-

Снению.

Тестирование Способность к тестированию реальности

Реальности сохранена: способность различать Я и не Я

Отличать интрапсихическое от внешних

Источников восприятия и стимулов

Искажение реальности и чувства

Реальности

Способность к тести

Рованию

Реальности утеряна

Способность оцени-

Вать себя и других

Реалистично и

Глубоко

Краткие комментарии к таблице:

Недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузной идентичности). Клинически «диффузная идентичность» представлена плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения и бледное, плоское восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

1. В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим).

2. Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

3. В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и хорошие и плохие) интегрированы в цельное Я и все хорошие и плохие образы могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интегрция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими.

Невротик устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, пограничник устанавливает хаотичные, пустые, искаженные отношения, если они вообще не блокируются. В том случае если мы встречаемся с психотиком, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента.

Тестирование реальности:

При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки.

1. Отсутствие галлюцинаций и бреда.

2. Отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения.

3. Если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении.

Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности которое, встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях.

Структура по Бержере:

Слишком часто говорят о «психотическом симптоме», имея ввиду бред и галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предполагая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое поведение. Во первых, в этом есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры, фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию и пр. Затем, что особенно важно, симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономического значения, например в игре защитных процессов.

Можно полагать что такая же путаница существует на уровне защитных процессов. На самом деле не так уж редко можно встретить защиту так называемого «невротического» типа (включая симптомы) в системе защиты подлинно психотических структур против угрозы разрушения, и напротив, встречается защита «психотического типа» (включая симптомы), маскирующая эдиповские истоки конфликта в сердцевине настоящей невротической структуры, или просто случай острой или преходящей «деструктурализации» (травматической или даже терапевтической) организации любого типа. В случае любой защиты предпочтительней говорить о «невротическом» или «психотическом» стиле, чтобы неловким и ложным образом не определить аутентичную структурную диагностику. То, что известно о типичных условиях некоторых защитных механизмов, или то обыденное значение, которое придается некоторому уровню регрессии Я и либидо, приводит нас к тому, что мы слишком поспешно говорим о «невротической» или «психотической структуре», как только встречаемся с эпизодом, в котором проявляются подобные механизмы или регрессии. Опасным образом мы перескакиваем к понятию структуры, уже квалифицируя в качестве «невротического» или «психотического» мимолетное состояние эволюции (или трансформации) личности, состояние пока еще непрочное и смутное, когда Я еще не полностью достигло своего созревания. Не упрочило своей полноты и границ, не осуществило окончательного выбора механизмов защиты, к которым оно будет прибегать, чтобы установить свое отношение с внутренним объектом.

Формирование структур:

Начиная с рождения (и раньше), в соответствии с определенными факторами, в особенности стилем отношений с родителями, в зависимости от случившихся фрустраций, травм и конфликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям ОНО и реальности, постепенно организуется индивидуальная психика,. Совершенно так же, как минеральный кристалл, со специфическими линиями расщепления, которые не могут в дальнейшем изменяться. Таким образом, мы достигаем подлинной устойчивой структуры, две специфические модели которой представлены невротической и психотической структурами. Устойчивость подлинных структур тем самым включает в себя присущую ей невозможность перехода невротической структуры в психотическую (и наоборот) начиная с момента, когда Я специфицируется и организуется в том или ином направлении. Наиболее «невротические» из психозов, и самые «психотические» из неврозов никогда не сходятся на общей линии организации. В невротической структуре незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности и Эдипова комплекса; конфликт располагается между Я и влечениями, вытеснение репрезентаций влечений доминирует над другими защитными процессами; объектное либидо остается действующим, и вторичные процессы сохраняют эффективность, признавая понятие реальности. В психотической структуре, напротив, отказ (а не вытеснение) касается целой части реальности, доминирует нарциссическое либидо, берут вверх первичные процессы, имеющие принудительный, непосредственный и автоматизированный характер; объект в значительной степени разгружен и существует в зависимости от клинических форм в веере архаических и доргостоящих для Я защит.

Промежуточная позиция. Здесь речь идет об обширной категории пограничных состояний с их депрессивными или фобическими аспектами, а также производным адаптирующим развитием, в виде перверсий и патологии характера. Промежуточное семейство. Представляется организацией более хрупкой, чем две другие структуры, и неаутентичной, фиксированной и необратимой «структурой». Если клинический опыт подверждает, что ни психотическая, ни невротическая структура не может переходить в другие структурные семейства, то тот же клинический опыт показывает что промежуточное семейство – организация, реально не структурированная в строгом смысле этого термина – может, напротив, в любой момент окончательно кристаллизоваться в одной из соседних и более прочных рамок, образуемых невротическим или психотическим семейством.

Вопрос 22. Особенности применения метода интерпретации для различных уровней функционирования личности.

Терапия с пограничниками:

Чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более «неприкрытое» лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую терапию. Пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между симбиотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью. (Оба состояния угнетают: одно вызывает ощущение, что тебя поглощают, другое –чувство покинутости). Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии – терапевтических рамок. Это включает не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходиться принимать в работе с другим клиентами. Обычно возникают проблемы такого рода: «Можно мне позвонить вам домой?», «Как долго я смогу пропускать сеансы, не платя за это?» У пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, соответственно, этой функцией следует наделить интерпретацию. С пограничными пациентами вы скорее будете эмпатически, если скажете: «Теперь я вижу, как много для вас значит Мэри. Однако возможно, что существует такая часть вас самих, безусловно не определяющая ваши поступки, которая хотела бы от нее избавиться, поскольку она а некотором роде с вами конкурирует?» Или: «Вы, безусловно, установили, что обладаете очень сильной независимостью и и самодостаточностью. Интересно, что с ними уживаются некоторые противоположные тенденции, например, чувствительность к моему мнению о вас». Подобные интерпретации не столь сильны и красивы с точки зрения экономии слов, зато ввиду наличия у пограничных людей специфических психологических проблем, они скорее будут восприняты должным образом. С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать того, что психоаналитики называют генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа: «Возможно. Вы так злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как вашу мать.» Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между терапевтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии может варьировать от «Ну и что?» («Вы весьма похожи на мою мать, так почему бы мне так не реагировать?»), до «И как это мне может помочь?» («Вы все улавливаете. Когда вы наконец начнете помогать?)» и до «Правильно!» («Наконец-то вы поняли. Проблема в моей матери, и я хочу. Чтобы вы ее решили!»). С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Например, злость. Им подойдет следующая интерпретация. «Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пытаетесь справиться с своей злостью, утверждая, что плохой я и что именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не стоит это так раздувать?» Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств. Пограничному пациенту можно сказать: «Я подумала. То, о чем вы сейчас говорите, -о вашей тенденции испытывать убийственную злость и нападать на людей в этом состоянии –напоминает ваши яростные нападки на меня на прошлой неделе. Тогда у меня возникло чувство, что вы должны были разрушить все, что бы я вам не предложила». В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент захочет (и даже с облегчением) услышать, что терапевт упомянул подобную динамику и попытался ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства- как будто они достойны призрения.

Невротики:

Невротик стремиться в терапии сохранить свою отдельную идентичность. Комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже тем лучше). Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато. Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств. Например, женщина невротического уровня так рассказывает о своей подруге, с которой находится в своего рода состязательной ситуации, что кажется, будто она не стакивается ни с какими отрицательными чувствами. Терапевт может заметить: «Но вы все-таки с удовольствием бы ее убили». Или, например, мужчина продолжает ассоциировать на тему о том, как он независим и раскован. Терапевт может сказать: «И все же, вас постоянно беспокоит, что я о вас думаю». В таких случаях соответствующие невротические пациенты будут знать, что терапевт вскрыл часть их субъективного опыта, которую они сами утаивали. Поскольку эти люди способны оценить ненавязчивое поведение терапевта, а также тот факт, что он не настаивает на истинности их бессознательного отношения и иллюзорности предыдущих сознательных объяснений, то благодаря интерпретации они чувствуют что их восприятие расширилось. Пациенты чувствуют себя понятыми, хотя и слегка задетыми. Интерпретация защит: Работая на невротическом уровне можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа: «Возможно, вы так злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как вашу мать». Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между терапевтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. При проецировании невротик имеет наблюдающее Эго, способное заметить, что он проецирует. Давно известно что, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализированием, и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной.

Психотики:

Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Пациенты склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Если ваш пациент – человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле. Это может включать простые коммуникации. Важно дать психотическому пациенту прямые обоснования своего метода работы, обоснования, которые будут ему эмоционально понятны. С людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, терапевт позволяет напуганным пациентом почувствовать себя более защищенными. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Психотикам часто требуется четко объяснять: - что чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии; насколько универсальным является то обстоятельство, что по мнению психотически организованного человека, составляет его непереносимую и запутанную драму. Заманчиво, невзирая на атаку чувства страха и ненависти психотического уровня, попытаться интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента свое видение реальности. Но просто сидеть и смотреть на беспорядочный психотический выплеск тоже вряд ли терапевтично. Что же делать? Лучше дождаться момента, когда пациент сделает паузу чтобы передохнуть. Во- вторых, можно произнести фразу, например: «Сегодня вы, кажется более подавлены, чем обычно», никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является сошествием. Наконец нужно постараться помочь клиенту установить, что же вызвало такую бурю чувств. Часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний, рассказом о некоторых жизненных обстоятельствах, включающих разлуку (ребенок пациента идет в детский сад, брат объявил о помолвке, терапевт упомянул о своих планах на отпуск). Тогда необходимо согласиться с тем, что расставания очень неприятны. При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления пациента, а порою надо даже активно принимать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию. Очень может быть полезно присоединение. Особенно при проверке ложных построений, например: пациентка врывается в кабинет терапевта, обвиняя его в причастности к заговору с целью ее убить. Вместо того, чтобы спрашивать о существовании заговора или предполагать вслух, что она проецирует свои собственные желания, терапевт говорит: «Простите! Если бы я и был причастен к такому заговору, то ничего об этом не знал. Что происходит?» Другой пациент может впасть в угрюмое молчание, а когда ему помогают разговориться, признается, что он ответственен за бойню на Ближнем Востоке. Терапевт отвечает: «Наверное, это ужасно нести такое бремя вины. Каким образом вы к этому причастны?» Заметим, что во всех случаях терапевт не выражает согласия с интерпретацией событий пациентом, но и не наносит удара по самолюбию пациентов, отвергая их. И что самое важное, терапевт провоцирует дальнейшее обсуждение. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и критерии по сравнению с терапией более здоровых людей. Многим людям, обладающим психотически-симбиотической структурой личности, с детства навязывали жесткую роль – сначала в семье, а потом в других социальных системах, определяющих их как чокнутых. Соответственно, эти люди отправляются на лечение, ожидая что терапевт будет так же поражен отсутствием у них здравомыслия. Доброжелательное участие само по себе оказывает на пациента живительное корректирующее действие. В просветительной беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку вы никогда ничего не можете знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения «наилучшими догадками» или «предварительным пониманием». Такой стиль взаимодействия был впервые разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сосуществовали с страхами регрессии. По-другому он называется «восходящей реконструкцией», «восходящей интерпретацией» и просто «интерпретацией вверх». Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, полезных для пациентов невротического уровня, когда работа идет с «с поверхности вглубь» и направлена на ближайшую к осознанию защиту. При «интерпретации вверх» терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента.