Доврачебная помощь при приступе желчной колики

Информация:

У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту, слабость.

Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для диагностики и оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку	Психоэмоциональная разгрузка, для комфортного состояния, профилактики аспирации рвотных масс
Обеспечить полный голод, физический и психический покой	Для эффективного лечения
Положить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык	С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, жгут;

— анальгин 50% - 2 мл, атропин 0,1% - 1 мл, баралгин 2% - 2 мл, димедрол 1% - 1 мл, дицител – 50 мг (таб.), дюспаталина ретард – 200 мг (капс.), но-шпа 2% - 2 мл, омнопон 1% - 1 мл, промедол 2% - 1 мл, папаверин 2% - 2 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% - 1 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл (амп.); нитроглицерин - 0,5 мг (таб.); гемодез - 250 мл (фл.), глюкоза 5% раствор, полиглюкин, реополиглюкин, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств.

Хронический гепатит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического гепатита.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим гепатитом.

4. Обучение больных хроническим гепатитом.

5. Профилактика хронического гепатита.

Определение. Хронический гепатит — полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев, проявляющееся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени. Главный этиологический фактор — острый вирусный гепатит В, С, Д, E, G. Менее значимыми факторами, являются алкоголь, длительный прием гепатотоксичных лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, левомицетин, парацетамол, цитостатики, анаболические стероиды, аминазин), дефицит альфа-1-антитрипсина, дискинезии желчевыводящих путей, аутоиммунные реакции, генетически обусловленные формы при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова. У каждого четвертого больного природу болезни выяснить не удается.

Клиника. Зависит от: формы хронического гепатита (хронический вирусный гепатит В, С, Д, Е, G; хронические лекарственные гепатиты; аутоиммунный гепатит; хронический алкогольный гепатит), фазы заболевания (обострение, ремиссия); степени активности (минимальная £ 3 норм АсАТ и АлАТ, умеренная 3-10 норм. высокая > 10 норм). При хроническом вирусном гепатите фаза репликации говорит об активном течении болезни.

Многообразие клинических признаков хронического гепатита, в том числе вирусного, лекарственного, объединяются в синдромы: астеновегетативный — сонливость, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, плохой сон, похудание; диспептический — горечь во рту, тошнота, отрыжка, снижение или отсутствие аппетита, чувство полноты и давления в животе после еды, вздутие живота, плохая переносимость жиров, похудание; печеночных признаков — носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, желтуха, темная моча, ахоличный стул, кожный зуд, сосудистые звездочки на теле, «печеночные ладони», повышение в крови уровня сиаловых кислот, билирубина, ферментов АлАТ и АсАТ.

При хроническом вирусном гепатите обязательно присутствие сывороточных маркеров репликации вирусов хронического гепатита В, С, Д, E или G.

Хронические лекарственные гепатиты протекают с астеническим, диспептическим синдромами, умеренно выраженными печеночными признаками. Характерен «лекарственный анамнез».

Аутоиммунный гепатит проявляется как системное заболевание. Болеют женщины детородного возраста. Отмечаются ярко выраженные печеночные признаки. Характерны лихорадка, артриты, кардиты, диффузный гломерулонефрит, дерматит, лимфаденопатия, аменорея. В анализе крови всегда отмечается высокая СОЭ.

Хронический алкогольный гепатит протекает с астеническим, астеновегетативным, диспептическим синдромами, гепатомегалией.

Проблемы: боль в правом подреберье; метеоризм; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; анорексия; слабость; похудание, кожный зуд, желтушность кожных покровов.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный и своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль за передачами больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; выполнение программы ЛФК; подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема фармакологических средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов, технике проведения тюбажа.

Рекомендуется спокойная обстановка, щадящая диета с суточным количеством: белка 100-120 г, жиров — 80 г, углеводов — 450-500 г (3000-3500 ккал), пища подается в измельченном виде, дробно (5-6 раз в сутки). Нельзя употреблять жирное, жареное, соленое, копченое, острое, алкоголь, шоколад, кофе.

