Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработаны три подхода.

1. Структурный подход. Осуществляется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации.

2. Технологический подход. Оценивается технология сестринской деятельности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике).

3. Результативный подход. Оценивается качество конечного результата по отношению к отдельному пациенту или всем больным, обслуженным медицинской сестрой за определенный промежуток времени.

Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:

1. Установление соответствия сестринской деятельности существующим стандартам, протоколам или принятым нормам организации и проведения мероприятий по профилактике заболеваний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.

2. Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельности планируемым.

3. Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.

Структура контроля качества сестринской деятельности включает участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль), средства контроля и механизмы контроля.

К участникам контроля относятся медицинские учреждения, лицензирующие органы, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фонды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по охране труда, исполнительные органы фонда социального страхования, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контроля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независимых от производителей и потребителей медицинских услуг.

Средствами контроля являются классификаторы медицинских услуг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинских услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, и способствуют правильности выбора медицинской тактики.

Механизм контроля состоит из вида, формы и технологии выполнения.

Виды контроля качества сестринской помощи включают: 1. Предварительный контроль, который осуществляется до начала оказаний услуг (анализ профессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль проводится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключительный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после оказания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый.

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы на договорной основе могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других организаций. Система ведомственного контроля предусматривает оценку состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; изучение удовлетворенности пациентов;расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; выявление и анализ причин, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества медицинской помощи; разработку рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе; выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих действий; контроль за исполнением решений.

Вневедомственный контроль включает: лицензионно-аккредитационные комиссии; страховые медицинские организации; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страхователей; исполнительные органы Фонда социального страхования; профессиональные медицинские организации; общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контроля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, повторного контроля.

В необходимых случаях проводится независимый контроль (аудитор, арбитраж с участием независимых экспертов и независимых экспертных служб).

К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятельности медицинской сестры, осуществляемой в сфере охраны здоровья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 4. Лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер.

Технология выполнения контроля качества: Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС N 363/77 от 24. 10. 1996 г. «О совершенствовании качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемом на территории субъектов Российской Федерации. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые методики проведения экспертизы.

Метод контроля качества может быть индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе контролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельности (табл. 1).

Подлежат оценке обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выполнения врачебных назначений, манипуляционная техника, а также сроки прохождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. Изучаются листы назначений., истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследования, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутрибольничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результаты собеседования и др.

Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской деятельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней:

Таблица 1: Оценка качества сестринских услуг

Мероприятия	Критерии
Обследование пациента	Полнота жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного обследования
Идентификация проблем: первичные, вторичные, промежуточные	Соответствие приоритетности обслуживания, полнота, обоснованность
Зависимые, взаимозависимые, независимые вмешательства	Адекватность ухода. Считается дефектом не только недостаточные, но и избыточные мероприятия по уходу
Оценка достижения целей деятельности	Выполнение стандартов сестринских вмешательств
Ведение документации	Наличие и своевременность записей

На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществляет сама медицинская сестра (схема).

Схема

Алгоритм обеспечения качества деятельности самой медицинской сестрой

Осознание проблемы (что-то происходит не так как надо)

 

Желание изменений

 

Формулирование стандарта

 

Изменение выполнения мероприятий. Уточнение стандарта

Выполнение мероприятий по стандарту

 

Сравнение с коллегами (как делают другие)

На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения поликлиники или стационара.

На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ или заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом.

На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг проводит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу.

Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельности на всех уровнях является выявление проблемных вопросов и их решение. Выводы экспертизы — комплексное заключение по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинно-следственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.

Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразделяется на зависимые и независимые (табл. 2).

Таблица 2: Причины дефектов качества сестринских услуг

Категории причин	Причины дефектов
Зависимые	Дефицит знаний и умений. Отклонение от принятых стандартов. Неполный сбор первичной информации. Дисциплинарные нарушения
Независимые	Дефицит ресурсов Дефицит информации Дефицит преемственности в работе. Противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций врача.

К зависимым причинам дефектов качества услуг медицинской сестры относятся: дефицит знаний и умений, отклонения от принятых стандартов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым причинам — дефицит ресурсов (медикаментов, аппаратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (неполно и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций врача.

К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:

– несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначений;

– нарушение технологий сестринских манипуляций;

– нарушение этико-деонтологических требований;

– нарушение правил асептики и антисептики;

– нарушение технологии забора биологического материала и подготовки пациентов к дополнительным исследованиям;

– небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации.

Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета результатов административных обходов.

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создана на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС.