Острый диффузный гломерулонефрит

Контрольные вопросы:

1. Определение острого диффузного гломерулонефрита.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных.

4. Профилактика острого диффузного гломерулонефрита.

Определение. Острый диффузный гломерулонефрит — двустороннее воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочков, вовлечением канальцев и межуточной ткани. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Важное значение имеет предшествующее переохлаждение организма, вирусная инфекция, ангина. При наличии хронической стрептококковой инфекции (кариозные зубы, тонзиллит и др.), токсины стрептококка, повреждая структуру базальной мембраны капилляров клубочков, вызывают выработку аутоантител иммуноглобулинов классов M и G (противопочечные антитела). Под влиянием разрешающего фактора (переохлаждение, ангина, ОРЗ) происходит бурная аллергическая реакция с образованием иммунных комплексов, которые, осаждаясь на базальной мембране клубочков, вызывают ее повреждение.

Клиника. Зависит от формы болезни (классическая — мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертония; бисиндромная — мочевой синдром в сочетании или с нефротическим синдромом или с артериальной гипертонией; моносиндромная — изолированный мочевой или нефротический синдром), осложнений (острая почечная недостаточность, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность). Отмечается также форма быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Симптомы болезни появляются обычно через 1-2 недели (до месяца) после перенесенного простудного заболевания (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРЗ, пневмония, корь, ветреная оспа) или переохлаждения. В начале острого циклического течения болезни появляются головная боль, нарастающие боли в пояснице, отеки лица, век по утрам, повышение температуры тела, тошнота, рвота, олигурия, моча цвета «мясных помоев», одышка, сердцебиение, туман «пелена» перед глазами, кровохарканье, брадикардия, артериальная гипертония, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессонница. Лицо у больных отечное, одутловатое, особенно большие отеки в области глаз. Тоны сердца приглушены или глухие, АД в пределах 140-160/90-110 мм рт. ст. или выше. Снижается АГ сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ свидетельствует переходе в хроническое течение болезни. В общем анализе крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови: СРБ ++ или +++, Увеличение фибриногена, титра АСЛ-О, калия, креатинина, остаточного азота, мочевины. Общий анализ мочи: протеинурия, макро- или микрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые).

Имеются формы острого диффузного гломерулонефрита со стертыми клиническими признаками. Жалобы незначительные, отмечается небольшая пастозность лица, припухлость под глазами. Артериальное давление в пределах верхней границы нормы, может быть короткое незначительное его повышение. Мочевой синдром мало информативен. Однако больные при подтверждении диагноза должны пройти полный курс стационарного лечения и соблюдать строгий режим и диету.

Прогноз чаще всего благоприятный. У 70% больных наступает выздоровление в период до 1 года. При нарушении двигательного режима, диеты и раннего прекращения медикаментозного лечения острый диффузный голомерулонефрит переходит в хронический. Признаки перехода в хроническую форму болезни диагностируют нередко случайно, они варьируют от обнаружившихся изменений при анализе мочи до наличия нефротического синдрома и ХПН. При воздействии неблагоприятных факторов (переохлаждение, физические перенапряжения, острая инфекция) острое циклическое течение болезни может приобрести злокачественное течение с быстрым развитием почечной недостаточности.

Проблемы: отеки на лице; боль в пояснице; гипертермия; головокружение; головная боль; сердцебиение; одышка; слабость; плохой аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (обычно строгий постельный) и режима питания (низкобелковая диета); мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях) четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и функциональным методам исследования функции почек. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты для эффективного лечения заболевания, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому.

Режим назначается строгий постельный в среднем на 3-4 недели, до полного или почти полного исчезновения отеков, артериальной гипертонии, альбуминурии, гематурии. Постельный режим способствует благоприятному течению болезни. В течение первых одного — двух дней болезни назначается полный голод. Это ведет к быстрому снижению АГ, обильному диурезу, что предупреждает развитие отека мозга. На второй — третий день назначается разгрузочная диета (яблочная, сахарная, рисовая) с уменьшением приема животного белка до 40-50 г/сутки с ограничением соли до 2 г/сут., которая выдается больному на руки. Прием жидкости не должен превышать ее выведение. Исключаются продукты, содержащие в большом количестве калий (фруктовые и овощные соки, курага, изюм, чернослив, печеный картофель и др.). Через 2-3 дня больной переводится на диету № 7б-7. Пища приготавливается без соли, а соль (3-5 г/сут) выдается на руки. Уделяется внимание состоянию кожи, так как отеки способствуют быстрому появлению пролежней. Тщательно контролируются двигательный режим, суточный диурез, цвет мочи (особенно при применении гепарина), температура окружающего воздуха; обеспечивается тепло на область поясницы (грелки, пуховые платки, шарфы).

Учитывая стрептококковую этиологию острого диффузного гломерулонефрита всем пациентам по назначению врача проводится антибактериальная терапия с первых дней лечения. В первые 10 дней вводится пенициллин (ампициллин) в адекватных дозах. При непереносимости пенициллина назначаются цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины с проведением пробы на переносимость. Исключаются нефротоксичные антибиотики (стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин), сульфаниламиды, уросептики (нитрофураны, неграм).

Одновременно назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, и др.) курсами по 10 дней, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил); антикоагулянты (гепарин, пелентан), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и др.). При отеках пациенты принимают салуретики (гипотиазид), утром, натощак. При гипертонической форме назначаются антигипертензивные препараты, предпочтительно короткого, быстрого действия (клофелин). При отеках и затянувшемся течении болезни назначаются кортикостероиды (преднизолон 60-100 мг/сут); препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквинил, резохин), которые принимаются в течение 6 месяцев и более. В некоторых случаях при стойком нефротическом синдроме в лечение включаются цитостатики (азатиаприн, имуран, 6-меркаптопурин, их комбинации или в сочетании с гормонами). Длительность терапии цитостатиками составляет 3-6 и более месяцев. При нефротическом синдроме и тяжелом течении проводится 4-х компонентная терапия в сочетании цитостатика, преднизолона, антикоагулянта, антиагреганта. Терапия глюкокортикоидами и/или цитостатиками при быстропрогрессирующем гломерулонефрите замедляет прогрессирование заболевания. Одновременно пациенты получают витамины А, группы В, Е. Витамин С принимается до 1 г/сут. Также проводится физиотерапия (диатермия, сухое тепло на область почек)

По показаниям может быть проведен гемодиализ и трансплантация почек.

После выписки пациенты находятся на амбулаторном долечивании в течение до 4 месяцев (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении болезни).

Исход: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит или быстропрогрессирующий гломерулонефрит с сомнительным исходом.

Обучение.

1. Пациент должен знать, что острый диффузный гломерулонефрит заболевание с неопределенным индивидуальным прогнозом. Наряду со случаями полного излечения довольно часто наблюдаются случаи перехода в хроническую форму с развитием уремии.

2. Постельный режим должен соблюдаться до полной ликвидации всех экстраренальных симптомов, при изолированном мочевом синдроме он составляет не менее 2 недель. После выписки необходим дневной отдых с пребыванием в постели не менее 1,5-2 часов.

3. При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение пищевой соли до 2-3 г/сут, которая выдается на руки.

4. Диета рисовая, рисово-картофельная, картофельно-яблочно-тыквенная в течение 6-12 дней. Затем в течение 1-2 мес — стандартная диета.

5. Ограничение физической активности сохраняется до 1 года после выписки.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент Ф., 25 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: Острый диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам, плохой сон.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое. ЧДД 20 в минуту. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией

Эталон ответов:

1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать Проблемы настоящие: слабость, одышка, головная боль, тошнота, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам, плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития острой почечной недостаточности. Приоритетная проблема: отеки на лице по утрам.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить строгий постельный режим	Для эффективного лечения, для улучшения почечного кровотока
2. Обеспечить соблюдение щадящей диеты (ограничение соли до 1,5-2,5 г в сутки и жидкости (количество суточной мочи + 400 мл) Диета, обогащенная витаминами. Один разгрузочный день в неделю	Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма
3. Обеспечить определение водного баланса пациента	С целью контроля водного баланса
4. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня	Для выявления скрытых отеков
5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья)	Профилактика пролежней, вторичной инфекции
6. Обеспечить контроль физиологических отправлений	Контроль состояния
7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (пульс, ЧДД, АД)	Для динамического наблюдения и проведения терапии в случае возникновения осложнений
8. Обучить распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи, увеличение массы тела, затруднение дыхания	Для своевременного оказания необходимой медицинской помощи
9. Обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача	Для эффективного лечения
10. Провести беседы: о необходимости соблюдения щадящей диеты, двигательного режима	Для психологической поддержки

Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил отсутствие отеков, улучшение самочувствия, демонстрирует знания о необходимости соблюдения режима, диеты. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение, ограничение тяжелого физического труда в течение года, физикальное, лабораторное обследование 1-4 раза в год, санация хронических очагов инфекции, профилактическое общеукрепляющее лечение два раза в год.