Основные принципы лечения хронического гепатита В заключаются в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавлении вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса. С этой целью назначаются интерфероны: реаферон (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 мес. и более), инферон В (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю), а также альфаферон, вальферон, виферон. Базовая схема: назначение a-интерферона по 5-6 ME 3 раза в неделю, или по 10 ME 3 раза в неделю.

Лечение хронического гепатита С включает базовые схемы: a-интерферон по 3 ME внутримышечно 3 раза в неделю; a-интерферон по 5 ME внутримышечно 3 раза в неделю, затем по 3 ME 3 раза в неделю. Дополнительно назначается рибавирин в дозе 1000 мг/сут. В течение всего периода лечения a-интерфероном и рибавирином назначается эссенциале форте в суточной дозе 1,8 г/сут(по 2 капе. 3 раза в день).

Для улучшения обменных процессоа назначаются кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид; глютаминовая кислота; гидролизин (Л-103), гидрализат казеина, аминокровин внутривенно, капельно.

При обострении аутоиммунного гепатита назначаются преднизолон, делагил (по 0,25-0,5 г в сутки) в сочетании с преднизолоном, а также цитостатик азатиаприн. По показаниям назначается ЛИВ-52 или эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в день).

При наличии сопутствующего воспаления в желчных путях (холангит, ангиохолит) назначаются антибиотики широкого спектра действия: макролиды (азитромицин), амоксиллин (0,75 г 3 раза в день), аугментин (0,75 г 3 раза), цефокситин, клафоран, бенцефин, мекоксил, проведятся тюбажи.

Желчегонные препараты и ферменты, содержащие желчь, противопоказаны.

Обучение.

1. Правильный образ жизни — основа лечения хронического гепатита.

2. Во время обострения — постельный режим. После выписки из стационара рекомендуется ежедневно кратковременный отдых в положении лежа, исключение тяжелой физической работы.

3. Исключаются физиопроцедуры на область печени, переохлаждение, перегревание, употребление алкоголя, все виды вакцинаций, кроме необходимых по жизненным показаниям (антирабические, противостолбнячные прививки), производственные и бытовые контакты с гепатотоксическими веществами; применяются меры профилактики против интеркуррентных инфекций.

4. Резко ограничивается или исключается курение.

5. Лекарственные препараты — только по назначению лечащего врача. Самостоятельность их применения противопоказана.

6. Диета с исключением жареных, копченых, маринованных блюд. Достаточное количество легкоусвояемых углеводов (300-500 г), эмульгированных жиров (20-40 г сливочного масла), белков (100-120 г). Полный набор натуральных витаминов.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка Ж., 25 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического активного гепатита. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см., вес 65 кг., температура тела 36,7^О С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки», следы расчесов. Пульс 80 в мин. Удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., болезненна при пальпации.

Задания

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, определить проблемы пациентки.

2. Поставить цель и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: слабость, желтуха, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, кожный зуд, похудание, выделение темной мочи и светлого кала, плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития цирроза печени. Приоритетная проблема: кожный зуд.

2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда чрез 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету	Для улучшения функции печени
3. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ, использование антисептиков)	Профилактика инфицирования и уменьшение кожного зуда
4. Следить за кратностью стула	Не допустить задержки стула
5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД)	Для динамического наблюдения и предупреждения осложнений

Оценка: пациентка отметила отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: предупреждение вирусной инфекции путем вакцинации. Против гепатита В проводится три прививки по схеме — спустя 0, 1 и 6 месяцев после первой вакцинации, которая позволяет защитить человека от инфицирования гепатитом В на протяжении 7-10 лет. Ускоренная вакцинация предусматривает три иньекции с месячным интервалом. в течение 0, 1. и 2 месяца. Иммунная защита при этом формируется быстрее, но менее стойкая из-за низкого титра антител, в связи с чем необходима ревакцинация через 12 месяцев. Следующая ревакцинация проводится через 5 лет. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настоящего времени не разработаны. Вторичная: диспансерное наблюдение, тщательный контроль приема желчесодержащих и гепатотоксичных препаратов (фестал, противотуберкулезные средства).

Цирроз печени

Контрольные вопросы:

1. Определение цирроза печени.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных циррозом печени.

4. Обучение больных циррозом печени.

5. Профилактика цирроза печени.

Определение. Цирроз печени — конечная стадия хронических болезней печени, характеризующаяся нарушением долькового строения органа, заменой печеночных клеток соединительной тканью, фиброзом, синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Заболевание полиэтиологическое: токсические воздействия (4-х хлористый углерод), токсико-алиментарные влияния, острый вирусный и хронический гепатит, туберкулез, прием гепатотоксичных лекарственных средств (левомицетин, противотуберкулезные препараты), несбалансированное питание, алкоголизм, белково-витаминная недостаточность. У каждого четвертого этиологию выяснить не удается — это «криптогенный» цирроз. Активный цирроз характеризуется наличием некротизированных гепатоцитов, воспалительных инфильтратов, неактивный — их отсутствием.

Клиника. Зависит от: формы цирроза (вирусный, портальный, токсический, алкогольный, цирроз как финале аутоиммунного гепатита; первичный билиарный, криптогенный); течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), периода заболевания (начальный — компенсация, билирубин менее 20 мкмоль/л; развернутый — субкомпенсация, асцит умеренно выраженный, поддается консервативному лечению, билирубин 30-40 мкмоль/л; терминальный с выраженной паренхиматозной и портальной недостаточностью — декомпенсация, асцит, печеночная энцефалопатия с прекомой и комой, билирубин более 40 мкмоль/л), активности процесса (активный, неактивный); осложнений (портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени).

Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Цирроз обычно обнаруживается случайно при профосмотре. При развитии его появляются упорные тяжесть и тупая боль в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна при пальпации. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.

Развернутый период. Отмечаются выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. При осмотре: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. Отеки. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы (сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза, АсАТ и АлАТ — в 5 раз). В моче: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, никтурия.

Период выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности, терминальный. Выраженная желтуха, портальная гипертензия, гиперспленизм, признаки. энцефалопатии (ступор, сопор, печеночная кома), нарастающая хроническая почечная недостаточност. Отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, сосудистые «звездочки«, пальцы в виде барабанных палочек, «печеночные ладони», правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени. Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови: положительные печеночные тесты (содержание прямого непрямого билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловая и формоловая пробы, Вельтмана). Показатели неблагоприятного прогноза: — билирубин выше 300 мкмоль/л, альбумин ниже 20 г/л,протромбиновый индекс менее 60%.

Проблемы: боль в правом подреберьи; метеоризм; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства); контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула, профилактику пролежней. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса.

Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. Лечебное питание проводится согласно стандартной диеты. При компенсированном циррозе в рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается (низкобелковая диета); при асците назначается бессолевая диета. Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное 5-6 раз/cут. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе.

При компенсированном циррозе 2-3 раза в год проводится терапия амбулаторно (лучше в дневном стационаре): 5-6 в/в переливаний гемодеза по 200 мл или 5% раствора глюкозы по 250-400 мл в сочетании с приемом карсила или легалона по 2 табл. 3 раза в день. Проводится переливание нативной плазмы или альбумина по 100-150 мл через день, 4-5 раз. Назначается ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3-4 инъекции. При гипохромной анемии принимается ферроплекс, тардиферон, ферроградумет. Каждый квартал в течение 3 недель принимаются ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (панцитрат, мезим форте, креон) по 1 драже 3-4 раза в день, до еды с последующим снижением дозы до 1 драже 2 раза в день в течение 5 дней, затем по 1 драже до обеда в течение 5 дней.

Прием желчегонных препаратов и ферментов, содержащие желчь, противопоказан.

При субкомпенсированном циррозе лечение проводится в условиях стационара. Предусматривается прием диуретиков: верошпирона, фуросемида, при необходимости в сочетании с триампуром. Гепатопротекторы карсил, легалон назначаются при отсутствии холестаза (желтухи). При синдроме холестаза назначается гептрал по 1 табл. 3 раза в день. Применяются гормоны, витамины, глюкоза.

При декомпенсированном циррозе проводится парацентез (пункция брюшной полости) с эвакуацией 4-6 л жидкости с одновременным в/в введением 200-400 мл 10-20% раствора альбумина, 400 мл полиглюкина. Назначаются клизмы с ацетатом натрия или сульфатом магния (при запорах или предшествующих кровотечениях из вен пищевода), гепастерил А в вену капельно; гепамерц внутрь по 6 г 3 раза в день; неомицин или ампициллин по 1 г 4 раза в день; лактулоза по 30 мл внутрь 2 раза вдень. Всем больным назначаются диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность) о чем следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной комы.

Важное место в лечении цирроза занимают гепатопротекторы — витамины группы В, С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил. При зуде дается холестерамин (12 г/cутки), активированный уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 ст. л. 3 раза в день), проводится плазмаферез. При наличии выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначаются системные кортикостероиды — преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон.

При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в воротной вене назначаются в-адреноблокаторы (пропранолол, надолол).

Дезинтоксикационная терапия включает: в/в введениея гемодеза, реополиглюкина, 5% раствор глюкозы, применяется кокарбоксилаза (100 мг), вит. С (5% — 5 мл), вит. В6 (5% — 1 мл), глюконат кальция, викасол; проводится гемосорбция. Назначаются ферментные препараты не содержащие желчь (абомин, креон, мезим-форте).

Обучение.

1. Режим щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные нагрузки.

2. Следует избегать переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции.

3. Обязателен отказ от алкоголя, курения.

4. Исключается прием каких-либо медикаментов по инициативе пациента и его семьи.

5. Стандартная диета не должна быть перегружена белком. При ухудшении состояния животные белки исключаются полностью. Избегать приема грубой пищи, семечек, орехов и др. для профилактики кровотечений из вен пищевода. Надо принимать в пищу продукты с послабляющим действием — сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Добиваться ежедневного мягкого стула.

6. При асците количество жидкости не ограничивается, но ограничивается потребление соли до 1-3 г/сутки.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка Щ., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Цирроз печени, медленно прогрессирующее течение, обострение,, стадия выраженной декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную слабость, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, тошноту, сильный кожный зуд по ночам, сонливость днем, выделение темной мочи и светлого кала.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7^О С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин. Живот мягкий, определяется свободная жидкость. Печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 15 см.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: слабость, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, тошнота, кожный зуд, сонливость днем, выделение темной мочи и светлых каловых масс, плохой сон. Потенциальная проблема: риск развития печеночной комы. Приоритетная проблема: кожный зуд.

2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

	План	Мотивация
	1. Четко и своевременно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
	2. Обеспечить питанием в соответствие с диетой № 5	Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути
	3. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ), протирать кожу раствором антисептиков	Профилактика инфицирования и уменьшение зуда
	4. Следить за кратностью стула	Не допустить задержки стула
	5. Наблюдать за внешним видом и общим состоянием (пульс, АД, ЧДД)	Для динамического наблюдения и профилактики осложнений
6. Объяснить сущность заболевания, современные методы диагностики, лечения, профилактики	Для психологической поддержки и эффективного лечения
7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований
8. Провести беседы: об обеспечении дополнительного питания с ограничением жирных, соленых, жаренных, копченых блюд; о необходимости правильного приема назначенных лекарственных препаратов, о вреде самостоятельного лечения	Для активного участия больной в лечении и предупреждения осложнений

Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение больных проводится 2 раза в год. Сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты № 5. Назначаются поливитамины, гепатопротекторы — эссенциале, рибоксин, корсил.

Острый панкреатит

Контрольные вопросы:

1. Определение острого панкреатита.

2. Основные клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных острым панкреатитом.

4. Профилактика острого панкреатита.

Определение. Острый панкреатит — острое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы, утратой внутри — и внешнесекреторной функции органа. Предшествуют острому панкреатиту различные заболевания печени и желчных путей, воспалительные процессы в других органах брюшной полости, а также алиментарные погрешности, частое употребление алкоголя, аллергические состояния, осложнения стероидной терапии. Основной механизм развития острого панкреатита — самоактивация ферментов поджелудочной железы, которые до этого находились в форме проферментов с последующим аутолизом (самоперевариванием) как самой ткани железы, так и жировой ткани, входящей в состав стромы и прилегающей к железе. Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некроз) происходит выброс в кровь и лимфу активных ферментов с последующим их повреждающим действием других органов и тканей.

Клиника. Начинается внезапно, реже с предвестников неопределенного характера. Необходимо выявить панкреатит на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, появление амилазы в моче). Наиболее частым симптомом является боль, которая возникает из-за алиментарных погрешностей после относительно продолжительного голодания. Боль сверлящая, ноющая, давящая различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая. Характерна иррадиация болей: в левую лопатку, область сердца, левую половину поясницы. Вместе с болью или в первые часы возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Иногда рвота может быть кровавой. Развивается эксикоз (обезвоживание + токсикоз), парез кишечника, метеоризм, запоры, поносы, желудочно-кишечные кровотечения. Повышается температура тела до фебрильной. Отмечаются бледность и сухость кожи, желтушность, цианоз лица, кожи живота и области пупка. При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии слева от пупка или во всей верхней половине живота. Печень чаще увеличена, болезненна. В крови нарушение свертывающей и фибринолитической систем крови, повышение протромбинового индекса, ускорение СОЭ, лейкоцитоз; повышение концентрации С-реактивного белка, амилазы. Важно правильно оценить общее состояние больного. При ухудшении состояния возможно развитие шока, анурии, нарушения сознания.

Проблемы: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; метеоризм; запоры; желудочно-кишечные кровотечения; слабость.

Уход и лечение. В первые 2-3 дня назначается абсолютный голод (до полного прекращения болей). Пить можно только чистую, кипяченую воду в любом количестве. Затем назначается щадящая диета. Режим строгий постельный. Специальный уход при рвоте, обезвоживании, гипертермии, сердечной и сосудистой недостаточности. Консервативное лечение проводится после консультации хирурга. Лекарственная терапия включает антиферментные препараты: трасилол, цалол, гордокс, зимофрен, которые вводятся внутривенно, капельно (в пересчете на 100-300 тыс. ЕД контрикала) в течение 5-7 дней под контролем ЧДД, АД, пульса, содержания диастазы в крови и моче. Также проводится антикоагулянтная терапия, назначаются антибиотики, спазмолитики, витамины, преднизолон. Очень важна ранняя интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: в течение суток необходимо ввести до 5 литров жидкости даже при нетяжелом панкреатите (изотонический раствор хлорида натрия и 5% глюкоза). Необходимо адекватное обезболивание.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Своевременное лечение болезней желудка, желчевыводящей системы, кишечника.

Хронический панкреатит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического панкреатита.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим панкреатитом.

4. Обучение больных.

5. Профилактика хронического панкреатита.

Определение. Хронический панкреатит — хроническое воспалительно-дистрофи-ческое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри — и внешнесекреторной функции. Наиболее частой причиной хронического панкреатита являются болезни желчевыводящих путей, частое употребление алкоголя, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусная инфекция, травмы, последствия острого панкреатита, аутоиммунный панкреатит. Чередование обострений и ремиссии обусловлено самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Постепенно развивается фиброз поджелудочной железы с ее обызвествлением.

Клиника. Клинические проявления чрезвычайно разнообразны и зависят от: формы заболевания (рецидивирующая, болевая, латентная), фазы болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия).

Рецидивирующая форма. В фазе ремиссии беспокоят периодические боли в подложечной области и в верхней половине живота (при поражении головки — в эпигастрии справа, хвоста — в эпигастрии слева, или в левом подреберье, при тотальном поражении — боли опоясывающего характера). Причина болей — дискинезии протоков поджелудочной железы при погрешностях в диете, употреблении в пищу продуктов, стимулирующих секреторную функцию железы — алкоголь, жареные, острые, жирные блюда. Поэтому все средства, снижающие секрецию поджелудочной железы — голод, антиферментные препараты, антациды уменьшают боли. Боли длительные, умеренной интенсивности, давящего, жгучего, сверлящего характера, сопровождающиеся тошнотой. У большинства больных отмечается снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела, ознобы, похудание. Характерны диспептические нарушения — снижение аппетита, вздутие живота, чувство тяжести в подложечной области после еды, послабление стула. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляется болезненность в месте проекции поджелудочной железы. В фазе обострения боли становятся постоянными, порой нестерпимыми. Появляется многократная рвота, не облегчающая состояние, желтуха, частое расстройство стула (поносы). При лабораторном исследовании — лейкоцитоз, увеличение содержания амилазы, трипсина, липазы; в моче — увеличение содержания амилазы.

Болевая форма. Постоянные боли в левой половине живота с иррадиацией в левую половину поясницы, грудной клетки, область сердца. Отмечаются вздутие и тяжесть в животе, периодические поносы, значительная потеря веса.

Латентная форма. Длительно протекает без выраженного болевого синдрома с последующим нарушением секреции. Развивается бродильно-гнилостная диспепсия, метеоризм, поносы.

Проблемы: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит; метеоризм; похудание; слабость.

Уход и лечение. Деление панкреатита на острый и хронический условное, так как это фазы одного и того же процесса — дисфункции выводных протоков поджелудочной железы. Поэтому независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом панкреатите аналогичны сестринским мероприятиям при остром панкреатите и должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни, проводиться с учетом основных симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильное введение лекарственных препаратов; контроль диеты; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и стула; выполнение программы ЛФК; подготовку больных к исследованию поджелудочной железы (УЗИ, биохимическое исследование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств, о значении диеты и режима питания; обучение больных правилам диетотерапии, правильному приему лекарственных препаратов.

В фазе ремиссии пациенты нуждаются в диетическом питании. Исключаются острые, жирные, жареные блюда, пряности, копчености, солености, шоколад, кофе. Питание должно быть витаминизированным, полноценным, дробным, частым (4-5 раз в день небольшими порциями). Проводится заместительная ферментная терапия препаратами, не содержащими желчь (креон, панкурмен, абомин, мезим-форте, панкреатин), назначаются спазмолитики, обволакивающие, вяжущие средства, витамины группы В, С, седативные средства.

При обострении заболевания режим в первые дни — постельный. В первые два дня назначается голод с последующим переходом на щадящую диету. Пить разрешается кипяченую воду комнатной температуры в неограниченном количестве. По назначению врача вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами.

Назначается голод на 1-3 дня, проводится непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 часа.

Применяют антиферментные препараты: капельно в/в вену контрикал (до 40000 ЕД), трасилол, гордокс, эпсилонаминокапроновая кислота,пантрипин в 250-300 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в день в течение 5-10 дней. Назначаются спазмолитики (папаверин, но-шпа), ежедневно проводится массивная инфузионная терапия, симптоматическая и заместительная терапия (анаболические гормоны, липотропные средства).

Обучение.

1. Хронический панкреатит — заболевание, обусловленное злоупотреблением алкоголем, либо сочетающееся с патологией желчевыводящих путей и/или двенадцатиперстной кишки.

2. При тяжелом обострении (ночные боли, рвота) необходимо выдержать голодание до полного стихания болей (1-3 сут).

3. При умеренных болях и прекращении рвоты — диета щадящая. Питание дробное, 5-разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные тефтели. Отварное нежирное мясо на пару. Хлеб только белый подсушенный или сухари.

4. Основой профилактики обострений является здоровый образ жизни, соблюдение диеты, поддерживающая медикаментозная пожизненная терапия.

5. После купирования обострения — диета стандартная. Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, печеные пироги, шипучие холодные напитки, грибы, свежий хлеб, торты, шоколад. Ограничиваются творог, сыр. Питание дробное, небольшими порциями.

Противопоказан прием ацетилсалициловой кислоты и ее аналогов (патентованные средства «от головной боли»), фурагина, фурадонина, фуразолидона. Эти препараты стимулируют панкреатическую секрецию, вызывают боль.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка Д., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. При сестринском обследовании выявлены жалобы на: ноющие боли в животе, возникающие после приема любой пищи, нарушение стула (чередование запоров с поносами), плохой аппетит, похудание, слабость. Больной себя считает около 10 лет, дома иногда принимает фестал.